陳永軍 蔡小勇 盧榜裕 江文樞 黃玉斌 雷 宇 蒙元彪

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科，南寧市 530021)

自1991 年Reich等[1]實施了世界上首例腹腔鏡下肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy，LH)以來，肝臟疾病應(yīng)用腹腔鏡診療已日漸得到推廣和重視。LH具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點[2]，但也有人認為腹腔鏡下切肝出血多，時間長，CO2氣腹有導(dǎo)致腫瘤飛播種植的風(fēng)險。為了進一步證實LH的臨床效果，現(xiàn)收集我院行肝切除的80例病人進行回顧性研究，以探討LH的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年10月在我院行肝切除手術(shù)的病人共80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：不合并其他肝臟及膽道疾病的肝癌病人，腫瘤位于肝臟第Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ段，腫瘤為單一病灶，腫瘤大小及位置不影響第一和第二肝門的解剖，肝功能Child分級均為B級以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腹部手術(shù)史；兩個或兩個以上病灶者；肝功能失代償者；中轉(zhuǎn)開腹者；心、腦和腎等重要臟器功能障礙者。將入選的80例患者分為腹腔鏡組和開腹組，各40例。腹腔鏡組：男21例，女19例；年齡34～68歲，平均(47.6～13.3)歲；術(shù)前麻醉ASA分級：Ⅱ級36例，Ⅲ級4例；全部為肝癌病人；腫瘤位置分類：Ⅱ～Ⅲ段21例， V段8例，Ⅵ段11例。開腹組：男23例，女17例；年齡33～68歲，平均(45.8～13.1)歲；術(shù)前麻醉ASA分級：Ⅱ級34例，Ⅲ級6例；全部為肝癌病人；腫瘤位置分類：Ⅱ～Ⅲ段22例，Ⅴ段8例，Ⅵ段10例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡肝切除方法 患者平臥分腿頭高位，術(shù)者站在病人兩腿之間，兩個助手分別站在患者兩側(cè)。臍下緣作一長約1 cm切口，置入套管，充入二氧化碳，使腹內(nèi)壓維持在15 mmHg，置入腔鏡探查并在腔鏡引導(dǎo)下置入其余的套管， 分別在左右上腹部各置入2個套管，作為主操作孔和副操作孔。

1.2.1.1 肝腫瘤切除 用于腫瘤位于肝臟第Ⅴ、Ⅵ段者。劍突下置入一個10 mm套管，通過此套管置入自制的第一肝門血流阻斷器[3]，將入肝血流阻斷后，在距腫瘤邊緣2 cm處用電凝鉤切開肝被膜作為預(yù)切線，用超聲刀沿預(yù)切線將肝腫瘤及周圍部分正常肝組織切除，切除過程中遇管道用血管夾夾閉，去除肝門阻斷器，檢查肝斷面。肝斷面出血點用電凝鉤止血或縫扎止血。切下的標(biāo)本放入標(biāo)本袋，延長臍下切口取出標(biāo)本。沖洗肝斷面檢查無出血及無膽漏后，斷面噴灑生物蛋白膠。放置腹腔引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.2.1.2 肝左外葉切除 用于腫瘤位于肝臟第Ⅱ、Ⅲ段者。解剖格利森蒂，分別解剖出左外葉下支、左外葉上支后用血管夾夾閉后切斷，再用同上方法將左外葉切除。亦可以用血管切割吻合器(ENDOGIA)切除左外葉，此法更簡便，更加節(jié)約時間。

1.2.2 開腹肝切除術(shù) 采用右肋緣下或反L切口進腹。切斷肝周圍韌帶，游離肝葉。根據(jù)腫瘤所在的位置全肝或半肝阻斷入肝血流后，用電刀距腫瘤邊緣2 cm處切開肝被膜作為預(yù)切線，沿預(yù)切線將肝腫瘤及周圍部分正常肝組織切除，切除過程中遇管道予切斷結(jié)扎，肝斷面如有出血予縫扎止血。沖洗肝斷面，檢查無出血及膽漏后，斷面噴灑生物蛋白膠。放置腹腔引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS統(tǒng)計軟件包(16.0版)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)n表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采取兩樣本t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝切除手術(shù)情況比較 LH組手術(shù)切口明顯較OH組的短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。在腹腔鏡肝切除的早期，術(shù)中出血量LH組多于OH組，手術(shù)時間及麻醉時間長于OH組；但是隨著術(shù)者的手術(shù)操作水平不斷提高及高新腹腔鏡器械的大量應(yīng)用，出血量、手術(shù)時間、麻醉時間兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較 (x±s)

