樊華英，成興波，魯 燕，陸軼群

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000)

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)對從業(yè)人員的綜合素質(zhì)提出了越來越高的要求。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、技術(shù)的快速擴(kuò)充、醫(yī)療形式的變化、病人自我保護(hù)意識的增強(qiáng)，使學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)荷日益加重，加上臨床實(shí)踐教學(xué)資源的匱乏，其結(jié)果往往是只顧及理論知識的灌輸式記憶，忽略了臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)?；趩栴}的學(xué)習(xí)教學(xué)法(Problem-Based Learning，PBL)和標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient，SP)在西方國家的高校臨床相關(guān)科目中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，但在我國現(xiàn)階段只是作為一種新型的教學(xué)模式進(jìn)行探索性應(yīng)用。本文將PBL結(jié)合SP教學(xué)模式引入臨床醫(yī)學(xué)七年制學(xué)生臨床技能訓(xùn)練課程，取得了良好的教學(xué)效果，認(rèn)為該教學(xué)模式可豐富臨床實(shí)踐教學(xué)資源，極大提高學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力，是改善醫(yī)學(xué)教育滯后臨床需求的有效途徑。

一、研究對象和方法

(一)研究對象。

我校臨床醫(yī)學(xué)07級七年制學(xué)生75人，分為2個(gè)組。試驗(yàn)組(PBL結(jié)合SP教學(xué)模式)：共36人，分3小組，每組12人。對照組(傳統(tǒng)教學(xué)模式)：共39人，分3小組，每組13人。在實(shí)施研究前已通過內(nèi)科學(xué)相關(guān)的基礎(chǔ)科考試，兩組考試平均成績統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著差異。

(二)教學(xué)方法。

所有研究對象的理論教學(xué)為同一教師，教學(xué)方法和手段均一樣。對照組采用傳統(tǒng)的醫(yī)院真實(shí)病人臨床見習(xí)教學(xué)方法。試驗(yàn)組采用PBL結(jié)合SP教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。

(三)試驗(yàn)組具體教學(xué)過程。

首先，準(zhǔn)備SP。我院公開招聘自愿者8名。分別編入內(nèi)科各個(gè)系統(tǒng)，每名SP可學(xué)習(xí)2-3種疾病內(nèi)容。由各專業(yè)組教師根據(jù)教學(xué)大綱要求編寫相關(guān)疾病的病史(包括癥狀、體征等)“腳本”，讓SP熟練地牢記病史及正確的表達(dá)，并請他們到病房觀摩查房，具體體驗(yàn)患者表述病史及被查體時(shí)的表現(xiàn)和感受。同時(shí)，給SP播放國家衛(wèi)生部攝制的標(biāo)準(zhǔn)體格檢查的教育片，使SP能熟記并可演示。

*通訊作者

其次，施教。分三次課程。第一次課程：提供SP，采集病史，進(jìn)行相關(guān)體檢，教師總結(jié)歸納，并補(bǔ)充一定的陽性體征，提出相關(guān)問題。第一次課后，組長組織組內(nèi)學(xué)生閱讀教科書相應(yīng)的章節(jié)內(nèi)容，利用圖書館、網(wǎng)絡(luò)等，收集和查閱相關(guān)資料和文獻(xiàn)。第二次課程：首先各組學(xué)生分別自行交流和討論，各組對提出的問題進(jìn)行解答，然后教師提供相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并提出問題，學(xué)生可查閱相關(guān)資料，思考回答問題。教師以總結(jié)歸納，并組織學(xué)生討論疾病的并發(fā)癥治療、預(yù)后、出院后進(jìn)一步治療與預(yù)防等問題。第三次課，每組選一名代表應(yīng)用幻燈片形式進(jìn)行病例報(bào)告分析，最后教師進(jìn)行全面總結(jié)歸納，對可能存在的問題進(jìn)行解答。

(四)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

對試驗(yàn)組和對照組進(jìn)行統(tǒng)一考試，實(shí)踐考試采用執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中病史采集和病例分析題型和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評分，理論考試為統(tǒng)一試卷。對所有學(xué)生發(fā)放教學(xué)效果問卷調(diào)查表，共五項(xiàng)調(diào)查項(xiàng)目，每項(xiàng)滿分10分，學(xué)生自主打分。

(五)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

二、結(jié) 果

(一)兩組考試成績比較，試驗(yàn)組顯著高于對照組。詳見表1。

表1 兩組內(nèi)科學(xué)考試成績比較情況

(二)兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較，可見五項(xiàng)調(diào)查項(xiàng)目，試驗(yàn)組均顯著高于對照組。詳見表2。

