姚玲玲，覃 駿

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

臨床見習(xí)是銜接基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)習(xí)的橋梁，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、訓(xùn)練基本臨床技能、提升職業(yè)素養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。心血管疾病是內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的重點(diǎn)，同時(shí)因其涵蓋范圍廣、知識(shí)量大、知識(shí)點(diǎn)抽象，也是內(nèi)科教學(xué)中的難點(diǎn)[1]。傳統(tǒng)授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(Lecture-Based Learning,LBL)普遍存在灌注式教學(xué)，醫(yī)學(xué)生基本上是被動(dòng)的接收知識(shí)灌注，缺乏主觀能動(dòng)性和創(chuàng)新能力，影響了教學(xué)效果[2]。因此，探索一種新穎高效又切實(shí)可行的見習(xí)模式，對(duì)心內(nèi)科的教學(xué)非常重要。我們嘗試在心內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中引入CBI+TBL雙軌教學(xué)模式，取得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、研究對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

選擇在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院心內(nèi)科見習(xí)的2010級(jí)臨床醫(yī)學(xué)系本科學(xué)生162人，隨機(jī)分成三組：第一組(CBI+TBL組，52人)、第二組(CBI組，54人)、第三組(TBL組，56人)，每組分兩個(gè)小班見習(xí)，每組臨床見習(xí)時(shí)間均為5周、每周4學(xué)時(shí)。教材采用第七版《內(nèi)科學(xué)》。

(二)教學(xué)方法。

1.CBI教學(xué)。由教師以多媒體形式向?qū)W生呈現(xiàn)典型病例、并簡(jiǎn)要回顧理論。然后進(jìn)入床旁見習(xí)，之后返回教室集中討論、歸納總結(jié)。

2.TBL教學(xué)。將本組學(xué)生分為8個(gè)小組(team)，每組7人，教學(xué)步驟如下[3]：(1)課前準(zhǔn)備階段：先將教學(xué)目的、要求及簡(jiǎn)要病例告知學(xué)生，學(xué)生通過教科書、圖書館、網(wǎng)絡(luò)等途徑進(jìn)行準(zhǔn)備，可由理論課老師在大課結(jié)束時(shí)協(xié)助完成。(2)預(yù)習(xí)程度測(cè)驗(yàn)：包括個(gè)人測(cè)試及小組測(cè)試。個(gè)人測(cè)試(individual readiness assessment test,iRAT)：每位學(xué)生15分鐘內(nèi)閉卷回答5道選擇題，主要包括基本概念、臨床表現(xiàn)及陽性體征等。小組測(cè)試(group readiness assessment test,gRAT)：將個(gè)人測(cè)試中的病例擴(kuò)展、增加輔檢結(jié)果，45分鐘內(nèi)回答10道選擇題，包括檢查報(bào)告分析、鑒別診斷及治療方案選擇，經(jīng)過組內(nèi)及組間討論、得出一致認(rèn)可的答案，最后教師點(diǎn)評(píng)。(3)練習(xí)運(yùn)用課程觀念階段：經(jīng)過前兩個(gè)階段后學(xué)生已經(jīng)掌握了必要的知識(shí)，教師給出5道復(fù)雜測(cè)試題，學(xué)生通過組內(nèi)討論及組間辯論共同分析問題，最后教師分組點(diǎn)評(píng)、歸納總結(jié)。

3.CBI+TBL教學(xué)。學(xué)生分組同TBL組，將CBI理念穿插在TBL教學(xué)過程中，步驟如下：(1)課前準(zhǔn)備；(2)多媒體展示病例；(3)個(gè)人測(cè)試；(4)床邊見習(xí)；(5)團(tuán)隊(duì)測(cè)試；(6)歸納總結(jié)。

(三)考核及評(píng)價(jià)方法。

課程結(jié)束后進(jìn)行問卷調(diào)查，學(xué)期結(jié)束時(shí)進(jìn)行理論及操作考核。(1)問卷調(diào)查：以不記名問卷形式調(diào)查學(xué)生對(duì)CBI+TBL聯(lián)合教學(xué)的認(rèn)同情況，問卷統(tǒng)一發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)收回。(2)理論考試，占總成績(jī)的60%。(3)實(shí)踐考核(詢問病史、體格檢查及病歷書寫)，占總成績(jī)的40%。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

