梁書增 程 輝 周謙讓 張雪梅 張琮琮 丁 峰 張全進

(安徽省淮北市人民醫(yī)院胸外科，淮北市 235000)

胸部切口創(chuàng)傷是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素，傳統(tǒng)后外側(cè)剖胸切口是肺外科最常用的進胸方式，但創(chuàng)傷大，需要切斷許多胸壁肌肉，術(shù)后疼痛明顯，對肺功能影響大。為減少胸部創(chuàng)傷，許多學(xué)者對改良剖胸切口進行了積極有益的探索，1988年Bethencourt首先提出保留胸肌開胸切口(muscle-sparing)的微創(chuàng)概念，隨著臨床應(yīng)用的日益增多，不斷獲得發(fā)展和優(yōu)化。伴隨著麻醉學(xué)的飛速發(fā)展、手術(shù)器械的改進和輔助照明設(shè)備的運用，以及手術(shù)技術(shù)的進步，越來越多的胸外科醫(yī)生選擇微創(chuàng)保留胸肌腋下小切口實施開胸手術(shù)[1～5]。腋下垂直小切口是保留胸肌腋下切口的一種典型方式，我們設(shè)計腋下垂直小切口肺葉切除術(shù)40例，與同期應(yīng)用傳統(tǒng)后外側(cè)切口開胸術(shù)33例進行對比研究，以進一步明確腋下垂直小切口的微創(chuàng)性及可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組73例為2011年3月至2013年11月在我院行肺葉切除術(shù)患者，排除肺活檢、肺楔形切除術(shù)和超過肺葉切除范圍的病例。根據(jù)手術(shù)切口的不同，將腋下垂直小切口設(shè)為研究組40例，傳統(tǒng)后外側(cè)切口組為對照組共33例。研究組男24例，女16例，年齡8～81歲，中位年齡62.32歲；肺癌29例，支氣管擴張4例，肺囊腫1例，肺畸胎瘤1例，肺炎肉芽腫2例，肺膿腫1例，肺隔離癥1例，肺硬化性血管瘤1例。對照組男27例，女6例，年齡31～67歲，中位年齡55.74歲；肺癌25例，肺結(jié)核空洞2例，支氣管擴張伴大咯血2例，肺結(jié)核球2例，巨大肺囊腫1例，炎性假瘤1例。

1.2 臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查 術(shù)前患者一般情況較好，最多見的癥狀是咳嗽，其次胸悶不適、咳痰帶血、咯血、胸痛、發(fā)熱等，大約1/3患者無任何癥狀，經(jīng)體檢X線檢查發(fā)現(xiàn)。2例支氣管擴張伴大咯血的患者均是中年男性，咯血時間短，尚未發(fā)生失血性休克。所有患者術(shù)前均行胸片、CT、纖維支氣管鏡檢查、肺功能檢查(MVV≥70%預(yù)計值，F(xiàn)EV1≥1.6 L)、心電圖、肝腎功能和心臟功能等常規(guī)檢查，手術(shù)指征明確，確定能夠耐受全麻和肺葉切除術(shù)。術(shù)前診斷肺癌或高度懷疑肺癌的患者，進一步行頭顱和肝腎CT、骨骼ECT檢查，部分肺癌患者行PET-CT檢查，排除了轉(zhuǎn)移病灶。全組無胸腔手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方式 微創(chuàng)腋下垂直小切口患者取90°側(cè)臥位，同側(cè)上肢懸吊固定于手術(shù)床頭架上，墊腰橋，盡可能將術(shù)側(cè)肺門區(qū)托起。以腋中線與所取肋間(第5或6)的交點為中點分別向上和向下各延長5 cm做皮膚切口約8～12 cm，切開皮下及筋膜組織。將背闊肌前緣與胸壁作部分分離，順前鋸肌肌纖維方向分離后顯露骨性胸壁，注意保護胸背神經(jīng)、血管和前鋸肌表面的胸長神經(jīng)、血管，避免損傷。切開肋間肌，經(jīng)第5或6肋間進胸，十字交叉放入兩個中、小型撐開器，分別撐開肋骨和胸壁軟組織，使切口呈菱形。術(shù)前無病理診斷的病例術(shù)中先行腫塊切除行快速冰凍病理檢查，證實為肺癌后再常規(guī)行病變肺葉切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中使用直線切割縫合器處理不全肺裂、支氣管和肺動靜脈，細小肺動靜脈分支則予絲線結(jié)扎或者百克剪處理。其中2例支氣管袖狀切除，支氣管吻合使用3-0無損傷縫線間斷加半周連續(xù)縫合。關(guān)胸縫合時緊貼肋骨下緣斜向內(nèi)上方進針，在肋骨下緣與肋間神經(jīng)血管之間的間隙內(nèi)穿過，然后自切口上方的肋骨上緣出針，一般縫合4～5針。骨性胸壁對合后，將背闊肌和前鋸肌解剖復(fù)位，間斷縫合聚攏前鋸肌肌纖維，徹底止血后，背闊肌前緣與筋膜用細絲線縫合固定數(shù)針，皮膚縫合釘訂合皮膚切口。傳統(tǒng)后外側(cè)切口按常規(guī)方式開胸手術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后均常規(guī)給予心電監(jiān)護生命體征變化，吸氧，可比特霧化吸入，胸腔閉式引流，術(shù)后48 h低負壓持續(xù)吸引胸引管，術(shù)后8 h開始恢復(fù)進食。全組術(shù)后持續(xù)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵48 h，圍術(shù)期使用抗生素預(yù)防感染，肺結(jié)核患者予抗結(jié)核治療，肺膿腫和支氣管擴張患者術(shù)后加強抗感染治療。研究組術(shù)后共有3例患者輸血，對照組術(shù)后5例輸血治療。加強呼吸道排痰護理。肺癌術(shù)后病理分期Ⅰb～Ⅲ期患者術(shù)后常規(guī)予含鉑雙藥方案輔助化療。術(shù)后隨訪每3個月1次全面復(fù)查，非肺癌患者半年后延長至每年復(fù)查1次。

