申 穎,張志勇,劉桂瑛,李 虹,李 菲，張海英*

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)院；2.廣西醫(yī)科大學(xué)；3.廣西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西 南寧 530021)

一、前 言

跨入21世紀(jì)，人口老齡化、疾病譜改變、公共衛(wèi)生的發(fā)展及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變等都對(duì)高等醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)和模式提出新的挑戰(zhàn)。目前以“高、精、尖”的?？漆t(yī)學(xué)人才為主的培養(yǎng)模式顯然已無法滿足我國“建立分級(jí)診療模式，大力發(fā)展城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生體系”[1]的醫(yī)療衛(wèi)生改革要求。2001年《全球醫(yī)學(xué)教育最低標(biāo)準(zhǔn)》[2]將群體保健列為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必備的七大基本職業(yè)素質(zhì)之一，我國《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》[3]亦將“從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本能力”作為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到的基本要求之一。在“生物—心理—社會(huì)”模式下，培養(yǎng)具有“大衛(wèi)生觀”及基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的醫(yī)學(xué)人才是我國高等醫(yī)學(xué)教育順應(yīng)時(shí)代要求，應(yīng)對(duì)新形勢下醫(yī)學(xué)人才結(jié)構(gòu)和需求變革的重大改革。社區(qū)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生關(guān)注群體健康，提升“大衛(wèi)生”觀，訓(xùn)練基層衛(wèi)生服務(wù)技能的理想場所，開展醫(yī)學(xué)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)勢在必行。2007年起廣西醫(yī)科大學(xué)以基層衛(wèi)生需求為導(dǎo)向，國家醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)，探索和構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基地，涵蓋理論課程見習(xí)、畢業(yè)實(shí)習(xí)、專題實(shí)習(xí)及“三早”教育等“三習(xí)一育”的醫(yī)學(xué)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)模式，創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)的社區(qū)實(shí)踐平臺(tái)，提高社區(qū)實(shí)踐師資水平，改善社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量?，F(xiàn)將5年來我校有關(guān)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)改革的經(jīng)驗(yàn)和成果進(jìn)行總結(jié)。

二、醫(yī)學(xué)教育中社區(qū)實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀

基層實(shí)踐在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，尤其是本科醫(yī)學(xué)教育中一直未受到足夠重視，流于形式，成效甚微，主要存在問題有：(1)未能充分認(rèn)識(shí)和理解社區(qū)的各項(xiàng)基層服務(wù)功能，“以點(diǎn)代面”或“以面代點(diǎn)”安排實(shí)踐內(nèi)容，缺乏針對(duì)性、系統(tǒng)的社區(qū)實(shí)踐教學(xué)模式支撐。(2)基層實(shí)踐基地條件不達(dá)標(biāo)，各項(xiàng)教學(xué)管理制度不完善，缺乏規(guī)范化建設(shè)的基層實(shí)踐平臺(tái)。(3)基地師資力量薄弱，服務(wù)理念落后，教學(xué)理論和技能水平低下，缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)。2007年以前，我校各醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)中關(guān)于基層實(shí)踐環(huán)節(jié)的設(shè)置一片空白，學(xué)生缺乏對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識(shí)及基層衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)和技能訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和實(shí)踐體系架構(gòu)不完善，構(gòu)建適應(yīng)于各專業(yè)的基層實(shí)踐教學(xué)模式成為必要。

*通訊作者

三、社區(qū)實(shí)踐教學(xué)改革指導(dǎo)思想

以“早實(shí)踐、多實(shí)踐、反復(fù)實(shí)踐”為主線，將社區(qū)實(shí)踐滲入醫(yī)學(xué)本科教育的早期階段，以理論課與社區(qū)見習(xí)的方式開啟學(xué)生對(duì)基層衛(wèi)生體系的認(rèn)識(shí)，同時(shí)將社區(qū)植入覆蓋醫(yī)學(xué)教育全程的“三早”教育，從“臨床、科研和社會(huì)”等不同角度加深學(xué)生對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的了解；最后通過社區(qū)畢業(yè)實(shí)習(xí)實(shí)地訓(xùn)練和鞏固學(xué)生基層醫(yī)療服務(wù)知識(shí)和技能，實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)學(xué)生溝通、科研、團(tuán)隊(duì)合作等職業(yè)素質(zhì)、提升“大衛(wèi)生觀”，增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感的目標(biāo)。

四、社區(qū)實(shí)踐教學(xué)改革實(shí)踐

(一)構(gòu)建涵蓋理論課程見習(xí)、畢業(yè)實(shí)習(xí)、專題實(shí)習(xí)及“三早”教育等“三習(xí)一育”的醫(yī)學(xué)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)模式，在各專業(yè)醫(yī)學(xué)生中推廣實(shí)踐。

