秦志強(qiáng)，蔣玲玉，馮廣弘，陸愛玲，王 毅，韋海明，韋彩周，段世煥

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院：1.呼吸內(nèi)科；2.放射科；3.病理科,南寧 530021)

肺部結(jié)節(jié)/腫塊性疾病是呼吸系統(tǒng)常見疾病，肺圓形或類圓形陰影直徑小于或等于30 mm稱為肺結(jié)節(jié)[1]，直徑大于30 mm則通常稱之為腫塊。肺部結(jié)節(jié)/腫塊數(shù)量可以是單個，也可以是多個。根據(jù)影像學(xué)檢查肺部結(jié)節(jié)和腫塊影的密度，肺部結(jié)節(jié)影分為實性結(jié)節(jié)影和磨玻璃結(jié)節(jié)影，包括惡性病變和良性病變兩大類。惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)的治療措施迥然不同，而其確診又較為困難，因此臨床醫(yī)師面對肺部結(jié)節(jié)/腫塊影常感到非常棘手。國內(nèi)外均有肺部結(jié)節(jié)/腫塊性疾病的一些研究報道，良惡性疾病構(gòu)成和診斷技術(shù)各異[2-5]，且這些報道多為回顧性分析，結(jié)論可能會有所偏倚，難以客觀反映肺結(jié)節(jié)/腫塊影疾病構(gòu)成、臨床特點以及診斷技術(shù)。為更好地鑒別診斷肺單個結(jié)節(jié)/腫塊性質(zhì)，本研究對108例肺單個結(jié)節(jié)/腫塊連續(xù)性病例進(jìn)行了前瞻性臨床研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年6月至2013年5月在本院呼吸內(nèi)科住院的肺單個結(jié)節(jié)/腫塊連續(xù)病例108例為研究對象。其中磨玻璃結(jié)節(jié) 19例(17.6%)，實性結(jié)節(jié)89例(82.4%)。排除病例及其原因見圖1。根據(jù)診斷結(jié)果分為良性病變組(良性組，n=22)和惡性病變組(惡性組,n=86)，良性組男12例，女10例；惡性組男65例，女21例，男女構(gòu)成兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.788，P=0.052)，但良性組年齡(50.3±18.8)歲低于惡性組(61.2±10.7)歲(t′=2.609，P=0.015)。需滿足以下納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺部CT表現(xiàn)單個圓形或類圓形結(jié)節(jié)或腫塊陰影，但可合并結(jié)節(jié)外的其他胸部影像學(xué)表現(xiàn)。(2)入院前診斷不明。(3)住院期間或隨訪3個月確診。(4)年齡大于或等于14歲。因患者或其監(jiān)護(hù)人原因拒絕檢查、醫(yī)療技術(shù)原因無法檢查且隨訪未獲得診斷的病例排除在本研究之外，住院期間未獲得診斷但隨訪3個月獲得診斷的病例納入本研究。