1.5 觀察指標 臨床觀察記錄全組病人的以下指標：手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、胸引管留置時間、術(shù)后切口疼痛程度、鎮(zhèn)痛藥用量、術(shù)后離床時間、術(shù)后1周肺功能主要指標(MVV、FEV1)的變化、術(shù)后住院時間。術(shù)后切口疼痛程度采用視覺模擬評分法：0為無痛，10為無法忍受的疼痛。術(shù)后呼吸道并發(fā)癥包括肺感染、肺不張、低氧血癥、心律失常、呼吸功能衰竭。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料結(jié)果用均數(shù)±標準差表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中及術(shù)后觀察指標 全組患者均完成肺葉切除術(shù)。表1顯示研究組在手術(shù)切口長度、術(shù)后離床時間、切口疼痛程度、止痛藥使用劑量、術(shù)后住院時間方面，優(yōu)于對照組(P<0.05)；而在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后胸引管留置時間等方面，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其中肺癌手術(shù)附加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，整個手術(shù)時間雖然較對照組略長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本組有1例術(shù)中大出血，但是平均出血量與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后切口疼痛程度及持續(xù)時間較同期傳統(tǒng)后外側(cè)切口患者明顯減輕和縮短(P<0.05)。本組病例開胸時間與對照組接近，關(guān)胸時間則明顯短于對照組，均在14 min內(nèi)完成。

2.2 術(shù)后肺功能變化比較 研究組患者術(shù)后1周肺功能指標MVV與FEV1較對照組好(P<0.05)。見表2。患者術(shù)后住院天數(shù)的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，研究組患者術(shù)后恢復(fù)更快， 住院天數(shù)縮短，患者滿意度明顯較高。

表1 兩組患者手術(shù)各項臨床指標比較 (x±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后主要肺功能指標變化比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 研究組早期發(fā)生1例切口皮瓣下血腫，3例心律失常，4例術(shù)后發(fā)生肺炎和盤狀肺不張，5例胸膜腔少量積液；對照組有7例術(shù)后肺炎、肺不張發(fā)生，10例心律失常，1例發(fā)生遲發(fā)性支氣管胸膜瘺。兩組均無呼吸衰竭、手術(shù)死亡等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1～31個月，研究組肺癌患者死亡3例、轉(zhuǎn)移9例、復(fù)發(fā)3例；對照組肺癌患者死亡5例、轉(zhuǎn)移7例，復(fù)發(fā)4例；非肺癌患者1例死于高血壓腦出血，1例死于交通意外，其余均生存良好。