1.在多門醫(yī)學(xué)課程中構(gòu)建和應(yīng)用理論課程社區(qū)見習(xí)的教學(xué)模式。陸續(xù)開展預(yù)防醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)概論、社區(qū)預(yù)防醫(yī)學(xué)和社區(qū)護(hù)理學(xué)等課程課堂講授與社區(qū)見習(xí)相結(jié)合的教學(xué)模式。形式多樣，通過專題小講課、社區(qū)基地各科室輪轉(zhuǎn)及衛(wèi)生專題項(xiàng)目見習(xí)等方式讓學(xué)生實(shí)地了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各部門的工作內(nèi)容、流程、方式和特點(diǎn)，現(xiàn)場觀摩各項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技能的操作，加深和鞏固課堂所學(xué)的知識(shí)，充分做到理論與實(shí)踐緊密結(jié)合。

2.在多個(gè)專業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)中設(shè)置社區(qū)實(shí)踐環(huán)節(jié)。根據(jù)各專業(yè)的具體培養(yǎng)要求，針對(duì)性地增設(shè)社區(qū)畢業(yè)實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，如附表所示：

附表 各專業(yè)社區(qū)畢業(yè)實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)設(shè)置

3.創(chuàng)建培養(yǎng)學(xué)生科研能力的社區(qū)專題實(shí)習(xí)模式。針對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)長學(xué)制學(xué)生，在社區(qū)開展以科研課題設(shè)計(jì)及實(shí)施為主的畢業(yè)專題實(shí)習(xí)，全程近2個(gè)月時(shí)間，學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行自行選題和課題的設(shè)計(jì)，問卷設(shè)計(jì)、現(xiàn)場調(diào)查、數(shù)據(jù)的收集整理及分析，撰寫專題實(shí)習(xí)論文、實(shí)習(xí)體會(huì)、開展社區(qū)居民的慢病健康宣教等并組織論文答辯。

4.面向社區(qū)，開展“三早”教育。利用社區(qū)基地服務(wù)人口多，與轄區(qū)人民關(guān)系緊密、檔案系統(tǒng)齊全等優(yōu)勢，嘗試將“早臨床、早科研和早社會(huì)”的“三早”教育引入社區(qū)。2011年起，全科醫(yī)學(xué)院、護(hù)理學(xué)院組織學(xué)生為社區(qū)居民開展了一系列針對(duì)慢性病、艾滋病和寄生蟲等防治知識(shí)的健康教育，測量血壓、血糖的義診活動(dòng)；全科醫(yī)學(xué)院指導(dǎo)學(xué)生在“未來學(xué)術(shù)之星”活動(dòng)中開展社區(qū)調(diào)研，撰寫課題標(biāo)書、設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，現(xiàn)場調(diào)查等。每年寒暑假，全科醫(yī)學(xué)院組織學(xué)生入戶到居民家進(jìn)行訪談和宣教，鍛煉了學(xué)生的溝通、組織和策劃能力，并創(chuàng)新性的使用“溝通日志”的形式，由學(xué)生自行記錄溝通全過程，自我剖析溝通中存在的問題及提出注意事項(xiàng)和改善措施。

(二)創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)的社區(qū)實(shí)踐教學(xué)平臺(tái)。

采用校市共建的方式建設(shè)“以城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主，有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為補(bǔ)充”的社區(qū)教學(xué)基地網(wǎng)絡(luò)。以“制定基地標(biāo)準(zhǔn)—專家實(shí)地調(diào)研—確定社區(qū)基地—提交整改方案—校市共建”科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧鞒瘫ＷC社區(qū)實(shí)踐教學(xué)平臺(tái)的建設(shè)質(zhì)量。對(duì)最終入選的社區(qū)實(shí)踐基地，重點(diǎn)加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)、管理制度、教學(xué)條件、管理及師資隊(duì)伍等建設(shè)。目前學(xué)校的社區(qū)實(shí)踐基地已輻射廣西多個(gè)地區(qū)，依靠當(dāng)?shù)厥姓闹С趾唾Y源完善社區(qū)基地的軟硬件建設(shè)。

(三)加強(qiáng)社區(qū)實(shí)踐基地師資培訓(xùn)，提高社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。

根據(jù)社區(qū)見習(xí)、社區(qū)專題實(shí)習(xí)和社區(qū)畢業(yè)實(shí)習(xí)等要求，結(jié)合社區(qū)師資在教學(xué)方面的優(yōu)缺點(diǎn)，制定社區(qū)師資培訓(xùn)細(xì)則，采取開培訓(xùn)班、講師團(tuán)示范講學(xué)及外聘國內(nèi)外優(yōu)秀全科醫(yī)學(xué)師資講學(xué)的方式定期開展師資培訓(xùn)工作。重點(diǎn)加強(qiáng)社區(qū)師資服務(wù)理念、專業(yè)知識(shí)及教學(xué)技能方面的培訓(xùn)，考核合格后方能進(jìn)行學(xué)生帶教工作，保證社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。

