楊慶華，閆 建，田大光，馮英凱

(1.重慶公共管理學(xué)院 400041；2.中國藥房雜志社 400042；3.重慶市老衛(wèi)生科技工作者協(xié)會 400015；4.重慶市中醫(yī)院道門口院部呼吸科 400011)

中醫(yī)藥幾千年來為中華民族的繁衍生息做出了卓越的貢獻(xiàn)。西醫(yī)的引進(jìn)和發(fā)展，對中醫(yī)造成了很大沖擊。在國內(nèi)，甚至在中醫(yī)界，普遍存在重西醫(yī)、輕中醫(yī)，中改西的怪相[1]，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系存在諸多問題[2]。近年來，隨著生命科學(xué)多向長足發(fā)展和人類身心回歸自然世界潮流的涌動，傳統(tǒng)中醫(yī)重放異彩。中醫(yī)中藥及中醫(yī)技術(shù)在養(yǎng)生保健[3-4]，祛病延年，攻克絕癥、危癥、難癥、奇病中的突出效果，展示了中醫(yī)的科學(xué)性和奇特魅力[5]。如何弘揚(yáng)這一中華瑰寶，使之發(fā)揚(yáng)光大，實現(xiàn)中醫(yī)創(chuàng)新發(fā)展，為國際所公認(rèn)公知，知識界特別是醫(yī)學(xué)界面臨嚴(yán)峻考驗[6-7]。實現(xiàn)“中醫(yī)夢”，任重而道遠(yuǎn)[8]。為適應(yīng)重慶市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展和滿足不斷增長的中醫(yī)藥需求的需要，本研究對重慶市中醫(yī)藥發(fā)展中存在的問題進(jìn)行調(diào)研，挖掘其中存在的問題，由此針對性地提出中醫(yī)藥發(fā)展建議、意見，供政府和相關(guān)部門參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 調(diào)研內(nèi)容集中于重慶市中醫(yī)醫(yī)療資源基本情況，包括醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分布、中醫(yī)藥人員數(shù)量與構(gòu)成、中醫(yī)特色治療等)；政府辦中醫(yī)類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支及政府補(bǔ)助情況；中醫(yī)藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)中人才數(shù)量與結(jié)構(gòu)；中醫(yī)藥科研基本情況，包括基礎(chǔ)設(shè)施、人員隊伍、經(jīng)費(fèi)、成果轉(zhuǎn)化和應(yīng)用的情況；中醫(yī)藥發(fā)展中有關(guān)政策落實的情況；中醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)費(fèi)投入及保障情況。

1.2方法 先后至重慶涪陵、黔江、巴南等區(qū)縣調(diào)研，有選擇性、代表性地對重慶市20個區(qū)、縣發(fā)放并回收課題調(diào)查表，參考中醫(yī)管理處年鑒資料，綜合分析，力爭盡可能實際、現(xiàn)實、客觀和科學(xué)。本文中的數(shù)據(jù)來源，大部分是市衛(wèi)生局中醫(yī)處相關(guān)資料，另一部分系課題組實地考察，問卷調(diào)查回收所得。

2 結(jié) 果

2.1中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu) 重慶市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有93.85%能提供中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，高于全國平均水平(59.59%)。在被調(diào)查的13 656個提供中醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)中，中醫(yī)類別的醫(yī)院僅占0.42%；中醫(yī)類別的門診部、診所占13.57%，而村衛(wèi)生室所占比例最高，達(dá)70.94%；中醫(yī)類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)共1 897所，占13.89%，其中中醫(yī)醫(yī)院52所，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院5所。中醫(yī)類別以外的機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)者達(dá)92.93%，遠(yuǎn)高于全國水平(57.44%)。重慶市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院分別有91.43%、61.32%提供中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分別有98.16%、95.21%提供中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)。見圖1。

圖1 提供中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比例(%)

2.2中藥服務(wù) 各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，中藥類別處方占同類機(jī)構(gòu)總處方的比例，以中醫(yī)診所最高(75.63%)，其次是中西醫(yī)結(jié)合診所(43.72%)，而中醫(yī)醫(yī)院占42.9%，低于全國平均水平(53.67%)。

2.3中醫(yī)療法的運(yùn)用情況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能運(yùn)用常用的中醫(yī)療法，以中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)用種類最多，平均為13.31種，?？崎T診部最低，為2.11種，主要為中藥制劑、中藥方劑與非藥物療法，如拔罐、推拿、針刺、灸法等。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，多采用上述非藥物療法，開展對慢性病治療與康復(fù)訓(xùn)練，療效較好。

