張 璇 彭 松 陳錦云* 張瑞濤

(1 重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院，省部共建超聲醫(yī)學(xué)工程國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地，超聲醫(yī)學(xué)工程重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶市 400016；2 重慶海扶醫(yī)療科技股份限公司，重慶市 400016)

子宮肌瘤是育齡期女性最常見疾病，約占婦科良性腫瘤的52%[1]。肌瘤一般多發(fā)，以肌壁間最常見，其臨床表現(xiàn)與肌瘤類型、肌瘤數(shù)目、肌瘤大小等相關(guān)，常見癥狀為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、尿頻尿急、貧血等，但多數(shù)患者無癥狀，常常經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)。目前治療子宮肌瘤的方法主要包括藥物治療(促性腺激素釋放激素類似物如GnRH-a、米非司酮等)、手術(shù)治療(肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù))、其他治療[子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)、超聲消融治療]。近年來超聲消融治療作為一種非侵入性、保守性治療子宮肌瘤的方法已取得滿意的臨床療效。通過將高強(qiáng)度的超聲聚焦于靶肌瘤內(nèi)，使聚焦區(qū)內(nèi)組織溫度瞬間達(dá)60℃～100℃，至腫瘤組織瞬間發(fā)生凝固性壞死，然后壞死肌瘤組織被機(jī)體溶解吸收或纖維化[2，3]。本研究通過觀察超聲消融對多發(fā)性子宮肌瘤的治療情況及安全性，分析影響子宮肌瘤消融的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例篩選 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床和影像學(xué)(超聲和核磁共振檢查)確診；②已生育，無生育要求，絕經(jīng)前婦女；③多發(fā)肌瘤，2個(gè)≤肌瘤數(shù)目≤10個(gè)，各患者最大肌瘤的最大徑≥30 mm，其余肌瘤最大徑≥10 mm；④自愿接受超聲消融治療并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并子宮腺肌癥；②子宮肌瘤?。虎鄄贿m合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛者；④有幽閉恐懼癥或?qū)υ煊皠┻^敏不能行盆腔增強(qiáng)MRI者；⑤合并宮頸、卵巢等生殖器官的非良性病變；⑥聲通道上有異物者；⑦宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)未取出患者。

1.1.2 研究對象 選取重慶市涪陵中心醫(yī)院婦科海扶治療中心2013年4月至2013年12月收住院的多發(fā)性子宮肌瘤接受超聲消融治療的32例患者，年齡33～51歲，平均年齡(44.06±3.69)歲。有IUD者治療前取出，并在月經(jīng)干凈后進(jìn)行治療。32例患者中13例患者無癥狀，經(jīng)量增多、經(jīng)期延長患者15例，尿頻、尿急者4例，貧血者8例，腰骶部脹痛1例，痛經(jīng)1例，月經(jīng)周期縮短2例。所有患者術(shù)前均行MRI確診為多發(fā)性子宮肌瘤(肌瘤數(shù)目2～10個(gè)，肌瘤最大徑10～108 mm)，共有肌瘤123個(gè)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 治療儀器 采用重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的JC 200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)對監(jiān)控超聲顯示肌瘤進(jìn)行一次性超聲消融治療。

1.2.2 盆腔MRI掃描 所有患者于HIFU治療前、后接受盆腔MRI平掃+增強(qiáng)掃描，包括T1WI矢狀位+T2矢狀位、橫斷位平掃，T1WI矢狀位+T1WI橫斷位增強(qiáng)，均抑脂。掃描時(shí)患者取仰臥位。采用Siemens Symphony 1.5TMR成像系統(tǒng)。增強(qiáng)掃描采用釓雙胺注射液(歐乃影)0.5 mmol/L，15～20 mL。

1.3 消融前MRI (1)在T2WI抑脂序列上測量肌瘤三維徑線：矢狀位平行于內(nèi)膜方向測最大長徑，垂直于長徑測最大前后徑，橫斷位平行于內(nèi)膜方向測最大左右徑。(2)根據(jù)肌瘤在MRI上的特征進(jìn)行分類：①選取肌瘤長徑、前后徑、左右徑的最大值作為肌瘤的最大徑進(jìn)行分組；②根據(jù)肌瘤類型分為肌壁間、漿膜下、黏膜下；根據(jù)肌瘤位置分為前壁、后壁、側(cè)壁、宮底。

1.4 治療方法 治療前常規(guī)清潔灌腸，腹部皮膚脫脂脫氣，球囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，溫生理鹽水充盈膀胱便于顯示病灶。患者俯臥于治療床上，靜脈給予枸櫞酸芬太尼及咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下超聲消融治療，維持鎮(zhèn)靜深度3～4級[4]。結(jié)合術(shù)前MRI在超聲引導(dǎo)下確定病灶大小、個(gè)數(shù)及位置并進(jìn)行超聲消融治療，同時(shí)觀察患者術(shù)中不良反應(yīng)，并對未能消融的肌瘤記錄其原因。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本概況 32例多發(fā)性子宮肌瘤患者共123個(gè)肌瘤納入本研究。肌瘤最大徑10～108 mm。其基本概況見表1。