表2 兩組學(xué)生見習(xí)問卷調(diào)查結(jié)果比較

三、討 論

內(nèi)科學(xué)教學(xué)分為理論教學(xué)和臨床見習(xí)教學(xué)兩部分。傳統(tǒng)的教學(xué)模式是在理論教學(xué)完成后進(jìn)行臨床見習(xí)，臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生將理論知識應(yīng)用于臨床實(shí)踐的過渡，是實(shí)現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向?qū)嵙?xí)醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的必需過程。但由于近年醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，且患者維權(quán)及自我保護(hù)意識不斷增強(qiáng)，他們越來越多的持拒絕接受實(shí)踐練習(xí)的態(tài)度，實(shí)際上以人為本、關(guān)愛患者的理念出發(fā)，也應(yīng)盡可能地減少反復(fù)病史采集和體格檢查，因此臨床教師帶教顧慮重重，學(xué)生實(shí)踐的機(jī)會大大減少，臨床見習(xí)仍然是以教師教授、學(xué)生接受為主，這種“填鴨式”的教學(xué)不能很好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。

20世紀(jì)60年代，英美等國家開創(chuàng)了PBL教學(xué)，其特點(diǎn)是推行“以學(xué)生為中心”，學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，教師在促進(jìn)學(xué)習(xí)過程中發(fā)揮設(shè)計(jì)、激勵、指導(dǎo)和評估者的作用。它為學(xué)生營造了一個(gè)輕松、主動學(xué)習(xí)的氛圍，能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，能鍛煉學(xué)生多發(fā)面的能力。PBL作為一種先進(jìn)的教育模式[1]，目前已得到廣泛的應(yīng)用和發(fā)展。

醫(yī)學(xué)類臨床課程主要內(nèi)容是學(xué)習(xí)診斷、治療疾病的基本理論、基本技能，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維方法，在實(shí)踐中驗(yàn)證理論。首先要培養(yǎng)規(guī)范的病史采集和體格檢查能力，正確的獲取癥狀、體征是正確診斷和治療的前提。PBL學(xué)習(xí)病例，往往是通過文字來反映疾病的臨床特征,與臨床真實(shí)病例仍然差距很大。由于醫(yī)學(xué)院近年的招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，但自愿為學(xué)生反復(fù)問診和查體的患者逐漸在減少，導(dǎo)致醫(yī)院可供見習(xí)的患者相對不足。SP是選擇正常人，經(jīng)專門培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確模擬表現(xiàn)病人實(shí)際臨床問題[2]，具有被檢查者、評估者和指導(dǎo)者三種功能[3]。

SP在上個(gè)世紀(jì)90年代初引入我國，近20年來，已有越來越多的醫(yī)學(xué)院實(shí)施SP模式[4]，SP逐漸成為近年醫(yī)學(xué)教育改革的熱點(diǎn)。學(xué)生應(yīng)用SP練習(xí)問診技巧及體格檢查，可緩解患者就醫(yī)與被教學(xué)間的矛盾，可增強(qiáng)學(xué)生與患者的交往能力。SP可模擬典型或不典型病例，克服了臨床實(shí)踐教學(xué)資源不足的問題。SP便于管理、召集、反復(fù)應(yīng)用，SP模式具有標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn)，極大提高了考核的客觀性、準(zhǔn)確性、可靠性、反復(fù)性。

本研究通過具體的臨床實(shí)踐教學(xué)，發(fā)現(xiàn)PBL結(jié)合SP教學(xué)在提高學(xué)生學(xué)習(xí)成績、臨床思維能力及綜合素質(zhì)方面均起到了積極作用，有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鞏固理論知識，加強(qiáng)了學(xué)生自學(xué)能力、終身學(xué)習(xí)意識、創(chuàng)新意識的培養(yǎng)，增強(qiáng)了學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)助能力。但也不能完全解決目前教學(xué)要求與臨床的矛盾，譬如，SP不能完全展示疾病的體征，為解決這些問題更好的完善臨床教學(xué)需要我們進(jìn)一步探索。

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[3]Boulet JR,McKinley DW,Whelan GP,et al.Quality assurance methods for performance-based assessments[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract,2003，8：27-47.

[4]王寶娟，付 濱，孟 琳，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在問診教學(xué)課的應(yīng)用及教學(xué)效果評價(jià)[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010，10：1377-1379.