2.4中醫(yī)藥人員情況 重慶市共有中醫(yī)藥人員15 930人，其中中醫(yī)占88.45%，中藥占11.55%。中醫(yī)藥人員中，85.40%具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格與執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，每萬人口擁有執(zhí)業(yè)與執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師4.67人，高于全國平均水平(3.60人/萬人)；其中，中醫(yī)類別醫(yī)院占13.19%，各綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院占12.96%，有39.68%的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師集中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。從地域分布看，1小時經(jīng)濟(jì)圈、渝東北、渝東南，每萬人分別擁有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師為4.08人、4.77人、2.66人；21 222個鄉(xiāng)村醫(yī)師中，以中醫(yī)藥知識為主的占28.08%，會中西醫(yī)者占62.72%；具有一技之長和實際本領(lǐng)的中醫(yī)藥人員占2.78%，現(xiàn)仍有1 692名無執(zhí)業(yè)資格從業(yè)人員在運(yùn)用中醫(yī)及中西醫(yī)技術(shù)為群眾提供服務(wù)，這1 692名中，87%以上分布在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室。中醫(yī)類別醫(yī)院中，中醫(yī)藥人員占衛(wèi)生技術(shù)人員的比例為23.2%，全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，中醫(yī)藥人員占衛(wèi)生技術(shù)人員的比例為13.40%。中醫(yī)類別醫(yī)院，中醫(yī)、中藥人員數(shù)量及所占比例見表1，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量及所占比例見表2。

表1 中醫(yī)類別醫(yī)院中醫(yī)、中藥人員數(shù)量及構(gòu)成

表2 中醫(yī)類別醫(yī)院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量及構(gòu)成

2.5人才培養(yǎng)與引進(jìn) 重慶市有41.63%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施繼續(xù)教育項目，略低于全國水平。至2009年，各類醫(yī)院中醫(yī)藥繼續(xù)教育經(jīng)費(fèi)總投入2 865.5萬元，參加培訓(xùn)總?cè)藬?shù)為38 106次，平均每人5.59次，中醫(yī)類別醫(yī)院開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的比例為53.85%，略低于全國平均水平(57.33%)，共培訓(xùn)981人，考核合格率為97.55%，至2010年的5年來，中醫(yī)類別醫(yī)院共引進(jìn)衛(wèi)生技術(shù)人員1 241人，從專業(yè)機(jī)構(gòu)看，中醫(yī)、中藥、西醫(yī)、西藥的比例分別為17.18%、6.17%、43.17%、4.08%。

根據(jù)目前中醫(yī)、中藥現(xiàn)狀，調(diào)查得知未來5年，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)共引進(jìn)中醫(yī)、中藥人才1.33萬人，年均需引進(jìn)2 664人，其中中醫(yī)院占35.91%，村衛(wèi)生室占32.08%，且均以中醫(yī)類別專業(yè)人員需求量最大。各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均打算發(fā)展中醫(yī)，但一才難求，其學(xué)歷結(jié)構(gòu)需求為：博士3.15%，碩士14.45%，本科57.45%，大專18.27%，中專4.91%。

2.6科研工作方面 中醫(yī)藥科研工作在重慶市仍是一個薄弱環(huán)節(jié)，中醫(yī)藥科研工作主要以中醫(yī)醫(yī)院為主，從經(jīng)費(fèi)投入看，具有科研經(jīng)費(fèi)支持的18所中醫(yī)院中，2006～2012年共投入經(jīng)費(fèi)3 158.1萬元，實際到位2 110.8萬元，單位自籌1 367.4萬元。本次調(diào)查重慶市421所綜合?？漆t(yī)院中，僅有24所擁有到位中醫(yī)藥科研經(jīng)費(fèi)，占調(diào)查醫(yī)院的5.7%，到位經(jīng)費(fèi)232.3萬元，單位自籌102.5萬元，科研成果轉(zhuǎn)化方面不盡人意。

2.7對中醫(yī)藥的管理與財政投入 在中醫(yī)事業(yè)管理方面，重慶市的38個區(qū)、縣中，近1/3設(shè)立有中醫(yī)科(股)，并有專職管理人員；12.20%區(qū)縣未設(shè)置管理機(jī)構(gòu)，只配有專職管理人員；另有58.5%的區(qū)縣既無管理機(jī)構(gòu)，又無管理人員，要加強(qiáng)中醫(yī)藥發(fā)展兩頭抓，一是上頭(各級)有人抓有人管，二是下頭(基層)有人才，有人干。

從財政投入來看，重慶市設(shè)有省級重點中醫(yī)?？?病)18個，2009年以來，市財政總投入300萬元，平均每項投入16.67萬元；在35個區(qū)縣進(jìn)行中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，開展了6項省級中醫(yī)重點學(xué)科建設(shè)，市財政也投入300萬元，平均每項50萬元，且均出自衛(wèi)生部門自籌，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國平均水平(42.06萬元)。中醫(yī)機(jī)構(gòu)財政撥款占醫(yī)療衛(wèi)生撥款的比例僅為8.44%，人均中醫(yī)機(jī)構(gòu)財政撥款金額，也僅只有8.51元。