二、結(jié) 果

(一)教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果。

對(duì)聯(lián)合教學(xué)組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)放問卷52份、收回有效問卷52份。結(jié)果表明，兩種教學(xué)法結(jié)合更有利于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、活躍課堂氣氛及培養(yǎng)臨床思維能力、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，總體滿意度達(dá)96.1%(見表1)。

(二)三組學(xué)生的期末考核成績(jī)比較。

CBI+TBL組與TBL組比較，前者操作考核、理論考核及總成績(jī)均有提高，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異(P<0.01)；CBI+TBL組與CBI組比較，前者在理論及總成績(jī)方面均有提高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在操作考核成績(jī)提升上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CBI組和TBL組比較來看，CBI組在操作考核上成績(jī)較好，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，而在理論考核及總成績(jī)上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表2)。

表1 學(xué)生對(duì)CBI+TBL聯(lián)合教學(xué)的評(píng)價(jià)結(jié)果(人，%)

表2 三組學(xué)生的考試成績(jī)?cè)u(píng)估(分，

三、討 論

臨床見習(xí)是臨床實(shí)踐教學(xué)的重要組成部分，在醫(yī)學(xué)教育中起著承前啟后的作用，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的從業(yè)興趣、提高綜合素質(zhì)以及下一步的實(shí)習(xí)和臨床工作都會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響[4-5]。傳統(tǒng)的見習(xí)教學(xué)方法采用“床邊帶教”的形式，教學(xué)過程主要包括老師詢問病史、示范查體，講解診治要點(diǎn)。這種模式不能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，不重視臨床思維的培養(yǎng)、忽略了學(xué)生的創(chuàng)新能力，學(xué)生沒有成為學(xué)習(xí)的主體。因此，探索一種高效可行的見習(xí)模式，是深化臨床教學(xué)改革的關(guān)鍵及提升醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的保證。

CBI教學(xué)法是以病案為中心、問題為導(dǎo)向、教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)、培養(yǎng)學(xué)生素質(zhì)的教學(xué)方法[6]。這種教學(xué)法激發(fā)了學(xué)生的興趣、提高了分析問題及醫(yī)患溝通能力，增進(jìn)了師生的良性互動(dòng)。當(dāng)然它也有不足之處，部分學(xué)生依賴心較強(qiáng)、總是被動(dòng)地扮演“跟隨”角色，床邊見習(xí)或討論總結(jié)時(shí)發(fā)言不積極。而TBL教學(xué)法正好可以彌補(bǔ)上述不足，在人人參與的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作，且鍛煉了學(xué)生文獻(xiàn)檢索、邏輯推理、口頭表達(dá)能力[7]。

我們嘗試在心內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中將CBI與TBL理念優(yōu)化組合，結(jié)果證明，研究組學(xué)生的考核成績(jī)明顯高于兩個(gè)對(duì)照組，且受到了學(xué)生的普遍歡迎。此外，教師在這種教學(xué)模式實(shí)施過程中，由傳統(tǒng)的講授者變?yōu)橐龑?dǎo)者和輔助者，不但要求教師具備豐富的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，還要具備良好的組織能力、引導(dǎo)技巧以及課堂節(jié)奏控制能力，可促進(jìn)教師的臨床工作水平和教學(xué)技巧的全面提高。因此我們認(rèn)為兩種教學(xué)模式的有機(jī)結(jié)合可達(dá)到師生雙贏的成效，在內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中值得推廣。

[1]王 萍，王宇朋，陳 暉.淺談循環(huán)系統(tǒng)臨床見習(xí)帶教方法[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013,12(2)：159-160.

[2]于述偉，王玉孝.LBL、PBL、TBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的綜合應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011(5)：100-102.

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[5]陸海燕．淺談臨床見習(xí)帶教的體會(huì)[J]．基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12(9)：841-842.

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[7]穆攀偉，王庭槐，曾龍?bào)A，等.在醫(yī)學(xué)教育中引入以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011(1)：55-56.