2.2 術(shù)后處理情況比較 兩組均無死亡病例。術(shù)后LH組中出現(xiàn)1例膽漏，1例術(shù)后出血；OH組出現(xiàn)1例術(shù)后出血，均無需再次手術(shù)介入干預(yù)。LH組術(shù)后第1天均可下床活動，早期進食，而傳統(tǒng)開放手術(shù)組的病人因為切口巨大及橫斷腹部肌肉的物理創(chuàng)傷及心理創(chuàng)傷，禁食時間、術(shù)后住院天數(shù)和止痛藥(曲馬多100 mg)用量上明顯多于LH組，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

2.3 手術(shù)前后白細胞及中性粒細胞變化 OH組術(shù)后白細胞及中性粒細胞比例升高的增幅明顯大于LH組，術(shù)后第3天LH組以上指標(biāo)已回落正常，OH組仍高于正常。詳見表3、表4。

表2兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(x±s)

組別n術(shù)后禁食時間(d)止痛藥用量(mg)住院天數(shù)(d)LH組401.72±0.53152.50±71.568.12±1.96OH組402.63±0.73295.00±81.4912.36±3.42P值<0.01<0.01<0.01

表3 兩組患者手術(shù)前后白細胞變化 (×109/L，x±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后中性粒細胞比例變化 (x±s)

2.4 手術(shù)前后肝功能(ALT和TBIL)變化評估比較 肝功能(ALT和TBIL)兩組術(shù)前及術(shù)后組內(nèi)組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表5和表6。

表5 兩組患者手術(shù)前后TBIL變化 (μmol/L，x±s)

表6 兩組患者手術(shù)前后ALT變化 (U/L，x±s)

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和美觀等優(yōu)點， 已被絕大多數(shù)外科醫(yī)生接受。但由于肝臟解剖位置特殊，血供豐富，腔鏡下止血困難， 過往LH的發(fā)展較為緩慢。但隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和腹腔鏡器械如肝門阻斷器、超聲刀、腹腔鏡下血管切割吻合器(ENDOGIA)等的應(yīng)用，以及對肝臟解剖的更為深刻的認識，近年來LH得到了飛速的發(fā)展。2004年初全世界的腹腔鏡下肝切除已超過700例[4]，而我科從2005年至2013年3月腹腔鏡下肝切除已超過300例。LH的適應(yīng)證被逐漸擴大，肝切除的范圍已由肝邊緣淺表病變的局部切除擴大到半肝乃至更大范圍的規(guī)則性切除[5]。

病例的選擇對于LH的成敗起到重要的作用，而熟練的腹腔鏡技術(shù)特別是腔鏡下縫扎技術(shù)起到關(guān)鍵的作用。只要具備熟練的腹腔鏡技術(shù)，以及對肝臟解剖的深刻認識，LH可達到OH一樣的療效且損傷更小。Belli等[6]的研究表明，腹腔鏡較開腹肝臟手術(shù)具有減少術(shù)中出血 、促進患者早日恢復(fù)和縮短術(shù)后住院天數(shù)的優(yōu)勢，而且并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

腹腔鏡肝切除手術(shù)患者的術(shù)中情況(手術(shù)切口、術(shù)中出血)指標(biāo)優(yōu)于開腹肝切除手術(shù)患者，具體包括：①手術(shù)切口：本研究表明，LH組較OH組手術(shù)切口短，且優(yōu)勢明顯。這對于病人的心理得到了很好的安慰，更利于術(shù)后早期鼓勵病人下床活動，對患者的術(shù)后恢復(fù)也有極大的好處。最重要的是腔鏡能為我們提供遠比開腹手術(shù)更加清晰、深入的視野，這對肝臟這樣位置比較深的器官來說，腔鏡下操作的優(yōu)勢是非常明顯的[7]。腔鏡下清晰的視野可以達到小切口切肝的目的。②手術(shù)時間和麻醉時間：本研究中所耗時間LH組均大于OH組，這與腹腔鏡下精細的解剖切肝有關(guān)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。③術(shù)中出血：術(shù)中能否控制出血是腹腔鏡肝切除成敗的關(guān)鍵，術(shù)中出血也是中轉(zhuǎn)開腹的最重要原因。出血多為切肝時肝斷面的血管出血。本研究有以下兩點體會：①使用自制的肝門血流阻斷器阻斷第一肝門，可以達到和開腹使用肝門血流阻斷帶一樣的效果。切肝過程中必須小心仔細，遇管道要用血管夾夾閉后再切斷，這樣就能很好地避免出血了。規(guī)則性肝切除可解剖格利森蒂，選擇性阻斷入肝血流，達到精準(zhǔn)切肝。對于肝臟邊緣的腫瘤行局部切除(包括左外葉切除)時不一定需要阻斷第一肝門，但可以預(yù)置腔鏡肝門血流阻斷器以備必要時使用。②阻斷出肝血流(主要用于左肝切除)：在切肝前常規(guī)在第二肝門處分離出左肝靜脈，用血管夾夾閉或用帶線針縫扎，該法不但能阻斷血流，還能預(yù)防靜脈內(nèi)氣栓形成 。LH經(jīng)過近10年的經(jīng)驗積累，術(shù)中出血已明顯減少，而且腹腔鏡下放大術(shù)野和血管有利于精細操作，使用特殊的斷肝器械和氣腹壓力減少腹腔內(nèi)臟器血流量及腹部切口滲血與LH出血少有關(guān)。

