計學文，孟凡榮

(1.佳木斯大學附屬第一醫(yī)院磁共振中心，黑龍江 佳木斯 154003；2.佳木斯市中心醫(yī)院磁共振中心，黑龍江 佳木斯 154002)

磁共振檢查做為一種安全、無創(chuàng)的影像學檢查手段，具有多方位、多參數(shù)、鮮明的軟組織對比的成像優(yōu)勢，在影像學中具有非常突出的優(yōu)勢，隨著核磁檢查技術的普及推廣，越來越多的患者首先選擇核磁共振檢查[1，2]。磁共振成像(MRI)技術近年來發(fā)展迅速，研究成果和臨床應用不斷更新、進步，臨床工作中關鍵是選擇合適序列和成像平面。DWI序列是目前在活體上測量水分子彌散運動與成像的唯一方法。因此DWI使MRI對人體的研究深入到了更加微觀的水平，肝臟良惡性病變的鑒別對于指導臨床治療至關重要，雖然CT、MRI動態(tài)增強掃描和灌注檢查對大多數(shù)病變進行有效鑒別，但不典型病例鑒別仍然較困難。有利于指導臨床治療和判斷預后。DWI最早應用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)[3，4]，如腦腫瘤的診斷及鑒別診斷、早期腦缺血等，技術價值已經(jīng)成熟。伴隨磁共振迅速發(fā)展，功能成像DWI在肝臟占位性病變的檢出及鑒別診斷起到的作用受到人們的關注。本實驗是對肝臟良惡性疾病進行DWI檢查，探討DWI序列及ADC值在肝臟疾病鑒別中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2011-03～2013-05肝內占位性病變120例，女55例，男60例，年齡25～75歲，平均58.7歲。占位共計185個，肝囊腫、肝血管瘤、肝細胞癌個數(shù)分別為77個、75個、33個病灶。

1.2 納入標準

肝囊腫及肝血管瘤病例根據(jù)臨床、影像、隨訪觀察證實；肝細胞癌病例均有慢性肝病、肝硬化病史，結合臨床資料：甲胎球蛋白、肝功、病毒DNA檢測、B超、CT、MRI平掃及動態(tài)增強掃描、DSA等綜合影像資料分析，肝細胞癌由手術或穿刺活檢病理證實。

1.3 檢查方法

應用西門子1.5 T磁共振機,為了得到更好的圖像效果，采用表面線圈和脊柱項圈相結合進行采集信號。首次進行磁共振檢查的患者由于缺乏對磁共振的認知和了解，容易產(chǎn)生心理壓力，感到緊張、焦慮、恐懼心理，影響檢查精準度，使圖像質量下降，甚至產(chǎn)生幽閉恐懼癥而使檢查無法正常進行[5]。因此要求操作人員仔細觀察患者心理狀況的改變，及時予以心理護理。由此以減少患者負面情緒及獲得滿意的圖像質量[6]。檢查前告知患者心態(tài)平穩(wěn)、呼吸訓練、避免檢查過程中身體移動。所有患者均做常規(guī)軸位T1WI、T2WI(脂肪抑制)快速自旋回波序列、冠狀位T2WI、DWI序列。DWI序列最常用的為自旋平面回波彌散加權成像(EPI-DWI)。T2WI主要成像參數(shù)：TR/TE=2000ms/90ms, T1WI：TR/TE=130ms/4.47ms, DWI: TR/TE=1600ms/52.5ms, 層厚6mm, 間隔10%, 矩陣256×256, FOV 350～400mm, NEX 2。屏氣掃描， 掃描時間18s，方向ALL，ASSET校正,平面回波采集, 設定三個B值0、500、800s/mm2,各掃描一次。定位參數(shù)均直接復制T2WI參數(shù), 保證圖像的一致性。

1.4 數(shù)據(jù)測量

利用SIEMENS公司數(shù)據(jù)測量軟件包在ADC圖上直接進行ADC值測量。選擇病灶層面的ADC圖，為避免部分容積效應，參照DWI圖像選取病灶最大層面進行測量，設置圓形或為圓形ROI面積為0.16sq.cm，測量病灶中心區(qū)避開血管、偽影及明顯壞死進行測量，并且盡量將感興趣區(qū)置于實質病變位置；如果病灶太多,選取最典型且符合測量條件的病灶進行測量, 算出3個感興趣區(qū)信號強度的平均值,ADC值的測量方法是一樣的。并利用SIEMENS公司數(shù)據(jù)測量軟件包在ADC圖上直接進行ADC值測量。全部計量資料由2名從事MR診斷工作5年以上的醫(yī)師在診斷明確的情況下共同測量，記錄相應區(qū)域ADC值

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 肝臟占位性病變的ADC值測量

通過測量結果可以看出, 肝臟惡性腫瘤的ADC值明顯低于良性腫瘤,表現(xiàn)為原發(fā)性肝癌為(1.03±0.08)×10-3mm2/s、肝血管瘤(1.72±0.12)×10-3mm2/s、肝囊腫(2.63±0.11)×10-3mm2/s，病變之間進行ADC值比較,P<0.01,差異顯著,可以得出磁共振功能成像DWI對肝臟占位性病變有應用價值,在惡性病變之間還需要加強改進研究。(圖1～6)