圖1 肺部結(jié)節(jié)性疾病研究病例納入流程

1.2方法 前瞻性研究。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例按照研究要求進(jìn)行相關(guān)檢查并填寫病例報告表，主要內(nèi)容包括患者基本信息、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、CT特征、診斷方法及最終診斷。患者癥狀體征、實驗室檢查和影像學(xué)檢查是確診前7 d內(nèi)的資料。所有病例均行胸部CT檢查。圖像分析包括病灶大小、形態(tài)、邊緣特征、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、鄰近特征、結(jié)節(jié)外表現(xiàn)等。結(jié)節(jié)直徑測量以最大層面最大直徑測量。磨玻璃結(jié)節(jié)影指淡薄密度增高影，該部位原有肺紋理依然可見；實性結(jié)節(jié)影指肺紋理被結(jié)節(jié)影掩蓋而不可見。根據(jù)肺部結(jié)節(jié)/腫塊的CT特征和病變部位，由主治醫(yī)師決定并獲得患者和(或)患者監(jiān)護(hù)人同意后選擇以下1種或1種以上診斷方法，包括痰或胸水涂片、纖維支氣管鏡檢查(fiberoptic bronchoscopy,FB)、CT引導(dǎo)經(jīng)皮胸腔穿刺肺活檢術(shù)(CT-guided transthoracic lung biopsy,TLB)和外科手術(shù)。根據(jù)確診結(jié)果將入選病例分為良性組和惡性組。惡性組病例即惡性腫瘤病例，其他病變歸為良性組。如果組織病理學(xué)檢查未能確診，經(jīng)抗菌藥物治療之后復(fù)查胸部CT顯示結(jié)節(jié)影消失者，歸入良性病變病例。所有病例均隨訪3個月，并以外科手術(shù)組織病理學(xué)診斷和隨訪結(jié)果評價診斷方法準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1疾病構(gòu)成 108例肺單個結(jié)節(jié)/腫塊患者中101例住院期間檢查確診，4例FB檢查但未能確診，隨訪確診為肺癌；3例隨訪經(jīng)抗感染治療后肺部結(jié)節(jié)消失，診斷為肺炎，此3例住院期間未接受FB、TLB或外科手術(shù)等任何一項有創(chuàng)性檢查。磨玻璃結(jié)節(jié)良性(4例，21.1%)和惡性病變(15例，78.9%)構(gòu)成比與實性結(jié)節(jié)良性(18例，20.2%)和惡性病變(71例，79.8%)構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)。具體疾病構(gòu)成見表1。

2.2臨床表現(xiàn) 24例患者體檢發(fā)現(xiàn)，良性病變5例(22.7%，5/22)，惡性病變19例(22.1%，19/86)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)?；颊吲R床表現(xiàn)見表2。

表1 108例肺單發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊疾病構(gòu)成[n(%)]

表2 108例肺單個結(jié)節(jié)/腫塊患者臨床表現(xiàn)[n(%)]

表3 108例肺單個結(jié)節(jié)/腫塊不同直徑病例構(gòu)成比較[n(%)]

χ2=0.725，P=0.867。

2.3實驗室檢查 血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)良性組(7.4±3.4)×109個/L，惡性組(8.5±4.6)×109個/L；中性粒細(xì)胞百分比分別為(62.5±16.2)%和(62.2±14.3)%，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。血癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)大于1倍正常值良性組(2例，9.1%)低于惡性組(31例，36.0%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.999，P=0.014)；良性組無1例大于2倍正常值，惡性組22例(25.6%)大于2倍正常值，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.579，P=0.018)。

2.4CT影像學(xué)特征 良性組和惡性組結(jié)節(jié)/腫塊平均直徑分別為(34.9±16.0)mm 和(42.1±20.6)mm，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.536，P=0.126)。良惡性組結(jié)節(jié)/腫塊直徑分組和CT特征比較分別見表3、4。

2.5診斷方法 55例痰涂片找抗酸桿菌無1例陽性。FB 79例，支氣管肺泡灌洗、刷檢或活檢任一項陽性者36例，其中5例活檢診斷炎癥改變但手術(shù)證實為肺癌，故診斷率為39.2%(31/79)。外科手術(shù)診斷24例，頸部淋巴結(jié)活檢診斷3例均為惡性腫瘤。各項診斷技術(shù)及其診斷病例數(shù)見表5。14例接受FB檢查患者同時行外科手術(shù)，其中2例FB和手術(shù)后病理均診斷肺腺癌(14.3%)，另5例診斷炎癥、7例FB陰性患者手術(shù)后病理診斷惡性病變8例(腺癌6例，大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和淋巴上皮瘤樣癌各1例)、良性病變4例(肺結(jié)核、不典型腺瘤樣增生、多形性腺瘤和錯構(gòu)瘤各1例)。41例同時行FB與TLB，其中9例FB和TLB同時確診，1例FB刷檢沖洗確診為

表4 108例肺單個結(jié)節(jié)/腫塊CT表現(xiàn)[n(%)]

