李永萍，何文杰，王振杰，冀艷佳

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

難治性腹水亦稱頑固性腹水，即應用嚴格鈉水控制即充分使用利尿劑后經(jīng)過一定時間無明顯療效者，或者治療腹穿放腹水后很快復發(fā)，是肝硬化、肝癌、膽管癌等慢性疾病末期常出現(xiàn)的并發(fā)癥[1]。臨床治療上多采用腹穿治療放水，但會很快復發(fā)，需要重復穿刺放水，病人痛苦大，耐受性差不愿意接受，且只適用于住院病人。對于需要在家里休養(yǎng)的病人極不方便，對此，我們采取了腹部置管放水治療的方法，將腹穿導管埋于腹中，不需要反復穿刺，定時放水，此法減輕了病人因反復腹腔穿刺帶來的痛苦，減輕了長期大量腹水引起的腹脹、食欲不振等一系列癥狀，使病人能正常進食正常生活，轉(zhuǎn)化不良心境，提高了生活質(zhì)量，使之感到生存的希望，同時也為家庭護理提供了便利?，F(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例病人為我院2010～2012年收治的難治性腹水患者，男11例，女19例，年齡45～78歲，其中肝硬化失代償期并2型糖尿病者15例，膽囊膽管癌8例，肝癌晚期7例，病程3～5年，腹水最深者深達15cm。

1.2 置管方法

材料:選擇一次性腹穿包1個(內(nèi)有中心靜脈導管)，一次性抗反引流袋1個，無菌敷貼，肝素帽1個，2%利多卡因1支。

方法：患者取仰臥位或側(cè)臥位，暴露腹部，以臍與恥骨連線中點或臍與髂前上棘連線之外1/3處或在超聲定位下，醫(yī)生選擇好穿刺部位，局部皮膚常規(guī)消毒，用2%利多卡因行局部麻醉，鋪無菌孔巾，操作者戴無菌手套，用穿刺針刺入腹腔，當針峰抵觸感突然消失有液體流出或用注射器回抽見腹水后送入導絲，確定導絲進入腹腔后，拔去穿刺針，將腹穿導管沿導絲插入腹腔，逐漸向皮內(nèi)推進達預定長度，導管插入足夠長度后，調(diào)整導管位置，末端連接一次性抗反引流袋放出腹水，將導管用絲線縫1～2針固定在皮膚上，調(diào)整導管位置，用無菌敷貼貼服于穿刺部位行無菌包扎?？捎脻舛葹?2.5～25.0U/mL肝素稀釋液5mL正壓封管防止導管凝固堵塞，

2 結(jié)果

治療前后臨床表現(xiàn)變化：經(jīng)腹腔置管引流治療后，乏力減輕，疼痛或不適緩解，尿色變清，食欲及黃疸均有不同程度改善。86.66%(26例)患者腹脹明顯減輕，腹圍下降，呼吸循環(huán)功能有所改善，并且腹水減少一半左右可持續(xù)一周以上。另有13.33%(4例)患者雖癥狀有所改善，但持續(xù)時間短，均不及一周時間。治療前后血鈉、尿鈉/尿鉀比較:由表1可見，治療后血鈉有明顯增高，尿鈉/尿鉀也顯著增加，差異有顯著性。治療前后AST、ALT及ALB的變化:經(jīng)治療一個星期后，谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶變化明顯。表明腹腔置管引流可以有效地增強肝功能，退黃，降低轉(zhuǎn)氨酶[3]。

表1 腹水患者治療前后血鈉，尿鈉/尿鉀，肝功能變化比較

3 護理措施

3.1 置管放水治療前護理

任何原因造成的難治性腹水患者都會因長期大量腹水反復穿刺放水而產(chǎn)生不良情緒，導致悲觀失望，焦慮等心理，故在放水治療前應評估病人及家屬的心理狀態(tài)，向病人及家屬講解腹部置管放水治療的目的、優(yōu)點、意義、不良反應及家庭護理時須注意的事項，對心存疑慮緊張的病人，要熱情疏導，穩(wěn)定情緒，請穿刺置管成功的病人現(xiàn)身說法，通過眼見耳聞，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕痛苦，回歸正常生活。

