任治國(guó)

腹腔鏡下膽道鏡技術(shù)在保膽取石術(shù)中的應(yīng)用研究

任治國(guó)①

目的：觀察腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：選擇經(jīng)臨床診斷為膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者45例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組25例，對(duì)照組20例。觀察組采用腹腔鏡下纖維膽道鏡保膽取石術(shù)；對(duì)照組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)效果、手術(shù)及住院資料、術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：臨床療效在顯效、有效、無效和治療總有效率的比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較其結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者在腹瀉、脂肪瀉、胰腺炎及結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的比較其結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：腹腔鏡下纖維膽道鏡保膽取石術(shù)能夠有效提高治療有效率，且具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)式簡(jiǎn)單易行等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)術(shù)后易于對(duì)并發(fā)癥的控制，是較好的膽囊合并膽管結(jié)石微創(chuàng)治療手段。

膽囊結(jié)石；腹腔鏡；膽道鏡；并發(fā)癥

[First-author’s address]The First General Surgery 242 Hospital of Harbin, Harbin 150000, China.

膽囊結(jié)石、膽囊息肉是膽道系統(tǒng)的多發(fā)常見病，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，其臨床發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。開腹膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合膽管引流術(shù)是膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的傳統(tǒng)治療模式，是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)膽囊功能認(rèn)識(shí)不斷提高以及膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的不斷增加，一味的膽囊切除術(shù)并不合理[1]。目前，保膽取石的治療方法逐漸被廣大醫(yī)務(wù)工作者和患者所接受。隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡下纖維膽道鏡可進(jìn)行準(zhǔn)確取石，具有微創(chuàng)、療效好、無切口感染、術(shù)后恢復(fù)快及不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，是目前膽結(jié)石較常用的保膽取石的微創(chuàng)治療方法[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2013年5月在哈爾濱242醫(yī)院普外一科住院的膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者45例，其中男性33例，女性12例；年齡24～69歲，平均年齡為(45.32±21.18)歲；病史1～7年，平均病史為(4.41±3.12)年。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組25例，采用腹腔鏡下纖維膽道鏡保膽取石術(shù)；對(duì)照組20例，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料上比較差異不顯著，具有可比性。

1.2 觀察組入組標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者無上腹部手術(shù)病史，入院查體檢查，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心、肝、肺功能不全，凝血功能正常；②患者膽囊功能良好，經(jīng)過超聲測(cè)定，高脂飲食前后膽囊收縮體積超過30%；③患者無臨床癥狀，或僅有輕微癥狀，經(jīng)過超聲、CT檢查確診為膽囊結(jié)石；④患者結(jié)石直徑≤2 cm，數(shù)目≤3顆[3-5]。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊畸形，萎縮，膽囊壁＜0.4 cm患者；②拒絕接受纖維膽道鏡保膽取石術(shù)患者[6]。

1.3 方法

(1)對(duì)照組。經(jīng)氣管內(nèi)插管，行全身麻醉，取平臥位，消毒鋪巾后，“四孔法”建立氣腹，引入腹腔鏡和相關(guān)操作器械后，解剖膽囊三角，成功分離膽囊管與膽囊動(dòng)脈。切斷膽囊動(dòng)脈后切除膽囊，并夾閉膽囊管。