表1 32例患者子宮肌瘤(123個(gè))臨床基本概況

2.2 術(shù)中反應(yīng)發(fā)生情況 超聲消融治療中沒有出現(xiàn)危及生命安全的嚴(yán)重不良事件。32例患者術(shù)中發(fā)生治療區(qū)脹痛29例，骶尾部脹痛17例，皮膚燙18例，放射痛6例，腹股溝痛2例，肛門脹1例。術(shù)后觀察2 h，多數(shù)患者感下腹部輕微不適，無需治療，余無其他不良反應(yīng)。

2.3 肌瘤消融情況分析 消融前MRI檢查顯示，32例患者最大徑≥10 mm的肌瘤共123個(gè)，術(shù)后增強(qiáng)MRI顯示其中91個(gè)肌瘤完全或大部分無強(qiáng)化。比較發(fā)現(xiàn)不同類型(肌壁間、漿膜下、黏膜下)、位置(前壁、后壁、側(cè)壁、宮底)的肌瘤之間能否消融無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，肌瘤大小與肌瘤能否消融有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中最大徑≥50 mm的肌瘤均能部分或完全消融。詳見表2。

表2 影響肌瘤能否消融的相關(guān)因素分析

2.4 肌瘤未消融原因分析 32例患者超聲消融治療后，其中91個(gè)肌瘤發(fā)生凝固性壞死，盆腔MRI增強(qiáng)掃描顯示肌瘤完全或大部分無強(qiáng)化。另外32個(gè)肌瘤未消融，其原因如表3。

表3 肌瘤未能消融相關(guān)原因分析 [n(%)]

3 討 論

聚焦超聲治療是近年來興起的一項(xiàng)新的治療腫瘤的技術(shù)，目前已成功用于多種實(shí)體腫瘤的治療。超聲消融作為一種非侵入性、保守性治療子宮肌瘤的方法已取得初步臨床療效。通過將高強(qiáng)度的超聲聚焦于靶肌瘤內(nèi)，使聚焦區(qū)內(nèi)組織溫度瞬間達(dá)60℃～100℃，至腫瘤組織瞬間發(fā)生凝固性壞死，然后壞死肌瘤組織被機(jī)體溶解吸收或纖維化[2，3]。

本研究中所有多發(fā)性子宮肌瘤患者均順利完成超聲消融治療，均未發(fā)生嚴(yán)重術(shù)中反應(yīng)，術(shù)后無需治療，無不良后果。HIFU能消融直徑≥10 mm的肌瘤，消融肌瘤個(gè)數(shù)最多為10個(gè)，還能同時(shí)消融肌壁間、漿膜下和黏膜下肌瘤。表明超聲消融治療多發(fā)性子宮肌瘤是安全的。通過研究表明，肌瘤能否消融與肌瘤大小相關(guān)。其主要原因?yàn)楸O(jiān)控超聲無法清晰顯示病灶，另外還有腸道遮擋、無安全聲通道、放射痛，以及焦點(diǎn)不能到達(dá)、不能耐受疼痛等原因。由于肌瘤直徑小，治療中焦點(diǎn)可放置位置有限，不能避開以上問題而得到治療。

本研究32個(gè)肌瘤中因監(jiān)控超聲不能顯示而未治療的肌瘤有17個(gè)，其中10個(gè)肌瘤位于后壁，3個(gè)肌瘤位于前壁，3個(gè)肌瘤位于宮底，1個(gè)肌瘤位于側(cè)壁；因腸道遮擋無安全聲通道而未治療的肌瘤有6個(gè)，其中漿膜下肌瘤5個(gè)，肌壁間肌瘤1個(gè)；因放射痛而未治療的肌瘤有4個(gè)；因不能耐受治療中的疼痛而未治療的肌瘤有3個(gè)；恥骨聯(lián)合遮擋及焦點(diǎn)不能到達(dá)而未治療肌瘤各1個(gè)。在研究中發(fā)現(xiàn)，部分位于聲通道上的部分監(jiān)控超聲未能顯示最大徑<1 cm的肌瘤，術(shù)后也發(fā)生了凝固性壞死，這種情況多發(fā)生于低信號的小肌瘤。若肌瘤相對較小(肌瘤最大徑<30 mm)，肌瘤能否得到治療可能還與肌瘤的位置、類型、MR信號等因素相關(guān)，這還需要作進(jìn)一步的分析研究。

綜上所述，超聲消融能夠安全、有效地治療多發(fā)性子宮肌瘤，肌瘤直徑≥50 mm的肌瘤均能得到部分或完全消融；30 mm<肌瘤直徑≤50 mm的肌瘤有很小一部分未能治療。隨著監(jiān)控超聲的發(fā)展及MRI引導(dǎo)的高強(qiáng)度聚焦超聲的應(yīng)用，監(jiān)控超聲不能顯示而導(dǎo)致的肌瘤無法治療這一問題會得到一定解決。超聲消融醫(yī)生的技術(shù)水平也將在一定程度上影響治療的安全性及有效性。

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[2] 周曉東,任小龍,何光彬,等.高強(qiáng)度聚焦超聲對子宮平滑肌瘤微血管的破壞作用[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2007,16(5):424-427.

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[4] 楊武威,李 靜,蓋綠華,等.鎮(zhèn)靜止痛條件下聚焦超聲治療實(shí)體腫瘤的初步臨床研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2008,33(6):767-768,778.