王 波 顏昌義 賀 軍 梁越飛 楊 超

(廣東省東莞常安醫(yī)院，東莞市 523560)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在高齡患者中比較常見，全球每年可達(dá)近165萬例。近年各地醫(yī)院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者數(shù)量逐年增加。AO/OTA分型股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要分A1和A2型骨折，動(dòng)力髖螺釘是臨床中應(yīng)用最為廣泛的髓外固定方式，但是臨床的失敗率高達(dá)5%～30%[1～3]。因此，如何提高股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療效果和改進(jìn)固定方式，成為近年來股骨轉(zhuǎn)子間骨折的研究重點(diǎn)。本研究對(duì)我院150例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分別采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)和動(dòng)力髖螺釘治療，比較其療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2012年12月來本院治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者150例，其中男76例，女74例，年齡25～85歲，平均年齡(48.26±9.23)歲。體重45～78 kg，平均體重(60.21±5.84)kg?；颊呤軅嘟邮苁中g(shù)時(shí)間為3～14 d，平均為(5.8±1.5)d。在患者知情同意基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板組80例和動(dòng)力髖螺釘組70例。 所有患者入院后均進(jìn)行常規(guī)X線或CT檢查，了解患者骨折情況，后進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引、常規(guī)查體和各項(xiàng)生理指標(biāo)檢查。

1.2 治療方法 微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者麻醉滿意后，仰臥于骨科牽引手術(shù)臺(tái)上，在C型臂透視下先行整復(fù)閉合，閉合復(fù)位滿意后在透視下精確定位切口的部位，取大轉(zhuǎn)子上2 cm至轉(zhuǎn)子下股骨近端10 cm切口處切開，長(zhǎng)35 cm，并沿該切口處在股骨表面潛行推離隧道，并選擇長(zhǎng)度合適的股骨近端解剖型鎖定鋼板插入合適位置。此時(shí)鎖定鋼板近端能覆蓋大轉(zhuǎn)子并起到扶持支撐的作用，皮外以合適長(zhǎng)度鋼板為參照確定螺釘孔的位置，從而進(jìn)行螺絲釘固定。在C型臂X線透視下，股骨頸3枚鎖定釘即可獲得對(duì)骨折近端確實(shí)、穩(wěn)定的固定。骨折遠(yuǎn)端3螺釘即可有效固定。放置引流管，常規(guī)關(guān)閉切口。動(dòng)力髖螺釘組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者麻醉滿意后，仰臥于骨科牽引手術(shù)臺(tái)上。從患者患肢大轉(zhuǎn)子外側(cè)切開，取外側(cè)切口，切口長(zhǎng)約11～13 cm，自股骨大轉(zhuǎn)子的頂點(diǎn)向遠(yuǎn)端延伸。逐層切開皮膚及皮下組織、闊筋膜、肌肉，在C型臂X線透視下，選擇合適的前傾角和頸干角將導(dǎo)針插入股骨頸內(nèi)，測(cè)量合適長(zhǎng)度后置入加壓螺釘。置入側(cè)方鋼板，用皮質(zhì)的骨螺釘固定股骨干與鋼板。

1.3 術(shù)后處理及功能評(píng)價(jià) 術(shù)后傷肢一般無需外固定，手術(shù)后1～2 d即可活動(dòng)關(guān)節(jié)。觀察并記錄兩組手術(shù)平均時(shí)間、手術(shù)X射線使用量、手術(shù)失血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后行走步態(tài)、體能、活動(dòng)、肌肉力量狀態(tài)、日常生活及并發(fā)癥等情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)定采用創(chuàng)傷髖評(píng)定Sander標(biāo)準(zhǔn)，按照術(shù)后臥床時(shí)間、行走步態(tài)、術(shù)后體能恢復(fù)、疼痛、日常生活評(píng)定及放射學(xué)、肌肉力量狀態(tài)的測(cè)定、患肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)評(píng)價(jià)等8個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)分，其中：優(yōu)秀：55～60分，良好：45～54分，較差：35～44分，失敗：小于35分。優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較 兩組平均透視時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與動(dòng)力髖螺釘組比較，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板組患者平均手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間更短，平均失血量更少，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者平均透視時(shí)間、平均手術(shù)時(shí)間、平均失血量及術(shù)后住院時(shí)間情況比較 (x±s)

2.2 術(shù)后優(yōu)良率比較 微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)組術(shù)后優(yōu)良率為88.75%，動(dòng)力髖螺釘組術(shù)后優(yōu)良率為91.43%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后優(yōu)良率情況比較