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖1、2肝囊腫ADC值：(2.63±0.11)×10-3mm2/s

圖3、4肝血管瘤ADC值：(1.72±0.12)×10-3mm2/s

圖5、6肝細胞癌ADC值：(1.03±0.08)×10-3mm2/s

2.2 各肝臟占位性病變在DWI圖像上的表現(xiàn)

肝臟占位性病變在不同B值時病灶信號強度、信噪比、質量指數(shù)不同，跟隨B值增大，其值均明顯降低。但背景噪聲與B值無關。在T2加權及低B值DWI(b=0s/mm2)時病變均呈現(xiàn)高信號，在高B值500～800s/mm2時，信號強度降低最明顯的是肝囊腫，類似腦脊液信號，呈低信號，在ADC圖上呈高信號；信號強度降低次之的為肝血管瘤，在肝囊腫與肝癌之間。肝細胞癌信號強度降低最少。

3 討論

DW序列是目前唯一能觀察活體水分子微觀動動的成像方法。它反應病理狀態(tài)下，不同組織的水分子運動特征，由于肝臟良、惡性病變不同的病理生理變化，限制了細胞內水分子擴散運動，DWI能夠監(jiān)測到這種水分子運動的微小變化并其反應在圖像。MR擴散成像中，B值即擴散敏感系數(shù)，反應擴散梯度場強度和持續(xù)時間。B值越大，擴散加權圖像的擴散對比度越強。而ADC值是描述不同組織內水分子在擴散梯度作用下擴散能力大小的能量指標。與就是說DWI高信號與ADC值是相反的，DWI信號越高，ADC值越低，說明組織擴散慢、受阻。

通過本文研究發(fā)現(xiàn)，在低B值時ADC值偏高，且偏差較大，在高B值時ADC值較小且穩(wěn)定，由此可見ADC值越準確所需要的B值越大。也不是B值越高越好，也有其局限性，太高B值反而增加成像所需的回波時間TE值，由于肝臟等一些器官具有較短的T2值，圖像顆粒增粗信噪比降低， 影響到了病變ADC值的準確性。結合本磁共振的軟硬件實驗測量采用B值800s/mm2進行測量所得結果最滿意。在平常日常工作中可以看出，大多數(shù)囊腫、血管瘤及惡性實性腫塊之間信號強度在T2加權像上存在明顯差異，但也存在共同的重疊部分，給病變的診斷及鑒別診斷帶來困難。有的良惡性病變通過增強掃描也難以和肝臟惡性疾病相區(qū)別，所以應用多種序列相結合的方法如:T2WI、DWI及ADC值，提高了病變的診斷價值。小病灶及信號強度較高時，不容易與血管斷面及膽管相鑒別，容易造成漏診，通過應用特殊的高B值DWI像，使得血管、膽管信號強度明顯衰減呈低信號，而實性占位性病變隨著B值的增高反而呈明顯高信號，為兩者提供鑒別診斷幫助?？傊ㄟ^DWI及ADC值對病變的鑒別提供很大的幫助。良性病灶平均ADC值高于惡性病灶。隨著B值的增加，病灶ADC值減小，不同B值之間ADC值比較具有顯著性差異(P<0.01)，對鑒別診斷有價值。

國內外學者由于采用MR機型、參數(shù)、B值選擇不同及研究對象的差異，鑒別肝臟良、惡性病變的ADC閾值并沒有統(tǒng)一的參考標準。

肝臟DWI也有其自身的局限性，首先，表現(xiàn)在相位梯度編碼方向產(chǎn)生雙影或多影，是由于EPI讀出梯度的快速切換；容易產(chǎn)生磁敏感偽影，左葉為著，對ADC值測量的效果產(chǎn)生影響，是因為擴散成像對磁場的均勻性要求很高；容易使腹壁脂肪重疊于肝臟，產(chǎn)生化學位移偽影，由于EPI技術采用了較窄的編碼頻帶[7，8]，掩蓋病變。其次，由于DWI空間分辨率低，病變檢出率較低，受到測量軟件和計算條件的限制，導致小病變應用彌散加權成像的缺陷性，DWI可發(fā)現(xiàn)直徑<1.0cm，甚至是<0.5cm的病灶，但是在ADC圖像上未發(fā)現(xiàn)具體的明顯病變，給測量診斷帶來隱患。

在高場磁共振機上， DWI作為一種功能成像方法，與EPI技術結合，應用到常規(guī)肝臟磁共振檢查序列中。雖然良惡性病灶之間的ADC值差異有顯著性，但病變之間ADC值仍有部分重疊，故僅僅測量ADC值還不能完全鑒別。同時應用中、重T2WI相結合，提高肝臟病變的檢出率，減少患者使用造影劑的經(jīng)濟負擔和增加患者的安全性。我們相信，EPI技術在未來能夠更準確、細致的應用到肝臟組織和病變的功能狀態(tài)研究，應用到臨床工作中起到關鍵的作用。

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