張紅梅，傅 萍

(通城縣人民醫(yī)院,湖北 通城 437400)

我院是一所綜合性二甲醫(yī)院，抗菌藥物是目前門診處方中使用最廣的藥物之一。 2011年衛(wèi)生部在全國范圍開展的抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規(guī)定門診抗菌藥物處方比例不得超過30%,抗菌藥物的合理使用受到我院醫(yī)師、藥師的關注與重視，近年來我院門診處方抗菌藥物比例以及不合格率正在逐漸下降；但實際工作中不合理用藥現(xiàn)象依然時時存在，據此，筆者調查了我院門診抗菌藥物處方中存在的一些主要的問題，并結合相關管理辦法進行探討分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

計算機抽取2013年1～6月我院門診西藥處方2416張，選取抗菌藥物處方共833張，不包括治療結核病、具有抗菌作用的中藥制劑以及外用制劑藥物處方。根據衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》(簡稱原則)以及我院《抗菌藥物合理用藥管理辦法》等，設計抗菌藥物處方調查表，對抽查處方從抗菌藥物使用比例、給藥途徑、聯(lián)合用藥、不合理使用抗菌藥物等方面進行統(tǒng)計分析。

1.2 方法

采用SPSS16.0及Excel軟件處理，以百分率(%)計。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用情況

抗菌藥物處方共833張，占總處方34.48%，涉及6大類22個品種；抗菌藥物使用比例居首位者為頭孢菌素類共401張占48.11%(頭孢替唑、頭孢替安、頭孢呋辛、頭孢曲松)，其次為青霉素類，共263張占31.65%(美洛西林、磺卞西林、青霉素鈉)，再次為頭霉素類，共104張占12.43%(頭孢美唑、頭孢西丁)，第四位為林可霉素類，共32張占3.90%(克林霉素)。

2.2 抗菌藥物給藥途徑情況

833張抗菌藥物處方中，注射劑給藥467張占56.06%,其中兒科201張占24.13%，口服給藥366張占43.94%。

2.3 抗菌藥物聯(lián)合用藥情況

833張抗菌藥物處方中，單聯(lián)用藥728張占87.39%，二聯(lián)用藥105張占12.60%，無三聯(lián)用藥者；抗菌藥物與抗病毒藥聯(lián)用238張占28.54%、與中藥制劑合聯(lián)用210張占25.26%、與地塞米松聯(lián)用占9.24%。見表1。

表1 聯(lián)合用藥情況統(tǒng)計(n=833)

2.4 抗菌藥物不合理用藥情況

不合理使用抗菌藥物246張，占抽查處方的29.53%，主要表現(xiàn)為用法用量不合理、聯(lián)合用藥不合理、給藥途徑不合理、溶媒選擇不合理等，處方調查顯示，有些處方存在一個項目用藥不合理，有些處方同時存在多個項目用藥不合理，見表2。

表2 不合理用藥情況統(tǒng)計(n=246)

3 討論

3.1 用法用量不合理

如表2所示，此類處方占不合理處方的89.43%,居于不合理用藥處方的首位，表現(xiàn)在單劑量過大和給藥間隔時間不當兩方面。如美洛西林、頭孢他啶qd靜脈滴注。青霉素類、頭孢菌素類以及大部分非典型β-內酰胺類屬于時間依賴型抗菌藥物，當血藥濃度達到最低有效濃度(MIC)的4～5倍時，殺菌效應達到飽和，且無抗菌后效應，其殺菌活性取決于血藥濃度超過MIC的維持時間；同時此類藥物的半衰期都較短(頭孢曲松除外)，使用原則應定量多次，即3～4個半衰期給藥1次，每日用藥總量分3～4次給藥[1]，為適合于門診患者的依從性，可采取序貫療法。我院這種把藥物1d的總劑量集中在1次給入的方式，藥物在體內24h內大部分時間無法維持MIC水平，達不到治療目的，反而還增加細菌耐藥性。醫(yī)師應遵循藥效學與藥動學特點給藥。

3.2 聯(lián)合用藥不合理

本次調查單聯(lián)用藥占抗菌藥物87.39%，符合《原則》規(guī)定,二聯(lián)用藥占12.61%，無三聯(lián)用藥者。由表1可見，雖然本次調查以單聯(lián)為主，但聯(lián)合用藥仍存在濫用趨勢。

3.2.1 青霉素類與頭孢類聯(lián)用

如美洛西林+頭孢替安。二者同為β-內酰胺類，均通過抑制細菌細胞壁合成產生抗菌作用，作用部位相同，二者合用不僅無協(xié)同作用,還會使療效降低，為防止細菌耐藥性,選用其中一種即可。

3.2.2 抗菌藥物中藥制劑聯(lián)用

如頭孢曲松+喜炎平。中藥注射劑成分復雜，含有苷類、黃酮類、生物堿類及未除盡的蛋白質等物質，與其他藥物配合使用易引起藥液微粒數(shù)增加，pH值、色澤改變、產生沉淀等，不僅降低療效，還增加藥物不良反應[2]，《中藥注射劑臨床使用基本原則》明確規(guī)定，中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配合配伍，同時應謹慎與其他藥物聯(lián)合使用。

