朱 楊，魏 嵐，李鶴佳

(佳木斯大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154002)

口腔種植技術(shù)已逐漸成熟，成功率較高。隨著社會(huì)的進(jìn)步，生活水平的提高，牙種植治療被越來(lái)越多的人所接受。在上頜前牙區(qū)牙種植不僅要求功能的修復(fù)，而且要求美學(xué)修復(fù)。由于中國(guó)北方漢族人種前牙區(qū)骨質(zhì)較薄，美學(xué)穩(wěn)定性差，要求臨床工作者熟識(shí)上頜前牙區(qū)解剖特點(diǎn)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行和長(zhǎng)期的美學(xué)穩(wěn)定。同時(shí)隨著測(cè)量技術(shù)的進(jìn)步，錐形束CT(Cone beam CT，CBCT)作為無(wú)創(chuàng)檢查手段在口腔種植領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，為口腔種植術(shù)前設(shè)計(jì)提供保障。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

2009-12～2012-12在佳木斯大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔種植科就診的以“上頜前牙區(qū)缺失”為主訴的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：漢族；籍貫為黑龍江??；前牙區(qū)拍照清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：非漢族；非黑龍江省籍貫者；圖像未能包含美學(xué)區(qū)者。

1.2 CBCT影像學(xué)檢查

應(yīng)用柯達(dá)9000C錐形束CT掃描，掃描參數(shù)：70kV，8mA，10.8s，放射劑量：174mGy/cm2，層厚100μm，360層。參考線與鼻翼耳屏線平行投照，掃描范圍包括牙槽嵴頂至鼻底平面。

1.3 上頜前牙區(qū)的三維重建

硬件：thinkpad T530(Intel 酷睿i7 3520M，2.9GHz，雙核心/四線程，內(nèi)存8GB，雙顯卡NVIDIA Optimus NVS 5400M+Intel GMA HD 4000，Windows 7 Professional 64bit)，三維重建和測(cè)量軟件：KDIS3DModule(醫(yī)學(xué)三維重建軟件，美國(guó)柯達(dá)公司)。

1.4 上頜前牙區(qū)骨標(biāo)志點(diǎn)測(cè)量

上頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙牙體長(zhǎng)軸處的可用骨高度和寬度的測(cè)量，高度測(cè)量起點(diǎn)于牙槽嵴頂，終止于鼻底。寬度測(cè)量包括3個(gè)位點(diǎn)(牙槽嵴頂處，距牙槽嵴頂5mm處，距牙槽嵴頂10mm處)唇腭側(cè)剩余牙槽骨的厚度，該文就距牙槽嵴頂5mm處數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，見(jiàn)圖1。

圖1 上頜中切牙(A：有牙，D：無(wú)牙)、側(cè)切牙(B：有牙，E：無(wú)牙)、尖牙(C：有牙，F(xiàn)：無(wú)牙)牙體長(zhǎng)軸處的可用骨高度(1、4線距鼻底距離)和寬度(2、3、4處)的測(cè)量。

1.5 設(shè)計(jì)、實(shí)施、評(píng)估者

實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為通訊作者、干預(yù)實(shí)施為第一、二作者，評(píng)估為第三作者，均經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)，實(shí)驗(yàn)過(guò)程中由第一作者進(jìn)行測(cè)量，第二作者進(jìn)行復(fù)核，第三作者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用盲法評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0軟件完成統(tǒng)計(jì)處理，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上頜前牙區(qū)三維重建

CBCT獲取上頜骨Dicom圖片，應(yīng)用KDIS3DModule軟件進(jìn)行上頜前牙區(qū)三維重建，取得良好空間分辨率的影像，各個(gè)解剖位點(diǎn)，如牙體外形，牙槽骨的形態(tài)，鼻底形態(tài)，切牙管的相對(duì)位置和形態(tài)等能夠清晰顯示，但是CBCT密度分辨率不佳，對(duì)軟組織的分辨較差。

2.2 CBCT測(cè)量結(jié)果

61例北方漢族前牙缺失患者可用骨高度測(cè)量結(jié)果如表1，上頜前牙區(qū)牙缺失后距牙槽嵴頂5mm處的可用骨寬度測(cè)量值如表2所示。側(cè)切牙和尖牙缺失后，男女可用骨高度測(cè)量數(shù)據(jù)，性別差異小，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而可用骨寬度性別差異明顯(P<0.05)。中切牙缺失后可用骨高度和寬度，性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 上頜前牙區(qū)牙缺失后的可用骨高度

*:男(M)女(F)對(duì)比差異具有顯著性(P<0.05)