3 討 論

直轄以來，重慶區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅猛，“十一五”規(guī)劃以來，重慶市中醫(yī)藥發(fā)展亦有很大改觀。中醫(yī)行政管理機(jī)構(gòu)建設(shè)、編制、職能定位等方面日益齊全和完善，為中醫(yī)藥全面發(fā)展提供了機(jī)遇。重慶市中醫(yī)藥發(fā)展的上升空間巨大，但調(diào)研中發(fā)現(xiàn)其中也存在一些問題和不足，需要解決和應(yīng)對。

3.1中醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)特色不夠 中醫(yī)處方，特別是飲片處方和中成藥比例偏少，更不能和西藥處方相比，中藥飲片處方僅占中藥總處方的5.59%，遠(yuǎn)低于全國13.46%的水平，由此而引起中醫(yī)藥收入占比更低，中醫(yī)類別醫(yī)院中，財政收入(補(bǔ)助)不足15.00%，中醫(yī)藥收入占中藥總收入的35.23%，也低于全國平均水平(38.12%)。中醫(yī)藥的收入中，中醫(yī)醫(yī)療和藥品收入的65.00%是來自非中醫(yī)藥療法。

對策：(1)充分發(fā)揮中醫(yī)的特色。增加中醫(yī)院床位，擴(kuò)大中醫(yī)藥服務(wù)隊伍，廣泛使用中醫(yī)藥服務(wù)于民眾一舉多得，利遠(yuǎn)大于弊，把中醫(yī)藥的特色真正充分發(fā)揮出來，如針灸、理療、推拿，中醫(yī)藥治療慢性病、癌癥，預(yù)防疾病都有其絕活，積極培育和發(fā)展綠色中醫(yī)、環(huán)保中醫(yī)理念。(2)推進(jìn)中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化和國際化進(jìn)程。中醫(yī)客觀、科學(xué)，走向世界，前提是標(biāo)準(zhǔn)化[9-11]。重慶市應(yīng)積極參與中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑的制定工作[12]，推廣應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)，中醫(yī)藥、中醫(yī)技術(shù)的應(yīng)用、臨床研究等實施全程標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，制定相應(yīng)的指南，推進(jìn)中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化和國際化進(jìn)程[13-14]。

3.2人才后繼乏人 重慶市中醫(yī)藥人員近1.6萬人，并且結(jié)構(gòu)不合理，后繼乏人。原來曾是中醫(yī)專業(yè)出身的，逐步西化，中醫(yī)藥人員在全市的醫(yī)療技術(shù)人員總數(shù)中占13.40%；村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，以及部分大中型綜合性醫(yī)院的中醫(yī)藥人才相當(dāng)缺乏，有名望的老中醫(yī)年事漸高，亟待鼓勵師代徒，鼓勵年輕一代學(xué)習(xí)和傳承中醫(yī)藥技術(shù)[15]。

對策：在中醫(yī)藥人才培養(yǎng)方面，可以采取定向委培、取師帶徒，給指導(dǎo)老師交任務(wù)、下指標(biāo)、給待遇三管齊下，把尊重知識、尊重人才、尊重創(chuàng)造落到實處；建議組建重慶中醫(yī)藥大學(xué)，對中醫(yī)藥發(fā)展有突出貢獻(xiàn)的人員，給予精神和物質(zhì)鼓勵，充分調(diào)動各級中醫(yī)藥人員的積極性。

3.3中醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)不健全 雖然重慶市38個區(qū)縣均設(shè)有中醫(yī)醫(yī)院，西醫(yī)醫(yī)院也有中醫(yī)門診及中醫(yī)住院治療，然而有一半以上的區(qū)縣均無中醫(yī)科和專職管理人員，造成有事無人抓，中醫(yī)藥工作無專人管理、協(xié)調(diào)、規(guī)劃發(fā)展。

對策：(1)從管理體制著手。從市級到區(qū)縣，中醫(yī)藥單位(醫(yī)院鄉(xiāng)鎮(zhèn))，都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，市衛(wèi)生計生委，設(shè)專職主管中醫(yī)的局領(lǐng)導(dǎo)，或中醫(yī)藥局，各區(qū)縣衛(wèi)生計生委設(shè)專職局長主管，成立中醫(yī)科(處)，達(dá)到信息共享、工作到位、職責(zé)明確、目標(biāo)高遠(yuǎn)、任務(wù)落實。(2)管理機(jī)構(gòu)建議。建議中醫(yī)藥管理處下設(shè)立疑難雜癥絕癥中醫(yī)研究辦公室及慢性病中醫(yī)保健治療辦公室，指導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)療單位及研究機(jī)構(gòu)致力于發(fā)掘中醫(yī)在疑難雜癥、怪癥、絕癥、慢性病的預(yù)防、治療中的獨特功效及理論基礎(chǔ)。