3 討 論

目前肺葉切除術(shù)是胸外科最常見的手術(shù)方式，一般通過傳統(tǒng)后外側(cè)切口實施手術(shù)，至少要橫斷胸壁兩塊主要肌肉 (背闊肌和前鋸肌)，長約20～30 cm，常需切除或切斷一根肋骨，又稱為標準剖胸切口。此類切口創(chuàng)傷大，術(shù)后肺功能減退、肺部并發(fā)癥、切口疼痛、凍結(jié)肩等并發(fā)癥發(fā)生率高，患者術(shù)后住院和恢復(fù)時間長，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量和機能狀態(tài)。

隨著時代的進步，患者對手術(shù)效果和術(shù)后美觀的要求越來越高，自上世紀九十年代微創(chuàng)外科的概念問世后，保留胸肌切口在胸外科逐漸受到重視，腋下小切口是最常用的切口模式，相對于傳統(tǒng)后外側(cè)開胸切口，急性期炎癥反應(yīng)的血清IL-1β、IL-6、IL-8、TNF、CRP均明顯較低，說明其他對機體造成的創(chuàng)傷較小[4，5]。目前，高科技影像技術(shù)的進步日新月異，術(shù)前病變范圍已能夠得到充分的評估，同時麻醉管理技術(shù)(如雙腔通氣導(dǎo)管的使用)和外科手術(shù)器械的改進和創(chuàng)新(如長柄手術(shù)器械、直線切割縫合器、超聲刀、百克剪、安速刀等)， 術(shù)者對手術(shù)操作空間的要求降低，許多患者不需要大切口的手術(shù)方式。北美學(xué)者Kaiser常規(guī)采用保留胸肌腋下垂直小切口進行開胸手術(shù)，甚至包括支氣管袖式切除、肺移植、二次開胸等復(fù)雜手術(shù)[6]。其具有比傳統(tǒng)標準后外側(cè)開胸切口損傷小、術(shù)后疼痛輕、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、術(shù)后肺功能損失小、并發(fā)癥減少、美容效果好的優(yōu)點[1～2]。此外，其還能夠消除傳統(tǒng)大切口帶來的不良心理暗示[7]，使患者心理負擔明顯減輕，有利于社會恢復(fù)，這符合現(xiàn)代社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式。

