王 波 顏昌義 賀 軍 梁越飛 楊 超

(廣東省東莞常安醫(yī)院，東莞市 523560)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在高齡患者中比較常見，全球每年可達近165萬例。近年各地醫(yī)院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者數(shù)量逐年增加。AO/OTA分型股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要分A1和A2型骨折，動力髖螺釘是臨床中應用最為廣泛的髓外固定方式，但是臨床的失敗率高達5%～30%[1～3]。因此，如何提高股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療效果和改進固定方式，成為近年來股骨轉(zhuǎn)子間骨折的研究重點。本研究對我院150例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分別采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)和動力髖螺釘治療，比較其療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2012年12月來本院治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者150例，其中男76例，女74例，年齡25～85歲，平均年齡(48.26±9.23)歲。體重45～78 kg，平均體重(60.21±5.84)kg?；颊呤軅嘟邮苁中g(shù)時間為3～14 d，平均為(5.8±1.5)d。在患者知情同意基礎上，隨機分為微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板組80例和動力髖螺釘組70例。 所有患者入院后均進行常規(guī)X線或CT檢查，了解患者骨折情況，后進行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引、常規(guī)查體和各項生理指標檢查。

1.2 治療方法 微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者麻醉滿意后，仰臥于骨科牽引手術(shù)臺上，在C型臂透視下先行整復閉合，閉合復位滿意后在透視下精確定位切口的部位，取大轉(zhuǎn)子上2 cm至轉(zhuǎn)子下股骨近端10 cm切口處切開，長35 cm，并沿該切口處在股骨表面潛行推離隧道，并選擇長度合適的股骨近端解剖型鎖定鋼板插入合適位置。此時鎖定鋼板近端能覆蓋大轉(zhuǎn)子并起到扶持支撐的作用，皮外以合適長度鋼板為參照確定螺釘孔的位置，從而進行螺絲釘固定。在C型臂X線透視下，股骨頸3枚鎖定釘即可獲得對骨折近端確實、穩(wěn)定的固定。骨折遠端3螺釘即可有效固定。放置引流管，常規(guī)關(guān)閉切口。動力髖螺釘組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者麻醉滿意后，仰臥于骨科牽引手術(shù)臺上。從患者患肢大轉(zhuǎn)子外側(cè)切開，取外側(cè)切口，切口長約11～13 cm，自股骨大轉(zhuǎn)子的頂點向遠端延伸。逐層切開皮膚及皮下組織、闊筋膜、肌肉，在C型臂X線透視下，選擇合適的前傾角和頸干角將導針插入股骨頸內(nèi)，測量合適長度后置入加壓螺釘。置入側(cè)方鋼板，用皮質(zhì)的骨螺釘固定股骨干與鋼板。

1.3 術(shù)后處理及功能評價 術(shù)后傷肢一般無需外固定，手術(shù)后1～2 d即可活動關(guān)節(jié)。觀察并記錄兩組手術(shù)平均時間、手術(shù)X射線使用量、手術(shù)失血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后行走步態(tài)、體能、活動、肌肉力量狀態(tài)、日常生活及并發(fā)癥等情況。

1.4 療效評定標準 療效評定采用創(chuàng)傷髖評定Sander標準，按照術(shù)后臥床時間、行走步態(tài)、術(shù)后體能恢復、疼痛、日常生活評定及放射學、肌肉力量狀態(tài)的測定、患肢關(guān)節(jié)的活動評價等8個方面進行綜合評分，其中：優(yōu)秀：55～60分，良好：45～54分，較差：35～44分，失?。盒∮?5分。優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組相關(guān)臨床指標比較 兩組平均透視時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與動力髖螺釘組比較，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板組患者平均手術(shù)時間和術(shù)后住院時間更短，平均失血量更少，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者平均透視時間、平均手術(shù)時間、平均失血量及術(shù)后住院時間情況比較 (x±s)

2.2 術(shù)后優(yōu)良率比較 微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)組術(shù)后優(yōu)良率為88.75%，動力髖螺釘組術(shù)后優(yōu)良率為91.43%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后優(yōu)良率情況比較

2.3 術(shù)后隨訪 150例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者均獲得隨訪，隨訪時間為2～24個月，平均13個月。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染，無死亡病例。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)組發(fā)生骨折延遲愈合1例，螺釘松動1例。動力髖螺釘組發(fā)生骨折延遲愈合1例，深靜脈血栓1例，骨折不愈合1例，螺釘松動1例。兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常見的固定方式分為髓內(nèi)固定和髓外固定兩種方式，應用較多的是股骨近端髓內(nèi)針和動力髖螺釘固定應用[4～6]。動力髖螺釘是目前臨床廣泛使用的手術(shù)治療方式，該手術(shù)操作較為簡便，固定可靠，治療效果比較理想，特別適用于穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折患者。而采用動力髖螺釘治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折的患者需后內(nèi)側(cè)骨折塊準確復位，骨折固定復位要求較高，從而延長了手術(shù)時間，使術(shù)中出血增多、感染及骨折不愈合的風險大幅增加[7～9]。本研究中動力髖螺釘組手術(shù)出血量平均為(320±23)mL，高于微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)組的(120±19)mL(P<0.05)，使得患者術(shù)后恢復時間延長，增加患者身體康復負擔。