3.4政府對中醫(yī)藥(院、校、師代徒等)投入及重視不夠 重慶市的中醫(yī)院在基本建設(shè)上遠(yuǎn)比不上各區(qū)縣西醫(yī)綜合性醫(yī)院的建設(shè)規(guī)模，設(shè)置的床位也少，中醫(yī)人才培養(yǎng)基地缺乏，師代徒的積極性不高。

對策：(1)各級財政要清理目前中醫(yī)藥單位的欠賬、死帳、呆賬及負(fù)債情況，了斷債務(wù)，使中醫(yī)藥發(fā)展輕裝上陣。(2)從財政收入方面加大，如新建征地、拆遷、補(bǔ)償方面給予優(yōu)厚的考慮。(3)減少對中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收。(4)籌建中藥材育、種、售、銷、用基地，鼓勵性地促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展壯大，服務(wù)于廣大人民群眾的健康事業(yè)。

3.5對中醫(yī)、中醫(yī)院、民族中醫(yī)政策支持不夠 在對中醫(yī)藥、中醫(yī)院、民族中醫(yī)藥方面，落實《重慶市人民政府關(guān)于加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的意見》不夠，明確中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展中各級的責(zé)任、目標(biāo)。

對策：對中醫(yī)藥使用、患者住院治療等方面，要調(diào)整政策，理順關(guān)系，如此使相關(guān)政策更合理，充分實現(xiàn)醫(yī)改中提出的“體現(xiàn)公益性，調(diào)動積極性，發(fā)展可持續(xù)性，惠及老百姓”之目的。

3.6民族醫(yī)藥發(fā)掘不足 重慶市屬多民族結(jié)構(gòu)，土家族、苗族等少數(shù)民族中，有不少世代傳承下來的草醫(yī)，這些草藥醫(yī)師在當(dāng)?shù)睾苁芾习傩諝g迎，有的還有絕活，對有些疑難雜癥治療，效果顯著，如毒蛇咬傷、骨折復(fù)位、包藥、斑禿等，目前這類草醫(yī)年齡大，面臨失傳、失承；民間還有很多行之有效的中草藥治療疾病的偏方、驗方，有必要組織人員進(jìn)行搶救性整理。

[1]田靜.中醫(yī)何以西醫(yī)化[D].南京：南京大學(xué)，2013.

[2]洪寶林,房耘耘,程薇,等.我國中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系的現(xiàn)狀及問題[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2010,29(9):33-35.

[3]李文娟,宋長平.中醫(yī)保健干預(yù)對提升社區(qū)老年人生存質(zhì)量的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(23):5953-5954.

[4]張登華,李睿亞.中醫(yī)養(yǎng)生的循證依據(jù)[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,35(4):313-315.

[5]曹東義.回歸中醫(yī)是創(chuàng)新本源[J].中醫(yī)臨床研究，2011,3(5):F0002.

[6]周然,李俊.全面把握中醫(yī)本質(zhì) 實現(xiàn)中醫(yī)創(chuàng)新發(fā)展[N].中國中醫(yī)藥報,2010-03-29.

[7]陳林興,吳凱,賀霆.人類學(xué)視野下的中醫(yī)西傳——兼談國內(nèi)中醫(yī)藥走向世界戰(zhàn)略研究[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,37(1):86-90.

[8]李致重.實現(xiàn)中醫(yī)復(fù)興夢的戰(zhàn)略步驟與任務(wù)[J].中國軟科學(xué),2013,5:1-9.

[9]劉芳.中醫(yī)科學(xué)化之我見[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,36(7):758-761.

[10]陳少宗.中醫(yī)科學(xué)與中醫(yī)文化有關(guān)問題的思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2013,34(4A):1-3.

[11]張翔,薛軍,朱茜.淺談構(gòu)建中醫(yī)質(zhì)量評價體系的必要性[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,27(3):155-156.

[12]高榮慧.中醫(yī)期刊國際化的問題及對策[J].國際中醫(yī)中藥雜志,2014,36(4):336-338.

[13]吳濱江.本世紀(jì)中醫(yī)國際化發(fā)展的趨勢及思考[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2011,4(5):377-380.

[14]郭家娟,馬莎,崔英子,等.中醫(yī)師承教育管理現(xiàn)狀[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,29(4):713-714.

[15]盧寶禎,劉天君.中醫(yī)氣功配合中藥治療“三馳三漏”的體會[J].中國美容醫(yī)學(xué),2012,21(18):413-414.