腋下垂直小切口是最常用的微創(chuàng)保留胸肌切口，手術(shù)適應(yīng)范圍廣[1]，位置隱蔽，美容效果較好。設(shè)計切口時應(yīng)以切口距離病變最近為原則，這樣才能方便肺血管的游離，易于手術(shù)操作，使手術(shù)更安全。本組對上肺葉切除手術(shù)經(jīng)第5肋間入胸，中、下肺葉采用第6肋間進胸。切口大小應(yīng)合理，必須保證足夠的探查和操作空間。本組病例采用的腋下垂直小切口長度為8～12 cm，與傳統(tǒng)后外側(cè)切口相比長度減少一半以上，但切口面積仍能保證手術(shù)者單手進胸全面探查。由于切口小，術(shù)野深，對術(shù)者的技術(shù)素養(yǎng)要求較高，要求術(shù)者對胸腔內(nèi)解剖非常熟悉、具備嫻熟的手術(shù)技巧和豐富的開胸手術(shù)經(jīng)驗，能夠熟練使用長柄手術(shù)器械進行分離、縫合、結(jié)扎等手術(shù)操作，具備應(yīng)對處理術(shù)中突發(fā)意外的能力。這是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)操作要求動作輕柔，減少副損傷，避免誤傷。施行肺葉切除時，常常由于腫瘤侵犯或者腫大淋巴結(jié)包裹肺血管，分離時容易發(fā)生肺血管破裂大出血。本組1例右上肺癌手術(shù)，分離肺動脈尖前支時因為腫大淋巴結(jié)的粘連，發(fā)生肺動脈分叉處撕裂，迅速用手指壓迫止血，吸盡積血，用無損傷血管鉗輕輕夾閉破口，使用5-0滑線縫合，成功止血，但出血量仍達1 500 mL。在后續(xù)肺葉切除時，我們采取“血管預(yù)阻斷”的模式，先于心包外游離肺動脈主干后套置阻斷帶，肺動脈意外破裂時，立即收緊阻斷帶控制出血，然后根據(jù)肺動脈破口大小從容修補縫合。本組后來有2例肺動脈破裂采用此法成功處理，避免了大出血。因此，根據(jù)我們的實踐體會，建議肺葉切除時常規(guī)采取“血管預(yù)阻斷”的方式，能夠大大降低肺動脈大出血的風險。對主要的肺動靜脈分支采用直線切割縫合器處理，具有安全、快捷、縫合質(zhì)量滿意等諸多優(yōu)點。對深部小血管的止血我們采用電凝或百克剪，或者止血鈦夾，減少打結(jié)并縮短手術(shù)時間。腋下垂直小切口雖然切口短，但是手術(shù)治療原則不能因此改變，對肺癌患者必須按照肺癌診療指引進行規(guī)范的系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。因切口暴露有限，清掃淋巴結(jié)難度明顯增加，主動剪斷肋軟骨或后肋可以增加術(shù)野暴露，并減少肋間牽開時對胸肋關(guān)節(jié)或脊肋關(guān)節(jié)的損傷。本組肺癌手術(shù)均施行了規(guī)范的淋巴結(jié)清掃，2例支氣管肺癌進行了支氣管袖狀成形術(shù)，未延長切口，未切斷肋骨，手術(shù)時間略延長。腋下垂直小切口保留了胸壁肌肉的完整性，需要時便于制作旋轉(zhuǎn)帶蒂肌瓣[8]，用來包裹支氣管吻合口或者支氣管殘端，利于減少支氣管胸膜瘺的風險 。

與傳統(tǒng)后外側(cè)切口相比，腋下垂直小切口雖然不需要切斷肌肉，但必須分離胸壁肌皮瓣，可能增加手術(shù)時間。但Hazelrigg等[9]研究認為保留胸肌切口總的開關(guān)胸時間仍然較短，整體手術(shù)時間雖然略長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[3]。經(jīng)過微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的改進和經(jīng)驗積累，我們按開胸時間、關(guān)胸時間及肺切除手術(shù)時間分層比較，結(jié)果顯示開關(guān)胸時間研究組短于對照組，肺切除手術(shù)時間略長于對照組，但均無統(tǒng)計學(xué)意義。說明腋下垂直小切口開關(guān)胸迅速，另外因切斷肌肉很少，開關(guān)胸時出血很少。

麻醉管理技術(shù)是保證手術(shù)順利完成的先決條件。我們常規(guī)采用雙腔通氣導(dǎo)管氣管插管，術(shù)中健側(cè)肺通氣，患側(cè)肺萎陷后可以顯著擴大操作空間，很大地改善手術(shù)顯露。配置冷光源頭燈和胸腔鏡光源有助于改善手術(shù)野[4]。本研究組無1例額外增加照明設(shè)備，手術(shù)均順利完成。尤其需要強調(diào)的是，假如術(shù)中發(fā)現(xiàn)病情與術(shù)前評估差距較大，或者發(fā)生大出血等意外情況，必須果斷擴大切口充分暴露手術(shù)野，不可一味追求小切口，否則極其危險。全組無術(shù)中損傷胸內(nèi)器官和術(shù)后發(fā)生大出血的情況。