(四)優(yōu)化評(píng)價(jià)體系。

過程評(píng)價(jià)和結(jié)果評(píng)價(jià)相結(jié)合，以社區(qū)實(shí)踐報(bào)告、實(shí)習(xí)報(bào)告、實(shí)習(xí)理論和技能考試、“畢業(yè)實(shí)習(xí)鑒定手冊(cè)”和基地帶教老師填寫學(xué)生評(píng)價(jià)考核表等方式評(píng)價(jià)實(shí)踐教學(xué)效果；對(duì)以培養(yǎng)科研能力為主的專題實(shí)習(xí)，以學(xué)生撰寫的課題設(shè)計(jì)和實(shí)施方案及撰寫和發(fā)表科研論文等作為評(píng)價(jià)方法。

五、“三習(xí)一育”社區(qū)實(shí)踐教學(xué)模式取得良好效果及高度評(píng)價(jià)

歷經(jīng)五年的研究與實(shí)踐，成功將社區(qū)引入傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)體系，創(chuàng)建“三習(xí)一育”的醫(yī)學(xué)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)模式，覆蓋臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制、七年制、農(nóng)村訂單定向本科生、預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)本科及護(hù)理學(xué)專業(yè)本科等共計(jì)2000余名學(xué)生，通過參與社區(qū)實(shí)踐，學(xué)生們深刻理解了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“以人為中心”的服務(wù)理念、“六位一體”的服務(wù)內(nèi)容及人們健康“守門人”的角色定位，強(qiáng)化了溝通、團(tuán)隊(duì)合作、管理、科研和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，進(jìn)一步提升“大衛(wèi)生觀”并增強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生的社會(huì)責(zé)任感。學(xué)生參與撰寫社區(qū)相關(guān)科研論文7篇，2篇本科生的畢業(yè)論文獲學(xué)校優(yōu)秀畢業(yè)論文獎(jiǎng)。優(yōu)化過程評(píng)價(jià)與結(jié)果評(píng)價(jià)相結(jié)合的評(píng)價(jià)系統(tǒng)；以校市共建的方式建設(shè)規(guī)范化社區(qū)實(shí)踐教學(xué)基地網(wǎng)絡(luò)；構(gòu)建社區(qū)基地師資培訓(xùn)模式，初步培養(yǎng)一批結(jié)構(gòu)合理、水平合格的社區(qū)師資。

“三習(xí)一育”的醫(yī)學(xué)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)模式是一次利于學(xué)校、社區(qū)、師生等三方發(fā)展的“三贏”的探索和實(shí)踐。通過推行社區(qū)實(shí)踐教學(xué)模式，培養(yǎng)學(xué)生“大衛(wèi)生觀”，社區(qū)醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能以及科研、溝通、管理、團(tuán)隊(duì)合作等能力得到訓(xùn)練和強(qiáng)化，社會(huì)責(zé)任感有所加強(qiáng)。經(jīng)反饋調(diào)查，已經(jīng)畢業(yè)走向工作崗位的學(xué)生反映通過參與該項(xiàng)目受益良多，尤其是對(duì)他們的溝通能力提高非常有幫助；教師在項(xiàng)目中充實(shí)了基層衛(wèi)生相關(guān)工作的知識(shí)，更新教育理念，提高自身的教學(xué)和科研水平；社區(qū)師資通過培訓(xùn)，教學(xué)理論和技能得到大幅提升，社區(qū)基地在推進(jìn)實(shí)踐教學(xué)的過程中增強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)工作的規(guī)范性，提高服務(wù)質(zhì)量和水平；在“校市共建”社區(qū)實(shí)踐平臺(tái)的過程中，學(xué)校加深與當(dāng)?shù)卣慕涣骱秃献?，爭取更多的資源和政策支持。該模式的實(shí)踐得到多方高度評(píng)價(jià)，具有良好的推廣價(jià)值。

項(xiàng)目實(shí)施得到醫(yī)學(xué)教育界同行的高度評(píng)價(jià)，2012年獲廣西自治區(qū)高等教育教學(xué)成果二等獎(jiǎng)?，F(xiàn)任教育部、衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)教育政策咨詢委員會(huì)委員文歷陽教授

認(rèn)為，本項(xiàng)目以社區(qū)為平臺(tái)，將教學(xué)見習(xí)、實(shí)習(xí)、科研訓(xùn)練等環(huán)節(jié)引入社區(qū)，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的社會(huì)責(zé)任感和實(shí)踐能力發(fā)揮了重要作用，對(duì)醫(yī)學(xué)院校開展社區(qū)教學(xué)有很好的指導(dǎo)和示范作用。

[1]中共中央，國務(wù)院.《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[S].2009-03-17.

[2]美國中華醫(yī)學(xué)基金會(huì).全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求[J].醫(yī)學(xué)教育,2002,8(4):23-25

[3]教育部，衛(wèi)生部.教高〔2008〕9號(hào)關(guān)于印發(fā)《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》的通知[S].2009-12-24.