動力髖螺釘系統(tǒng)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定且存在一定的軸向，需要通過骨折塊近端向外下滑從而獲得穩(wěn)定。臨床中應用動力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者時，髖螺釘大多位于股骨頸中下方三分之一左右的位置，從而達到骨折部位內(nèi)外受力均衡。臨床中也經(jīng)常應用空心釘使旋轉(zhuǎn)系統(tǒng)穩(wěn)定。動力髖螺釘由于其偏心位固定，壓縮應力不能通過股骨距間傳遞，內(nèi)植物應力明顯增加，造成髖螺釘很容易從股骨頭處切割出去，鋼板斷裂造成骨折移位愈合畸形、骨折不愈合、骨折斷端松動等常見并發(fā)癥[10]。同時動力髖螺釘屬于單軸固定的系統(tǒng)，該系統(tǒng)抗旋轉(zhuǎn)作用的能力相對較弱，從而使作用于骨折端的折彎力比較大，從而容易產(chǎn)生髖螺釘彎曲及髖螺釘拉出的現(xiàn)象[11]。加之置入鋼板時需較高程度的暴露，創(chuàng)傷較大，本研究中動力髖螺釘組術(shù)后住院時間為(6.5±2.0)周，高于微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)組的(2.5±1.0)周(P<0.05)，術(shù)后患者住院恢復時間較長，使患者經(jīng)濟負擔增加。

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板使用股骨近端解剖型鎖定加壓鋼板固定方式，對于嚴重的骨質(zhì)疏松患者和股骨復雜多段粉碎性骨折患者，可明顯增加粉碎性骨折、疏松性骨質(zhì)塊固定的穩(wěn)定性，且對骨折塊復位的要求較低，固定更專業(yè)[12]。同時，股骨近端解剖型鎖定加壓鋼板的固定方式能更大程度地貼合股骨轉(zhuǎn)子部位。股骨近端三枚呈等邊三角形的螺釘，能有效固定股骨頭，充分保證手術(shù)順利進行。手術(shù)中，股骨頸下端螺釘需要最早固定于股骨頸中下方三分之一左右的位置，之后才能固定另外兩枚螺釘，采取這樣的固定方式更加穩(wěn)固和安全。研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板較動力髖螺釘軸向承重負荷顯著增高，同時無需暴露骨折端，對骨折端血運的保護較好，使得患者手術(shù)后很短時間即可進行適宜的康復鍛煉，有利于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者關(guān)節(jié)功能恢復[13]。本研究中微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)組手術(shù)時間及術(shù)后住院時間均較動力髖螺釘組短，有利于患者恢復。

總之，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板和動力髖螺釘在治療轉(zhuǎn)子間骨折時，只要保證鋼板螺釘位置合理，合理恰當?shù)匕才殴δ芸祻湾憻挼臅r間，效果均較好。但相對而言，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板技術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折操作簡單、安全性高、創(chuàng)傷小，且可明顯縮短手術(shù)時間，減少患者出血量，有效避免出血過多引發(fā)的一系列并發(fā)癥，且術(shù)后住院時間縮短，有利于患者早日康復，值得臨床推廣與使用。

[1] 唐軍偉.微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板與動力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].北京醫(yī)學,2013,35(11):958-959.

[2] 康文磊.經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板與動力髖螺釘治療股骨粗隆部骨折比較[J].當代醫(yī)學,2012,18(28):64-65.

[3] 何曉斌.微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板治療脛骨骨折34例療效分析[J].臨床急診雜志,2013,14(11):541-543.

[4] 董紅華.經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療肱骨干骨折的解剖學研究[J].臨床骨科雜志,2010,13(4):451-453.

[5] 劉 蘇,徐又佳,王創(chuàng)利,等.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定法結(jié)合鎖定加壓鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效[J].中國老年學雜志,2013,1(33):61-63.

[6] 陳文遠,張 壽,丁曉莉,等.?？诘貐^(qū)老年人骨質(zhì)疏松患病率及骨折發(fā)生率的調(diào)查[J].中國老年學雜志,2010,30(6):824-826.

[7] 胡 楊.高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的選擇[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2012,9(14):1744-1746.

[8] 聞志強,陳 靜.股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療進展[J].黑龍江醫(yī)學,2013,37(6):495-497.

[9] 王振業(yè),溫 琦.股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的進展[J].中國藥物與臨床,2012,12(3):356-357.

[10] 農(nóng)洪升.股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的研究進展[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生,2012,(z1):82-83.

[11] 顧本明,孫傳喜,李從從,等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的風險與防范[J].職業(yè)衛(wèi)生與病傷,2010,25(2):87-89.

[12] 李 健,張振山,趙洪普,等.股骨近端鎖定解剖鋼板與傳統(tǒng)動力髖螺釘置入內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較[J].中國組織工程研究與臨床康復,2010,14(35):6627-6631.

[13] 周 中,熊 進,江 寧,等.動力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折失敗原因分析[J].中國骨傷,2010,23(5):340-342.