VCS:血管集束征；PIS:胸膜凹陷征；MLA:縱隔淋巴結(jié)腫大。

表5 108例肺單個結(jié)節(jié)/腫塊診斷方法結(jié)果

a:抗酸桿菌陽性病例;b:組織病理學(xué)為炎癥，最后診斷為肺癌。因本研究病例全部為確診病例，所以無法計算各項技術(shù)的特異性。

肺結(jié)核而TLB陰性，31例FB陰性但TLB確診。此41例FB診斷率為24.4%，TLB診斷率97.6%，兩種檢查方法診斷率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=46.125，P=0.000)。12例接受TLB和外科手術(shù)，其中1例TLB診斷炎癥改變手術(shù)診斷錯構(gòu)瘤，1例TLB診斷鱗癌手術(shù)診斷為多形性腺瘤，1例TLB為腺癌手術(shù)診斷大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，其余9例組織病理學(xué)診斷均符合。

3 討 論

肺單個結(jié)節(jié)/腫塊性疾病構(gòu)成以惡性腫瘤較為多見。本研究中納入的連續(xù)性病例以實性結(jié)節(jié)/腫塊較多見，無論是磨玻璃還是實性結(jié)節(jié)/腫塊，惡性腫瘤是主要疾病，其中惡性腫瘤占80.0%左右，肺腺癌是主要惡性腫瘤，尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)性疾病。惡性結(jié)節(jié)/腫塊比例顯著高于文獻(xiàn)[2-5]報道。Melo等[6]報道實性肺結(jié)節(jié)性疾病中，腫瘤患者多見于年齡較大的患者，無論是Swensen預(yù)測模型還是Gould預(yù)測模型，較大年齡都是肺惡性腫瘤的重要因子。本研究結(jié)果也提示，惡性組患者年齡大于良性組患者。吸煙是肺惡性腫瘤的高危因素，因此吸煙史是預(yù)測實性肺結(jié)節(jié)惡性病變的重要指標(biāo)。但文獻(xiàn)[6]報道110例實性肺結(jié)節(jié)病例中，并未發(fā)現(xiàn)惡性疾病組患者吸煙率較高。本研究中的惡性組患者吸煙率也明顯高于良性組，但由于樣本量過小，良惡性組患者吸煙率差異僅近達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義界值?？梢姡颊吣挲g和吸煙史在臨床鑒別診斷單個肺結(jié)節(jié)/腫塊性疾病性質(zhì)時可能有一定的參考意義。

肺單個結(jié)節(jié)/腫塊性疾病可以沒有任何臨床癥狀，本研究中良惡性組均有超過20%的患者是體檢時發(fā)現(xiàn)。在常見呼吸系統(tǒng)和全身癥狀中，胸痛、咯血等通常認(rèn)為肺部惡性腫瘤較常見癥狀在本研究良惡性組間并沒有差異性，只有發(fā)熱在良性組比例高于惡性組。這也提示常規(guī)體檢可能有利于及時發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)/腫塊性疾病，而臨床癥狀對于鑒別肺單個結(jié)節(jié)/腫塊性質(zhì)的意義非常有限。

血液實驗室檢查創(chuàng)傷性極小，患者易于接受，常常為各種疾病診斷提供各種有價值信息。本研究中良、惡性組血常規(guī)檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，惡性組中25.6%患者血清癌胚抗原(CEA)高于2倍正常上限值，良性組中則無1例。文獻(xiàn)[7]報道，包括CEA在內(nèi)的血清腫瘤標(biāo)志物診斷肺癌具有低敏感性和高特異性的特點。本研究結(jié)果與之相同，提示血清CEA增高強(qiáng)烈提示肺單個結(jié)節(jié)/腫塊為惡性腫瘤，但CEA正常不能排除肺癌的診斷，亦即血CEA增高診斷肺癌敏感性低、特異性高。