3.2 置管放水治療時的護理

處置室在穿刺前關好門窗，嚴格紫外線空氣消毒30min，調(diào)節(jié)室溫18～20℃，囑病人排尿后取仰臥或側(cè)坐位，避免劇烈咳嗽及深呼吸，精神放松，操作者要嚴格執(zhí)行無菌技術操作，動作輕柔，一次成功，醫(yī)護配合要密切。放水時要嚴密觀察患者神智，面色，生命體征的變化，如出現(xiàn)面色蒼白出冷汗，呼吸困難，應立即停止操作，做好搶救準備。

3.3 置管放水治療后的護理

密切觀察病情變化觀察患者神志、面色、呼吸、血壓、心率和心律等生命體征和腹部體征的變化，觀察患者胸悶、呼吸困難、腹脹有無改善，尤其要聽取患者的主訴，及早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。觀察監(jiān)測體溫，及早發(fā)現(xiàn)感染。觀察引流出的腹水的量、顏色、性狀。放腹水的最大量不超過3000mL，避免患者血容量、內(nèi)環(huán)境過劇變化。另外必須擴容，否則影響循環(huán)，腹水生成更快，促進肝腎綜合征和稀釋性低鈉血癥。

3.4 引流管的護理

①妥善固定導管：中心靜脈導管較纖細柔軟，容易脫出，在穿刺點周圍5cm×5cm的腹壁皮膚上用無菌棉質(zhì)敷料膠貼覆蓋創(chuàng)口，妥善固定，防止脫出。本組30例留置中心靜脈導管者均未發(fā)生導管脫出。②預防感染：觀察穿刺處皮膚有無滲血滲液，局部有無紅腫痛，每日更換棉質(zhì)敷料貼， 如有滲出立即更換， 有研究表明[3]用透明敷料比綿質(zhì)敷料更易導致感

染。穿刺點及周圍皮膚用碘伏消毒，保持置管周圍皮膚清潔干燥，操作過程中嚴格遵守無菌原則。本組患者按上述方法嚴格換藥，穿刺點無炎癥反應發(fā)生。③保持導管通暢：因?qū)Ч苤睆絻H為1.7mm，易被積液中的纖維素堵塞。管口連接肝素帽，以生理鹽水5mL沖管，每日1次。做好床邊交接班，每次評估中心靜脈導管有無滑出，本組患者無1例出現(xiàn)導管堵塞情況。

3.5 出院指導

患者置管期間一般活動不受限，但最好健側(cè)臥位，可以離床活動，保護好導管周圍皮膚，避免潮濕，置管治療期間禁止淋浴。出汗多導致膠貼不牢應及時讓醫(yī)護人員更換，使導管固定完好[2]。

4 注意事項

1)每日放水一次，每次不超過3000mL。2)放水的同時注意觀察病人的反應，監(jiān)測病人的血壓，以防因腹內(nèi)壓下降而引起休克。3)保持局部皮膚清潔干燥。如有腹水從穿刺的針眼處外滲，可選用吸水性較強的純棉毛巾縫制一個厚毛巾墊墊于腹部，防止污染衣褲，并及時更換敷料，防止傷口感染。 4)放液過程中腹水流出不暢時，可用30mL注射器直接抽吸腹水，或用生理鹽水少量注入管內(nèi)，以檢查管道是否通暢；可囑病人適當更換體位，用手在病人腹部加壓，以助流出通暢。

5 討論

應用中心靜脈導管為難治性腹水患者置管放水治療，創(chuàng)傷小、不需反復穿刺，并可避免因多次穿刺而引起疼痛和感染。病人置管期間無明顯不適癥狀。導管可間斷或持續(xù)引流，提高引流效果。置管后患者一般活動不受限制，提高了其舒適度，夜間睡眠亦無明顯影響。中心靜脈導管可較長時間留置，護士應加強留置導管的護理，嚴格掌握無菌操作，保證導管的固定與通暢，預防感染，是整個護理中的關鍵。

[1]陳文彬主編.診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，587

[2]季曉昕，駱成玉.肝硬化晚期頑固性腹水的外科治療進展[J].臨床外科雜志，2004，12(6)：374-3755

[3]賴江明.雙腔深靜脈留置胸腔閉式引流效果觀察[J].護理學雜志，2001，16(5)：296