李月紅，王 梅

(北京大學人民醫(yī)院，北京 100044)

臨床路徑(Clinic Pathway，CP)以標準化的信息管理為臨床、科研和教學提供詳實可靠的數(shù)據(jù)，能保證并改進醫(yī)療質(zhì)量、提高工作效率、控制醫(yī)療成本，為醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)所提倡[1]。但在臨床教學中應用臨床路徑，對住院醫(yī)師臨床思維的培訓，醫(yī)療行為的規(guī)范、教學及醫(yī)療效果如何目前研究較少。以衛(wèi)生部公布的臨床路徑為指導，結(jié)合北京大學人民醫(yī)院實際情況，編寫了腎臟病常見的臨床路徑并應用于臨床，通過觀察實施效果，探討臨床路徑在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓腎臟病教學中的應用效果。

一、資料與方法

(一)路徑編寫、實施和觀察指標。

以衛(wèi)生部關于腎臟病常見路徑的指南為指導[1-2]，編寫了腎病綜合癥、腎炎綜合癥(IgA腎病)、狼瘡性腎炎、終末期腎臟病、動靜脈內(nèi)瘺術(shù)、腹膜透析置管術(shù)、透析相關并發(fā)癥和環(huán)磷酰胺沖擊8個臨床路徑。路徑中包括診療常規(guī)、檢驗、檢查、治療、護理及健康宣教的具體內(nèi)容，制定了診斷標準、進入標準和退出標準，規(guī)定必選和可選項目、明確具體治療方案和藥物選擇，規(guī)定了手術(shù)時間、出院時間及出院標準，并要求填寫變異原因和退出原因，全部路徑經(jīng)院臨床路徑專家委員會討論，制定具體的醫(yī)囑表單并整合到醫(yī)生工作站中于2010年1月開始實施。通過分析平均住院日和單病種人均費用評估醫(yī)療質(zhì)量，通過住院醫(yī)臨床技能考核評分、路徑變異原因分析及患者滿意度調(diào)查評估教學質(zhì)量，與2009年未實施臨床路徑時相比，探討住院醫(yī)師培訓中引入臨床路徑后的教學效果。

(二)數(shù)據(jù)來源。

由醫(yī)務處提供2010.1-2012.12及2009年腎內(nèi)科住院患者每月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療滿意度評分，住院醫(yī)師在三基訓練、自主學習能力、合作溝通能力方面的調(diào)查問卷及同期臨床教學技能考核評分。

(三)統(tǒng)計分析。

用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用百分比表示用卡方檢驗，計量資料用t檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié) 果

(一)應用臨床路徑前后醫(yī)療指標的比較。

實施路徑的2010-2012年和使用前2009年醫(yī)療指標相比，收治患者數(shù)由1148人增至1181人，平均住院日由10.7±3.5天減少至8.3±2.5天，藥費占全部花費比由86.6%減少至33.4%，抗菌藥物使用時間由4.0±1.1天減少至1.8±0.5天、抗生素使用比率由79%降至23%，使用強度由0.28降低至0.2，使用時間由4.0±1.1天降低至1.8±0.5天。

(二)使用路徑前后單病種衛(wèi)生經(jīng)濟學比較。

以IgA腎病和狼瘡腎炎為單病種，對比2010-2012年和未實施路徑2009年的臨床指標，在住院患者數(shù)增加，疾病并發(fā)癥相似，好轉(zhuǎn)率接近98%的情況下，患者人均費用、平均住院日、抗生素使用時間成逐年下降的趨勢，見表1。

(三)使用臨床路徑前后教學效果的評估。

對帶教老師、護士、住院醫(yī)師、患者和護工進行每月醫(yī)療質(zhì)量問卷調(diào)查，93.3%的老師和學生認為臨床路徑教學有利于臨床水平提高，節(jié)省了開醫(yī)囑時間，減少了醫(yī)療差錯，患者滿意度為99.1%，基礎理論考試、臨床技能考核和臨床病例分析評分均優(yōu)于以往，見表2。

三、討 論

住院醫(yī)師培訓要求掌握基礎知識和理論的同時，更注重實用性[3]。臨床路徑可規(guī)范醫(yī)療行為，減少不必要的醫(yī)療支出，縮小診治的個體差異，減少醫(yī)患矛盾[4]。把臨床路徑納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，節(jié)約了指導教師時間，提高了教學效率，在教學中使用臨床路徑，有助于臨床實用技能的提高。

(一)腎內(nèi)科臨床路徑的編寫和制定。

臨床路徑是一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，核心理念是實施標準化管理，提供科學、規(guī)范的診斷與治療，使醫(yī)務人員能夠系統(tǒng)地掌握單一病種的診斷與治療，該教學方法有助于醫(yī)學生接受單病種質(zhì)量控制觀念，培養(yǎng)成本效益意識。實施臨床路徑教學中，編寫的路徑要有實用性，根據(jù)收治病種制定常用的臨床路徑，根據(jù)教學內(nèi)容和治療目標編寫路徑，要涵蓋教學內(nèi)容的要求，以路徑為指導進行臨床實踐，才能保證教學的順利實施[4]。