3.2.3 抗菌藥物與地塞米松聯(lián)用

診斷為上支氣管炎、呼吸道感染,開具地塞米松聯(lián)合抗菌藥作為退熱使用。這是一種用藥誤區(qū)：支氣管炎、上呼吸道感染大多為病毒所致，糖皮質激素雖然可以迅速退熱，但也可因暫時退熱掩蓋病情，掩蓋抗菌藥物和中藥注射劑引起的早期過敏癥狀；糖皮質激素無抗菌作用，使用不當，反而會使感染進一步擴散，或引起病毒感染基礎上的并發(fā)細菌、真菌感染等[3]；同時,糖皮質激素還可降低機體免疫力，阻礙機體抗體形成,以門診兒科感冒患者為例,凡使用激素退熱者，雖然見效快，但下次感冒時，往往更難治療，退熱藥、抗菌素難以見效，一般還需應用糖皮質激素，而且劑量需逐漸加大[4]。

3.2.4 抗菌藥物與抗病毒藥聯(lián)用

診斷為急性上呼吸道感染,開具抗病毒藥聯(lián)用抗菌藥物，如患者 急性咽炎 開具磺卞西林+利巴韋林；又如患者 急性扁桃體炎 開具頭孢他啶+熱毒寧。在調查69張的抗病毒藥聯(lián)用抗菌藥物處方中，有占95.65%(66/69)為此類處方。急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，大多由病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈，抗菌藥物對病毒無效，上呼吸道感染早期90%單用抗病毒藥即可，只有少數(shù)由細菌性感染或在病毒感染上繼發(fā)的細菌性感染，才予以抗菌藥物治療。

3.3 給藥途徑不合理

調查顯示，門診注射劑占抗菌藥物處方56.06%，其中兒科占24.13%，這可能與兒科多為上呼吸道感染, 起病快、發(fā)病急、家長認為“打針比吃藥好得快”,要求醫(yī)師采取靜脈滴注有關。事實上,靜脈注射雖然藥液直接進入血液循環(huán)起效較快,但由于注射液的pH、滲透壓在配伍過程中的不穩(wěn)定性，以及注射液中少量的不溶性微粒的存在等，導致注射用藥發(fā)生藥物不良反應的數(shù)量和概率比口服用藥多[5]。我院2010～2013年收集的ADR報告中， 80%以上(568/697)的ADR是由靜脈滴注引起。為規(guī)范臨床用藥行為，《原則》規(guī)定：對于輕癥感染可接受口服者，應首選口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌肉注射給藥。醫(yī)師、藥師應加強與患者的交流溝通能力，提高對患者的關懷指標，逐步提高患者序貫療法的依從性，降低門診注射劑使用率。

3.4 溶媒選擇不合理

溶媒選擇不當會使藥物的理化性質發(fā)生改變。此次抽查有105張占不合理處方的42.68%張此類處方，可見應引起臨床醫(yī)師的高度重視。如青霉素鈉+10%葡萄糖靜滴、又如阿奇霉素+10%葡萄糖靜滴。10%葡萄糖的pH為3.5～5.5，而青霉素類和部分頭孢菌素類pH值接近中性，酸堿性溶液均易使β內酰胺環(huán)開環(huán)，發(fā)生分解或沉淀，療效降低,過敏反應發(fā)生率增加[6],因此對于青霉素類和部分頭孢菌素類,以選用0.9%氯化鈉注射(pH4.5～7.0)溶媒為宜，(為避免某些心臟病患者誘發(fā)癥狀發(fā)生，可選葡萄糖為溶媒)；大環(huán)內酯類抗生素(紅霉素、阿奇霉素等)在堿性條件下抗菌效能比在酸性條件下可增強10多倍，應選pH偏堿性溶媒，或在每100mL葡萄糖溶液中加入4%碳酸氫鈉1mL[7]以增強堿性。醫(yī)師在選用抗菌藥物溶媒時，應考慮抗菌藥物的穩(wěn)定性，仔細閱讀藥品說明書，正確選用相應溶媒。

綜上所述， 2011年專項整治活動以來，我院門診抗菌藥物使用比例達到了34.48%，比較接近衛(wèi)生部30%的要求，而且通過醫(yī)院行政管理部門大力提倡使用青霉素類低檔藥物、國家基本藥物和限量使用高檔藥物的活動，我院門診在用藥選擇上也有了良好的趨勢。但仍然存在用法用量、聯(lián)合用藥、給藥途徑、溶媒使用等不合理現(xiàn)象。醫(yī)院管理部門需進一步加強抗菌藥物的干預督查，如加大對抗菌藥物使用的獎勵力度；將抗菌藥物臨床應用合理性評估作為醫(yī)師職稱晉升、績效考核的重要依據；臨床藥師在加強專業(yè)學習的同時，充分發(fā)揮的專業(yè)優(yōu)勢，對醫(yī)務人員有針對性的開展藥學知識的專題講座，以提高醫(yī)務人員專業(yè)素質、醫(yī)患溝通能力和對患者的關懷指標，促進醫(yī)務人員抗菌藥物的臨床使用水平不斷提高。

[1]王光明，王志高.門急診不合理用藥處方分析與對策[J].中國藥房，2008，19(5)：339-340

[2]王振中，劉濤，凌婭.中藥注射劑安全性問題的探討[J].中國藥物警戒，2006，3(4)：229-231

[3]陳新獻，金有豫，湯光.新編藥物學[M].第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007，622-623

[4]闞周密.糖皮質激素在兒科的臨床應用[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2006，13(5)：60-61

[5]洪霞，李鳳霞.126例藥物不良反應報告分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學，2013，36(4)：70-71

[6]蔣玉珍.我院門診處方不合理用藥分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學，2008，31(2)：60-61

[7]王惠川，李艷，譚志薄.我院門診處方抗菌藥物應用調查與分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2008，8(5)：344-346