(2)觀察組。患者平臥于檢查床，氣管內(nèi)插管行全身麻醉后腹壁4孔穿刺法，建立人工氣腹充入CO2氣體，控制壓力為12～14 mm Hg，充分暴露膽總管，切開膽總管前壁，置入膽道鏡后注水，較明顯的結(jié)石在穿刺孔處選用取石鉗直接取石；對(duì)于細(xì)小、泥沙樣結(jié)石選用導(dǎo)尿管連接沖洗泵后反復(fù)沖洗；對(duì)于沖洗后仍難取出的，選用石網(wǎng)籃取石；取石結(jié)束后對(duì)膽道再次沖洗，確保結(jié)石取盡及保持膽道暢通，取石結(jié)束后用膽道鏡觀察膽管是否有畸形、狹窄、炎癥及梗阻等情況，根據(jù)膽總管下段的實(shí)際情況置入T型管。術(shù)后常規(guī)禁食、水，及時(shí)行抗感染、補(bǔ)液等支持治療[7-8]。手術(shù)3周后T型管造影證實(shí)無殘留后再拔除T型管。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)顯效。所有臨床癥狀全部消失，血象及各種生命指征已經(jīng)完全恢復(fù)正常，相關(guān)臨床檢查資料轉(zhuǎn)為陰性。

(2)有效。癥狀部分消失，血象及各種生命體征基本恢復(fù)正常，相關(guān)臨床檢查資料部分轉(zhuǎn)為陰性。

(3)無效。所有癥狀和檢查指標(biāo)均無實(shí)質(zhì)性改善，或患者病情有加重趨勢(shì)[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的臨床療效及住院手術(shù)資料比較，臨床療效在顯效、有效、無效及治療總有效率其結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.940，x2=16.546，x2=5.718，x2=23.955；P＜0.05)；住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較其結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.552，t=-21.625；P＜0.05)(見表1)。

術(shù)后患者隨訪6個(gè)月至3年，以6個(gè)月作為隨訪并發(fā)癥觀測(cè)時(shí)間段進(jìn)行比較，兩組患者在腹瀉、脂肪瀉、胰腺炎及結(jié)石復(fù)發(fā)結(jié)果比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.718，x2=8.654，x2=7.031，x2=7.031；P＜0.05)(見表2)。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)膽囊功能重要性以及膽囊切除后對(duì)人體不良影響認(rèn)識(shí)的逐漸增加，傳統(tǒng)膽囊手術(shù)切除膽囊術(shù)逐漸不被認(rèn)可。膽囊是人體內(nèi)重要的消化器官之一，其主要通過儲(chǔ)存、濃縮和排空膽汁而發(fā)揮消化和吸收功能，具有調(diào)節(jié)膽道壓力的作用[10]。隨著腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡和膽道鏡等微創(chuàng)手段被廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)中，與之相應(yīng)的各種保膽手術(shù)技術(shù)發(fā)生了根本性變化。在既往手術(shù)中應(yīng)用膽囊造瘺取石術(shù)，由于不能直視膽囊內(nèi)部結(jié)石實(shí)際情況，僅憑手的觸覺判斷有無結(jié)石，容易遺漏碎石屑而造成結(jié)石復(fù)發(fā)[11]。腹腔鏡下聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡微創(chuàng)保膽取石，不僅體現(xiàn)了微創(chuàng)特色，而且能夠在直視下取盡結(jié)石和膽囊息肉，極大降低了結(jié)石復(fù)發(fā)率[12]。

表1 兩組患者臨床療效及住院時(shí)間比較

表2 兩組患者并發(fā)癥比較(例)

表1顯示，治療后的臨床療效在“顯效”比較上，對(duì)照組比觀察組具有顯著性差異，表明膽囊切除術(shù)較保膽手術(shù)能夠有效降低臨床癥狀，并且能夠有效恢復(fù)各種臨床癥狀。在總體治療中其有效、無效以及治療總有效率觀察組較對(duì)照組有顯著性差異，表明腹腔鏡下纖維膽道鏡保膽取石術(shù)較膽囊切除術(shù)具有較高的治療有效率及良好的治療效果。在住院資料中本研究?jī)H采集住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間兩個(gè)方面，總結(jié)發(fā)現(xiàn)，觀察組的住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，兩組比較具有顯著性差異，表明纖維膽道鏡保膽取石手術(shù)時(shí)間較短，對(duì)患者創(chuàng)傷小，因此能夠有效縮短住院時(shí)間。