(二)臨床路徑教學在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的意義。

表1 2010-2012年與實施路徑前2009年單病種衛(wèi)生經(jīng)濟學比較

注：*同病種與2009年相比P<0.05

表2 2010-2012年與使用路徑前2009年教學效果比較

注：*與2009年相比P<0.05

臨床路徑教學可保證教學的規(guī)范性和先進性。學生進入實習后，老師依據(jù)各自的診療習慣指導學生，具有一定的差異和隨意性，臨床路徑既考慮了長期積累的臨床經(jīng)驗，也采納了最新的研究進展，保證了教學的規(guī)范性及先進性[5]，從入院至出院都按流程，減小了人為原因引起的結(jié)果差異。另外，可以提高教學效率。臨床路徑規(guī)范了教學流程，使教學內(nèi)容標準化，避免了重復與遺漏，增加了單位時間內(nèi)信息傳授量，能有效發(fā)現(xiàn)教學過程中的薄弱環(huán)節(jié)，有針對性地調(diào)整教學方案及教授重點。第三，利于引導學生主動學習。路徑的實施不可避免地會產(chǎn)生變異，對變異的處理擴展了學生的視野，提高了分析問題、解決問題的能力，培養(yǎng)了臨床思維[6]。最后，有利于教學相長。臨床路徑是一個持續(xù)改進的過程，要求教師在教學過程中知識不斷更新和提高，了解學科的研究成果和發(fā)展動態(tài)，這樣培訓的學生也具有廣博的專業(yè)基礎理論和熟練技能，有不斷進取的意識和能力。

(三)臨床路徑教學的局限性。

部分學生認為臨床路徑減少了自主權(quán)，限制了臨床思維和創(chuàng)新能力。臨床路徑是為特定病種的通常情況設計的，考慮到疾病的復雜性和個體差異，允許有變異或退出路徑，提倡學生實施臨床路徑時要善于發(fā)現(xiàn)問題，分析變異并及時處理[7]。可以實施路徑的疾病有一定限制，疑難和復雜的疾病還無法建立路徑，需要與傳統(tǒng)教學法相結(jié)合，才能達到更好的教學效果。

住院醫(yī)師要求具備臨床思維和自主解決問題的能力，是從理論課程學習進入臨床醫(yī)師角色的關鍵環(huán)節(jié)[8]。臨床教學的目的是通過臨床實踐，使學生更深刻理解書本理論知識，培養(yǎng)臨床思維和職業(yè)素質(zhì)，成為實用型人才。住院醫(yī)師如培訓不好，容易成為專門寫病歷、開化驗單的記錄員，未真正認識每個疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，沒有能力單獨診治患者，導致醫(yī)療水平下降。臨床路徑有先進性和實用性，使檢查和治療更加合理，減少了診治費用，縮短了住院時間，減少了醫(yī)療差錯，也減少了醫(yī)患矛盾，培養(yǎng)了學生的臨床能力。加強住院醫(yī)師對各種臨床路徑的掌握，在傳統(tǒng)教學的同時引入臨床路徑，實際工作中規(guī)范使用臨床路徑，有利于培養(yǎng)更加專業(yè)和實用型人才。

[1]衛(wèi)生部(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕116號).衛(wèi)生部關于開展臨床路徑管理試點工作的通知[Z].北京:衛(wèi)生部,2009.12.15.

[2]衛(wèi)生部(衛(wèi)醫(yī)政療便函〔2009〕182號).衛(wèi)生部醫(yī)政司關于對腎內(nèi)科和產(chǎn)科6個病種臨床路徑征求意見的函[Z].北京:衛(wèi)生部,2009.8.10.

[3]簡桂花，蔣金根，汪年松，等.腎病專科臨床路徑醫(yī)師工作站功能探討[J].中國醫(yī)學教育技術(shù)，2010,24(5):492-495.

[4]戴冰冰，孫 梅，孫喜琢，等.臨床路徑應用研究與體會[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011,18(5):2-4.

[5]張淑艷，劉家宇，王孝功.終末期腎病臨床路徑變異原因分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2012,14(9):93-94.

[6]施國文，王智櫻，馮智英，等.臨床路徑教學法在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應用[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2012,26(9):26-27.

[7]孫紅兒.臨床路徑在內(nèi)科護理臨床教學中的應用及效果評價[J].中國高等醫(yī)學教育，2012,3:96-97.

[8]楊元娟，聶妹芳，陳建林，等.臨床路徑教學法在婦產(chǎn)科教學中的應用[J].醫(yī)學理論與實踐，2012,25(10):1263-1264.