本研究腹腔鏡組術(shù)后禁食時間較開腹組明顯縮短，這與腹腔鏡手術(shù)對腹腔內(nèi)胃腸道騷擾少，且術(shù)后病人早期下床活動等使胃腸道功能更快恢復(fù)有關(guān)。腹腔鏡組術(shù)后止痛藥用量較開腹組少，表明腹腔鏡肝切除患者術(shù)后疼痛程度要比開腹的肝切除患者小。這可能與腹腔鏡肝切除術(shù)術(shù)后病人心理因素有很大的關(guān)系。由于腹腔鏡肝切除術(shù)術(shù)后患者手術(shù)切口小，切口分散，術(shù)后切口感染機會小，且病人早期下床活動，避免術(shù)后肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。進食時間早，這對于機體恢復(fù)的好處是不言而喻的。陳水平等[8]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡輔助部分肝臟切除手術(shù)患者的住院時間明顯短于單純開腹手術(shù)者。本研究證實了這一說法。目前腹腔鏡下肝切除術(shù)的并發(fā)癥呈下降趨勢，但術(shù)后仍需注意有無出血、膽漏、肝功能不全、肝功能衰竭、肺部感染和氣體栓塞等并發(fā)癥[9]。本組資料顯示，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中，LH組術(shù)后出血1例，為肝創(chuàng)面的滲血，在密切監(jiān)測生命體征的條件下，予輸血、藥物止血等保守治療，最后治愈出院。術(shù)后大出血多數(shù)由血管斷端的血管夾或結(jié)扎線脫落引起，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。遇到這種情況應(yīng)及時行剖腹探查止血。本組發(fā)生膽漏1例，為來自肝創(chuàng)面的少量膽漏，考慮為超聲刀切肝時形成的焦痂術(shù)后脫落，引起微小膽管膽漏。但癥狀較輕，無明顯腹膜炎體征，最后自行愈合。為防止膽漏發(fā)生，如術(shù)中無法明確有無膽漏，可用一塊干凈的方紗覆蓋于肝創(chuàng)面，觀察方紗上有無黃色液體，如仍無法明確時可術(shù)中膽道造影幫助判斷。對于粗大的膽管，如一般的血管夾無法將他完全夾閉，應(yīng)采用絲線縫扎。

要避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生，掌握腹腔鏡下肝切除手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證是非常關(guān)鍵的。開腹肝臟切除的禁忌癥包括：①難以耐受氣腹的病人；②腫瘤位置影響第一和第二肝門的暴露和分離，無法安全進行腹腔鏡下操作；③肝臟有兩個或兩個以上病灶，而且不在同一肝葉；④肝門部受侵犯及門脈癌栓；⑤肝臟Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段腫瘤的位置特殊， 如出現(xiàn)切肝過程中肝斷面出血將會很難止血， 往往導(dǎo)致最后中轉(zhuǎn)開腹。除以上禁忌證外，依據(jù)術(shù)者的腹腔鏡技術(shù)的熟練程度及對肝臟解剖的深刻認識，適應(yīng)證可適當(dāng)放寬[10]。隨著新技術(shù)和新手術(shù)器械的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)適應(yīng)范圍逐漸擴大，其禁忌證會逐漸減少 。

腹腔鏡與開腹肝切除患者術(shù)前及術(shù)后血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶及血清總膽紅素升高水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。表明LH與OH相比，LH并不增加患者術(shù)后肝臟的損害，說明腹腔鏡肝切除術(shù)是安全可行的。

嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，在具備良好腹腔鏡設(shè)備醫(yī)院及技術(shù)熟練的腔鏡外科醫(yī)師操作條件下，與OH相比，LH是安全可行的，而且具有創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、傷口美觀的優(yōu)點。

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