切除膽囊后患者機(jī)體失去膽囊對(duì)膽汁排泄的調(diào)節(jié)作用，因此術(shù)后容易發(fā)生膽總管結(jié)石、膽汁返流性胃炎及脂肪瀉等并發(fā)癥。觀察組在手術(shù)中采用纖維膽道鏡直視下取石，從根本上保證了取凈結(jié)石，同時(shí)避免了傳統(tǒng)造瘺術(shù)盲目操作所導(dǎo)致的膽囊壁損傷，由于保留了膽囊，因此避免了膽囊切除引起的并發(fā)癥[13-14]。在本研究中通過表2表明，觀察組較對(duì)照組有效減少了疼痛癥狀和體征，但是經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果不具有顯著性差異。在其他相關(guān)并發(fā)癥中觀察了腹瀉、脂肪泄、胰腺炎、結(jié)石復(fù)發(fā)和膽道感染等方面，除膽道感染不具有顯著性差異外，在腹瀉、脂肪泄、胰腺炎和結(jié)石復(fù)發(fā)4個(gè)方面比較具有顯著性差異，表明觀察組采用保膽治療可有效降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

通過多年的手術(shù)資料觀察分析發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施腹腔鏡下纖維膽道鏡保膽取石術(shù)中需要注意如下問題：①對(duì)于存在膽囊畸形、膽囊過大而引起的膽囊底部形態(tài)改變，采用保膽取石，形態(tài)異常的膽囊內(nèi)會(huì)出現(xiàn)膽汁渦流，增加了膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性；②如果同時(shí)并發(fā)大面積膽囊多發(fā)息肉患者，保膽取息肉術(shù)由于造成膽囊黏膜破壞，出現(xiàn)無菌性炎癥，因此容易出現(xiàn)膽囊壁增厚或形成瘢痕，嚴(yán)重者喪失了膽囊的生理功能[15-16]。

綜上所述，腹腔鏡下纖維膽道鏡保膽取石手術(shù)能夠有效提高患者治愈率，且具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)式簡(jiǎn)單易行等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)術(shù)后易于控制，是膽囊合并膽管結(jié)石較好的微創(chuàng)治療手段。本研究入組觀察患者數(shù)量較少，未對(duì)畸形膽囊以及保膽術(shù)后的瘢痕膽囊進(jìn)行相關(guān)觀察分析，其有待成為本研究今后的研究方向。

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Research on choledochoscope paul gall stones in laparoscopic application results

REN Zhi-guo// China Medical Equipment,2014,11(6):71-73.

Objective:To discuss the clinical application with choledochoscope paul gall stone under laparoscopic.Methods:Selected 45 cases of gallbladder stones with extrahepatic bile duct stones in patients as research subjects in the first general surgery 242 hospital of harbin from January 2010 until May 2013. used a random number table, patients were divided into two groups,25 cases in the observation group, used laparoscopic Choledochofiberscope Paul gall stone surgery; the control group of 20 patients, used laparoscopic cholecystectomy, compared surgical results, surgery and hospitalization data, postoperative complications situation.Results:Clinical efficacy markedly effective, ineffective, the total efficiency of the treatment was statistically significant; hospitalization, surgery time comparing the results with statistical significance; patients with diarrhea, complications steatorrhea, pancreatitis, stone recurrence comparison, the results are statistically significant.Conclusion:Paul Choledochofiberscope laparoscopic gall stone surgery can effectively improve the efficiency of treatment, and have shorter operative time, surgical advantages of simple, easy to control while surgery, gallbladder and bile duct stones are better minimally invasive treatment.

Gallstones; Laparoscopy; Choledochoscope; Complications

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.06.023

1672-8270(2014)06-0071-03

R616.2

A

2014-01-13

①哈爾濱242醫(yī)院普外一科 黑龍江 哈爾濱 150000

任治國(guó)，男，(1977- )，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。哈爾濱242醫(yī)院普外一科，從事普通外科臨床診治工作。