胸部切口疼痛的主要原因是肋間神經(jīng)損傷、肋間神經(jīng)皮支被橫斷、肋骨撐開和大塊肌肉組織被損傷引起[3]。Benedetti等[10]報道保留胸壁肌肉的切口可減輕肋間神經(jīng)的損傷，從而減輕切口術(shù)后的慢性疼痛。因為腋下垂直小切口不切斷任何肌肉，保持了背闊肌的完整性，不切除或切斷肋骨，術(shù)后切口疼痛程度大為減輕。本研究中，研究組患者術(shù)后切口疼痛輕，曲馬多使用劑量小，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由于術(shù)中不需牽拉肩胛骨，對肩帶肌損傷小，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動障礙少[2]。疼痛的減輕和肢體活動能力的增強有利于患者術(shù)后有效咳嗽咳痰和早期功能鍛煉，減少肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，加快恢復(fù)，并且提高以后的生活質(zhì)量和機能狀態(tài)。此外，研究組患者術(shù)后肺炎、肺不張的發(fā)生率明顯低于對照組，但是未進一步作統(tǒng)計學(xué)分析。傳統(tǒng)后外側(cè)切口由于肌層重新縫合，對合不確切，外觀上切口處會有輕微隆起， 對于體形消瘦的病人尤為明顯，而腋下小切口避免了這一缺陷。使用常規(guī)方法縫合的皮膚切口愈合后遺留"蜈蚣"樣瘢痕，我們使用皮釘訂合的切口愈合后呈一線狀，更加美觀，而且切口位置隱蔽，在上肢自然下垂時不易被發(fā)現(xiàn)，女性患者穿泳裝也能完全掩蓋，患者滿意度普遍較高，提高了患者選擇手術(shù)治療的依從性。

微創(chuàng)保留胸肌腋下小切口施行肺葉切除術(shù)與傳統(tǒng)后外側(cè)切口相比，是否能夠減輕對肺功能的損害，仍然存在爭議[11]。研究發(fā)現(xiàn)腋下微創(chuàng)小切口施行開胸術(shù)對患者肺功能影響更小[5]。李昕[12]報道采用腋下微創(chuàng)開胸切口與傳統(tǒng)后外側(cè)切口施行肺葉切除相比較，術(shù)后2周肺功能明顯優(yōu)于后者。由于基本不離斷胸壁肌肉，對呼吸肌群損傷小，故對呼吸功能的限制比傳統(tǒng)后外側(cè)切口小[13]。本研究中，研究組患者肺葉切除術(shù)后對肺功能的影響亦較傳統(tǒng)后外側(cè)切口明顯減輕，術(shù)后1周肺功能指標MVV、FEV1均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。腋下垂直小切口術(shù)后疼痛較輕，肩部、上肢活動限制小，利于術(shù)后呼吸功能鍛煉和早期活動，可能是術(shù)后早期肺功能優(yōu)于傳統(tǒng)后外側(cè)切口的原因[12]。研究組術(shù)后離床時間明顯早于對照組，住院時間明顯縮短(P<0.05)，主要與腋下垂直小切口保留胸肌完整、對肺功能干擾小、術(shù)后疼痛輕和有助于呼吸功能恢復(fù)有關(guān)[14]。

腋下垂直小切口的不足之處主要是切口小，手術(shù)視野狹小，常常不能保證術(shù)者和助手同時直視，不利于手術(shù)配合操作。因此，采用腋下垂直小切口時應(yīng)該掌握好適應(yīng)證，對體型肥胖、腫瘤體積較大(≥6 cm)[7]、搶救性手術(shù)(如胸腔內(nèi)大出血、嚴重胸部創(chuàng)傷)、胸腔內(nèi)嚴重粘連、病變位于胸膜頂或者肋膈竇、腫瘤侵犯胸壁需要行胸壁重建者必須慎重選擇。行肺癌手術(shù)最好是在熟練掌握常規(guī)切口手術(shù)的基礎(chǔ)上開展，先選擇從周圍型肺癌開始，積累一定經(jīng)驗后再開展中央型肺癌較為安全[15]。

當前，電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)開展越來越多，但其禁忌證仍然較多，操作難度大，需要二維畫面下技術(shù)訓(xùn)練，學(xué)習曲線長。而腋下垂直小切口一般不需要特殊設(shè)備和特別培訓(xùn)[14]，經(jīng)濟成本較低，在肺葉切除手術(shù)質(zhì)量指標方面與電視胸腔鏡手術(shù)無顯著差別，適應(yīng)證更廣[16]。本組資料顯示，合理選擇腋下垂直小切口施行肺葉切除術(shù)不影響手術(shù)質(zhì)量和效果，而且有肺功能損傷小等許多優(yōu)勢，尤其適用于年輕女性、肺功能低下和老年患者，適應(yīng)當前胸部微創(chuàng)外科的發(fā)展，符合現(xiàn)代快速康復(fù)外科的理念，應(yīng)當作為肺葉切除術(shù)的常規(guī)切口應(yīng)用。

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