胸部CT檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷肺部疾病重要手段，尤其是診斷惡性腫瘤，不可或缺。文獻(xiàn)[2,8]報道，肺結(jié)節(jié)直徑與惡性病變比例呈正相關(guān)，即肺結(jié)節(jié)直徑越大，惡性病變可能性越大。但本研究中，不同大小肺結(jié)節(jié)/腫塊的良惡性疾病構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與Fan等[4]的報道結(jié)果相同。造成這種不同研究結(jié)果的原因尚不清楚。

肺惡性結(jié)節(jié)分葉征、毛刺征、棘突樣影、血管集束征和胸膜凹陷征比例較高[4,9]。本組病例中惡性結(jié)節(jié)/腫塊的分葉征、血管集束征和胸膜凹陷征比例也大于良性結(jié)節(jié)/腫塊，但與文獻(xiàn)[9]報道相反，惡性結(jié)節(jié)/腫塊的空泡征比例則小于良性組。通常認(rèn)為是惡性結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)的毛刺征、尖角、棘突等在本研究中良惡性組間并無差異性。此外，肺結(jié)節(jié)/腫塊外表現(xiàn)浸潤影和胸腔積液在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？v隔淋巴結(jié)腫大較多見于肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但本研究良惡性組間未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。由此可見，CT檢查肺結(jié)節(jié)邊界和結(jié)節(jié)內(nèi)部特征鑒別其病變性質(zhì)有一定意義。

各種微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)廣泛用于各類呼吸系統(tǒng)疾病的診斷。目前臨床應(yīng)用最廣泛的微創(chuàng)技術(shù)主要是普通FB和TLB。本研究中FB對肺個發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊確診率僅為39.2%。Boonsarngsuk等[10]報道普通FB肺結(jié)節(jié)或腫塊確診率較高，達(dá)55.8%，但也僅過半數(shù)。FB支氣管腔內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)/腫塊患者，C臂X線機(jī)引導(dǎo)下活檢和支氣管內(nèi)置入導(dǎo)管吸引物檢查，確診率達(dá)67.3%[11]；支氣管內(nèi)超聲(EBUS)引導(dǎo)FB檢查結(jié)節(jié)直徑小于20 mm診斷率也達(dá)到69.0%[12]。由于條件所限，本研究無病例進(jìn)行上述2項特殊FB檢查，這可能是本組病例FB確診率低的主要原因。TLB可以準(zhǔn)確定位直接從病變處獲取組織進(jìn)行組織病理學(xué)等檢查，本組62例接受該項檢查確診率高達(dá)96.8%，高于Heyer等[13]報道的88.1%，與McSweeney等[14]報道的診斷率95.0%近似。41例同時進(jìn)行FB和TLB病例中，F(xiàn)B診斷率顯著低于TLB?？梢?，TLB是診斷肺部結(jié)節(jié)/腫塊的重要措施。遠(yuǎn)離胸膜尤其是接近肺門區(qū)的肺結(jié)節(jié)/腫塊，TLB出血和氣胸等并發(fā)癥風(fēng)險較大，限制了該項技術(shù)的應(yīng)用。本組108例患者中只有62例進(jìn)行了TLB。盡管如此，TLB仍是診斷肺部結(jié)節(jié)/腫塊的重要手段。胸腔鏡診斷肺結(jié)節(jié)創(chuàng)傷性較小，并發(fā)癥少[15]，對于無法進(jìn)行TLB且FB陰性者，還需要外科手術(shù)診斷治療。

本研究存在一些缺陷，拒絕或未接受檢查確診的病例數(shù)較多，病例來源限于呼吸內(nèi)科病房收治病例，可能會影響肺單個結(jié)節(jié)/腫塊良惡性疾病構(gòu)成比，導(dǎo)致影像學(xué)表現(xiàn)對于良惡性疾病鑒別診斷的偏倚。此外，手術(shù)病例較少也可能影響疾病確診的可靠性。

綜上所述，肺單個結(jié)節(jié)/腫塊疾病構(gòu)成以惡性疾病為主，影像學(xué)檢查對鑒別診斷有一定提示意義，F(xiàn)B檢查有助于部分病例診斷，CT引導(dǎo)經(jīng)胸腔皮穿刺肺活檢診斷率高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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