表2 上頜前牙區(qū)牙缺失后距牙槽嵴頂5mm處的可用骨寬度

*:男(M)女(F)對(duì)比差異具有顯著性(P<0.05)。

3 討論

口腔種植修復(fù)技術(shù)在branemark教授提出骨結(jié)合理論并得到學(xué)術(shù)界公認(rèn)后得到了飛速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，直到20世紀(jì)末，獲得骨結(jié)合還是牙種植的主要目標(biāo)，并以此作為判定種植體成功的主要標(biāo)準(zhǔn)[1]。同時(shí)提出放置在中等或劣質(zhì)的骨質(zhì)里更容易失敗[2]，而且牙槽骨的高度和寬度對(duì)種植體的選取具有重要意義。種植體在上頜前牙區(qū)，造成牙缺失的原因主要有外傷、牙周病、根管治療失敗、烤瓷修復(fù)失敗等。一旦牙缺失后，牙槽骨不能保持骨吸收與再生的相對(duì)平衡，造成牙槽骨向上、向內(nèi)吸收，唇側(cè)凹陷形成。在種植手術(shù)時(shí)，若不考慮剩余骨量直接鄰牙牙體長(zhǎng)軸方向植入種植體容易造成唇側(cè)壁穿通，若按照剩余骨量方向植入種植體則會(huì)使牙槽嵴長(zhǎng)軸與牙冠的長(zhǎng)軸夾角較大，形成浮現(xiàn)外觀[3]。隨著種植技術(shù)的日趨成熟，種植成功的標(biāo)準(zhǔn)在不斷提高和細(xì)化，不僅要求生物學(xué)的成功，而且要求美學(xué)的成功[4]。因此，種植手術(shù)前對(duì)上頜前牙種植區(qū)牙槽骨形態(tài)以及骨量精確測(cè)量是必要的。提前掌握種植區(qū)牙槽骨情況，對(duì)骨量不足者采用骨增量技術(shù)[5]。因?yàn)樵谏项M前牙區(qū)行牙種植手術(shù)時(shí)，為了獲得前牙區(qū)良好的美學(xué)效果，要求唇側(cè)保留至少1mm的骨厚度，由于上牙槽座點(diǎn)的存在，該處骨量較少，容易損傷前牙根尖和切牙管等解剖結(jié)構(gòu)。

為了降低上頜前牙區(qū)種植風(fēng)險(xiǎn)，學(xué)者們采用多種方式對(duì)其進(jìn)行測(cè)量，例如手工直接測(cè)量法、X線平片測(cè)量法、X線曲面體層測(cè)量法、螺旋CT測(cè)量法、錐形束CT測(cè)量法等。使用游標(biāo)卡尺對(duì)在尸體標(biāo)本或顱骨標(biāo)本上解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量，其使用原理簡(jiǎn)單易懂，測(cè)量方便快捷，但只能測(cè)量端面尺寸，軸、孔直徑等，測(cè)量功能單一[6]。在測(cè)量過(guò)程中，測(cè)量物體如果不和游標(biāo)卡尺在同一直線上，只能進(jìn)行間接測(cè)量，而且在測(cè)量者測(cè)量數(shù)據(jù)時(shí)，視覺(jué)誤差和讀數(shù)誤差都會(huì)影響測(cè)量結(jié)果。但是口腔種植手術(shù)的測(cè)量是在活體組織中測(cè)量，因此游標(biāo)卡尺的測(cè)量方法受限。X線平片是最早應(yīng)用在種植術(shù)前測(cè)量頜骨骨量及解剖結(jié)構(gòu)的方法。其成像清晰，但拍攝的照片較局限，要想多角度觀察頜骨特點(diǎn)需要拍攝多張X線片，對(duì)被測(cè)量者造成傷害。而且這種測(cè)量方法是通過(guò)測(cè)量者用肉眼直接觀測(cè)并分析種植區(qū)牙槽骨吸收情況及剩余牙槽骨高度及寬度等，因?yàn)榕臄z角度的易變性，使得此種測(cè)量方法并不精確。目前應(yīng)用最廣泛的口腔種植手術(shù)前的診斷是曲面體層片，其觀察范圍大，操作簡(jiǎn)單快捷，放射劑量較小。但是有影像放大作用，在對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的位置大小以及牙槽骨形態(tài)高度等進(jìn)行測(cè)量評(píng)估時(shí)造成誤差，因此通常在測(cè)量位點(diǎn)牙槽嵴上放置鋼球加以矯正。在上頜前牙區(qū)域進(jìn)行曲面體層投照還會(huì)受到頸椎的影響致使該區(qū)域影像不清晰。X線平片和曲面體層片都只能對(duì)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行二維投照，無(wú)法滿足日益提高的種植體三維植入方向的準(zhǔn)確預(yù)判，特別在美學(xué)要求很高的上頜前牙區(qū)域，學(xué)者們采用三維影像學(xué)檢查手段來(lái)獲取該區(qū)域的三維數(shù)據(jù)。

螺旋CT能夠獲得多層面的清晰的斷面圖像，并可以將其進(jìn)行三維重建，準(zhǔn)確做出定量分析[7]，并在上頜骨骨量測(cè)量中有重要參考價(jià)值[8]。同時(shí)螺旋CT密度分辨率高，能準(zhǔn)確判斷牙的外形形態(tài)、周圍牙槽骨量、切牙管、鼻底等解剖結(jié)構(gòu)的位置、形態(tài)。但是螺旋CT放射劑量較大、進(jìn)行三維重建費(fèi)用高。MRI技術(shù)同樣可以進(jìn)行三維重建，并且對(duì)人體沒(méi)有X線輻射損傷，對(duì)種植區(qū)的頜骨結(jié)構(gòu)不用進(jìn)行三維重建即可多角度的觀察測(cè)量，尤其在區(qū)分種植區(qū)軟組織和重要的解剖結(jié)構(gòu)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。但是MRI的費(fèi)用相對(duì)較高，會(huì)給患者造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，口腔內(nèi)存在金屬修復(fù)體時(shí)存在偽影影響閱片?，F(xiàn)如今，CBCT已成為口腔種植領(lǐng)域最佳的影像學(xué)檢查方法之一，在國(guó)內(nèi)外均廣泛使用。盡管CBCT密度分辨率不如螺旋CT掃描[9]，其對(duì)目標(biāo)區(qū)域可以進(jìn)行三維重建、切割、測(cè)量，同時(shí)配合相應(yīng)的軟件可以進(jìn)行手術(shù)模擬，其空間分辨率高，清晰地顯示每一個(gè)細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)。國(guó)內(nèi)外也有許多學(xué)者對(duì)CBCT和其他測(cè)量技術(shù)進(jìn)行了比較，認(rèn)為CBCT的幾何精度非常高，輻射劑量極低[10]，而且價(jià)格適中。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果也證實(shí)CBCT是目前口腔種植手術(shù)前骨量判定的最佳檢查手段。

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