2.3 術(shù)后隨訪 150例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為2～24個(gè)月，平均13個(gè)月。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染，無死亡病例。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)組發(fā)生骨折延遲愈合1例，螺釘松動(dòng)1例。動(dòng)力髖螺釘組發(fā)生骨折延遲愈合1例，深靜脈血栓1例，骨折不愈合1例，螺釘松動(dòng)1例。兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常見的固定方式分為髓內(nèi)固定和髓外固定兩種方式，應(yīng)用較多的是股骨近端髓內(nèi)針和動(dòng)力髖螺釘固定應(yīng)用[4～6]。動(dòng)力髖螺釘是目前臨床廣泛使用的手術(shù)治療方式，該手術(shù)操作較為簡(jiǎn)便，固定可靠，治療效果比較理想，特別適用于穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折患者。而采用動(dòng)力髖螺釘治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折的患者需后內(nèi)側(cè)骨折塊準(zhǔn)確復(fù)位，骨折固定復(fù)位要求較高，從而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，使術(shù)中出血增多、感染及骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)大幅增加[7～9]。本研究中動(dòng)力髖螺釘組手術(shù)出血量平均為(320±23)mL，高于微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)組的(120±19)mL(P<0.05)，使得患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者身體康復(fù)負(fù)擔(dān)。

動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定且存在一定的軸向，需要通過骨折塊近端向外下滑從而獲得穩(wěn)定。臨床中應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者時(shí)，髖螺釘大多位于股骨頸中下方三分之一左右的位置，從而達(dá)到骨折部位內(nèi)外受力均衡。臨床中也經(jīng)常應(yīng)用空心釘使旋轉(zhuǎn)系統(tǒng)穩(wěn)定。動(dòng)力髖螺釘由于其偏心位固定，壓縮應(yīng)力不能通過股骨距間傳遞，內(nèi)植物應(yīng)力明顯增加，造成髖螺釘很容易從股骨頭處切割出去，鋼板斷裂造成骨折移位愈合畸形、骨折不愈合、骨折斷端松動(dòng)等常見并發(fā)癥[10]。同時(shí)動(dòng)力髖螺釘屬于單軸固定的系統(tǒng)，該系統(tǒng)抗旋轉(zhuǎn)作用的能力相對(duì)較弱，從而使作用于骨折端的折彎力比較大，從而容易產(chǎn)生髖螺釘彎曲及髖螺釘拉出的現(xiàn)象[11]。加之置入鋼板時(shí)需較高程度的暴露，創(chuàng)傷較大，本研究中動(dòng)力髖螺釘組術(shù)后住院時(shí)間為(6.5±2.0)周，高于微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)組的(2.5±1.0)周(P<0.05)，術(shù)后患者住院恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，使患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板使用股骨近端解剖型鎖定加壓鋼板固定方式，對(duì)于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者和股骨復(fù)雜多段粉碎性骨折患者，可明顯增加粉碎性骨折、疏松性骨質(zhì)塊固定的穩(wěn)定性，且對(duì)骨折塊復(fù)位的要求較低，固定更專業(yè)[12]。同時(shí)，股骨近端解剖型鎖定加壓鋼板的固定方式能更大程度地貼合股骨轉(zhuǎn)子部位。股骨近端三枚呈等邊三角形的螺釘，能有效固定股骨頭，充分保證手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)中，股骨頸下端螺釘需要最早固定于股骨頸中下方三分之一左右的位置，之后才能固定另外兩枚螺釘，采取這樣的固定方式更加穩(wěn)固和安全。研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板較動(dòng)力髖螺釘軸向承重負(fù)荷顯著增高，同時(shí)無需暴露骨折端，對(duì)骨折端血運(yùn)的保護(hù)較好，使得患者手術(shù)后很短時(shí)間即可進(jìn)行適宜的康復(fù)鍛煉，有利于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[13]。本研究中微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均較動(dòng)力髖螺釘組短，有利于患者恢復(fù)。

總之，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板和動(dòng)力髖螺釘在治療轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，只要保證鋼板螺釘位置合理，合理恰當(dāng)?shù)匕才殴δ芸祻?fù)鍛煉的時(shí)間，效果均較好。但相對(duì)而言，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板技術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折操作簡(jiǎn)單、安全性高、創(chuàng)傷小，且可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者出血量，有效避免出血過多引發(fā)的一系列并發(fā)癥，且術(shù)后住院時(shí)間縮短，有利于患者早日康復(fù)，值得臨床推廣與使用。

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