陳曉輝，羅川栩，何洪波

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610000)

臨床路徑(CP)是一種診療標(biāo)準(zhǔn)化方法，以縮短平均住院天數(shù)，合理支付醫(yī)療費用為特征，按病種設(shè)計最佳的醫(yī)療和護理方案，根據(jù)病情合理安排住院時間和費用，也已證實臨床路徑不僅能有效降低住院時間和住院費用，同時也能顯著提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，受到各國醫(yī)學(xué)界的重視，成為21世紀(jì)以來的一種嶄新的醫(yī)療模式[1]。本文結(jié)合肛周膿腫中醫(yī)臨床路徑的實施情況，對臨床路徑這一方法的有效性進行初步分析和評價，并對其實施過程中存在的制約因素進行剖析。

一、資料與方法

1.一般資料。

納入我院2013年6月-2013年9月診斷為肛周膿腫的住院病人60例，隨機雙盲分為路徑組(CP組)和非路徑組(非CP組)，每組患者30例。CP組年齡(37.07±10.17)歲，男21例，女9例，對照組年齡(37.79±8.825)歲，男22例，女8例。兩組患者一般資料統(tǒng)計學(xué)分析差異無顯著性。

2.方法。

路徑組：由醫(yī)、護等有關(guān)人員組成臨床路徑小組，醫(yī)療人員按照表單規(guī)定流程，安排術(shù)前檢查、手術(shù)及術(shù)后治療，護士按照時間順序詳細記錄患者的檢查、治療、護理內(nèi)容；監(jiān)督臨床路徑表上項目執(zhí)行情況；負責(zé)指導(dǎo)患者的活動、飲食；準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑，護理措施；及時完成檢查項目；給患者及家屬提供健康教育及飲食指導(dǎo)；協(xié)助和執(zhí)行出院計劃；負責(zé)出院前患者滿意度調(diào)查。

非CP組：醫(yī)護人員按傳統(tǒng)醫(yī)療、護理工作模式執(zhí)行；治療、護理計劃、時間、步驟不作統(tǒng)一規(guī)定。CP組和非CP組手術(shù)方式均采用肛周膿腫切開掛線治療。

3.統(tǒng)計學(xué)處理。

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析，比較分析計量資料采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

*通訊作者

二、結(jié) 果

1.平均住院日。

CP組平均住院日顯著低于非CP組(P=0.001)，提示路徑組住院時間與傳統(tǒng)組相比有明顯下降，見附表。

2.住院費用及藥品費用。

路徑組與傳統(tǒng)組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，提示路徑組住院總費用上比傳統(tǒng)組有明顯的下降。兩組患者藥品費用差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，提示路徑組與傳統(tǒng)組藥比有所減少，見附表。

附表 兩組患者的藥費、總費用和平均住院日比較

3.醫(yī)療質(zhì)量。

路徑組出現(xiàn)2例并發(fā)癥，對照組出現(xiàn)3例并發(fā)癥情況，兩組相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.218)。兩組治愈率均為100%。

4.滿意度。

采用自行設(shè)計的滿意度調(diào)查表進行調(diào)查分析，路徑組滿意度評分為(86.23±4.42)分，顯著高于非路徑組(82.80±6.37)，差異有統(tǒng)計學(xué)差異。

三、討 論

臨床路徑是通過標(biāo)準(zhǔn)化的、綜合多學(xué)科的方法，可規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護理行為，提高工作效率，降低醫(yī)療成本，縮短患者平均住院天數(shù)。與傳統(tǒng)管理模式相比，臨床路徑既能貫徹醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，又能節(jié)約醫(yī)療資源及成本，在提高醫(yī)療護理質(zhì)量的同時，還提高了患者滿意度，使醫(yī)療護理更加合理化、人性化。歐美等發(fā)達國家近30年在控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費用方面經(jīng)過大量的探索和研究證明，臨床路徑是一種科學(xué)、高效的治療護理新模式[2]。

肛周膿腫為肛腸專科的常見病、多發(fā)病，我科實施肛周膿腫臨床路徑的管理模式、嚴格遵照路徑住院表單執(zhí)行診療操作，可取得較好的成效。

本研究顯示，CP組患者平均住院天數(shù)從原來的20.57±2.588下降到18.43±3.214d，住院時間有明顯的下降(P=0.001)。因CP組有嚴密的工作順序及診療計劃，規(guī)范了患者入院后的醫(yī)療護理操作流程，醫(yī)護人員遵照路徑制定的時間軸表單執(zhí)行，故減少了患者術(shù)前檢查、等待時間，進而縮短了平均住院天數(shù)。故實施臨床路徑，能加快床位周轉(zhuǎn)、高效利用固定醫(yī)療資源、提高工作效率。

研究結(jié)果提示，實施臨床路徑的患者住院總費用由平均7949.36±352.298元下降到7499.22±428.887元(P=0.000)，提示治療總費用有下降趨勢。在藥品費用比較上，路徑組藥比有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.030)。因臨床路徑實行診療標(biāo)準(zhǔn)化模式，故過濾掉了某些對肛周膿腫診療意義不大的或不必要的檢查和治療項目，控制了可變費用(如護理費、治療費、檢驗化驗費、自費項目等)，再者在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下規(guī)范了術(shù)后使用抗生素時間，達到降低住院費用的目的。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，臨床路徑的實施提高了診療活動效率，縮短患者平均住院時間、總費用和藥品費用，增加了患者對診療活動的理解和依從性，有利于診療活動的開展和維持良好的醫(yī)患關(guān)系，在保障醫(yī)療質(zhì)量的同時，進一步提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

雖然臨床路徑優(yōu)勢明顯，但尚是一種全新的醫(yī)療管理模式，而醫(yī)療行為面對的是人，醫(yī)療行為具有創(chuàng)新性、復(fù)雜性、不可預(yù)見性，故如何在標(biāo)準(zhǔn)化的診療模式和保證醫(yī)生自主權(quán)、創(chuàng)新性中取得平衡，尚待改進[3]；此外，因本研究為單中心研究，因臨床限制不能做到雙盲，存在一定偏倚，故肛周膿腫中醫(yī)臨床路徑治療還有待前瞻性的大樣本隨機對照試驗進一步探討。

[1]王思成,韓 梅,劉建平.臨床路徑概要及中醫(yī)臨床應(yīng)用思路[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,29(12):1064-1067.

[2]袁劍云，英立平.臨床路徑實施手冊[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002.8.

[3]鄭雪倩.試論外科臨床路徑的法律價值[J].中國實用外科雜志,2011，31(1):10-12．