李 斌，郭均濤△，王 宏，曹型厚，張亞妮，華隆超

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院婦幼與兒童少年衛(wèi)生學(xué)教研室 400016；3.重慶市中小學(xué)衛(wèi)生保健所 400070；4.重慶市沙坪壩區(qū)中小學(xué)衛(wèi)生保健所 400000；5.重慶市大足區(qū)中小學(xué)衛(wèi)生保健所 402360 )

兒童青少年肥胖已成為全球公認(rèn)的公共衛(wèi)生問題，而且近年來兒童青少年發(fā)生肥胖的速度驚人[1]，相關(guān)研究顯示兒童青少年時期發(fā)生肥胖會增加成年期心血管疾病的發(fā)病率[2]。簡單而有效的篩查標(biāo)準(zhǔn)是兒童青少年肥胖監(jiān)測和預(yù)防的重要工具，目前評價兒童青少年肥胖的方法主要有體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR)和體脂百分率(PBF)3種方法。本研究采用重慶地區(qū)2010年全國學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研的2 045名青少年的資料，并在此基礎(chǔ)上，增測青少年的腰圍(WC)和臀圍(HC)。分別采用上述3種方法評價其是否超體質(zhì)量或肥胖，再將3種方法進(jìn)行綜合評價，并對3種方法進(jìn)行比較，以期得出靈敏度相對較高且簡便的超體質(zhì)量、肥胖評價方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究所調(diào)查的對象為重慶地區(qū)2010年全國學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研的青少年，并在此基礎(chǔ)上增測調(diào)查對象的WC和HC。抽樣方法采用分層隨機整群抽樣法，按經(jīng)濟和地域情況抽取主城區(qū)、主城區(qū)周邊區(qū)縣和三峽庫區(qū)各1個行政區(qū)縣為初始調(diào)查單位，每個區(qū)縣各抽取城鄉(xiāng)各1所高級完中(包含初中和高中)作為次級抽樣單位，每個學(xué)校每個年級各抽取2個班學(xué)生整群調(diào)查。調(diào)查對象年齡12～18歲，平均年齡(14.42±1.78)歲。此次調(diào)查有效樣本為2 045人，其中男生1 065人，女生980人；初中生987人，高中生1 058人。

1.2方法

1.2.1BMI評價方法和標(biāo)準(zhǔn) BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m2)，評價標(biāo)準(zhǔn)采用中國肥胖問題工作組制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]，按年齡和性別的不同標(biāo)準(zhǔn)評價出正常組和超體質(zhì)量或肥胖組。

1.2.2WHR評價方法和標(biāo)準(zhǔn) WC、HC測量方法根據(jù)《2010年全國學(xué)生體制與健康調(diào)研檢查細(xì)則》，使用帶mm刻度的軟皮尺測量。使用前必須經(jīng)鋼卷尺校對，每米誤差不得超過0.2 cm；受檢者自然站立，在水平位髂前上棘與第12肋下緣連線的中點測定WC；前經(jīng)恥骨聯(lián)合，兩側(cè)經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子，后經(jīng)臀部最突出的圍度測定HC，精確到0.1 cm。每項指標(biāo)均測量2次，取均值；若2次測量結(jié)果相差超過0.5 cm，再做第3次測量。WHR=WC(cm)/HC(cm)，評價標(biāo)準(zhǔn)為：男生BHR ≥0.90，則認(rèn)為存在肥胖；女生BHR≥0.85，則認(rèn)為存在肥胖[4]。

1.2.3PBF評價方法和標(biāo)準(zhǔn)[5]采用日本長嶺公式(表1)測體密度(D)，用Brozek的改良公式[PBF=(4.570/D-4.142)×100]估算體成分。評價標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表1 不同年齡不同性別人群體密度的回歸方程式

X:三頭肌部+肩胛下角部皮褶厚度之和(mm)。

表2 不同人群PBF判斷標(biāo)準(zhǔn)(%)

1.2.4綜合評價方法和標(biāo)準(zhǔn) 將上述3種方法進(jìn)行綜合，若該個體3種方法有2種或2種以上檢測出超體質(zhì)量或肥胖，則認(rèn)為存在超體質(zhì)量或肥胖；3種方法都沒檢測出，或只有3種方法中的1種方法檢測出超體質(zhì)量或肥胖，則不認(rèn)為其存在超體質(zhì)量或肥胖。

1.2.5質(zhì)量控制 調(diào)查過程采用整班集體測試，在學(xué)校相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及班主任的協(xié)助下，以班為單位參加體質(zhì)測量，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行測量，每個檢測項目由2名調(diào)查員承擔(dān)，其中1名負(fù)責(zé)記錄，并校正被調(diào)查學(xué)生的測量姿勢，另1名調(diào)查員按照各指標(biāo)要求的測量部位進(jìn)行測量；嚴(yán)格按照要求對檢測儀器進(jìn)行校正，校正完成，檢驗合格后，方可進(jìn)行指標(biāo)的測量；測量過程中，為避免人為的系統(tǒng)誤差，由專一人員對某一指標(biāo)進(jìn)行專項測量。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用Epidata3.02軟件進(jìn)行雙錄入，運用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。分析方法包括描述性分析、χ2檢驗、一致性檢驗、受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同方法的男女超體質(zhì)量或肥胖檢出率 分別采用BMI、WHR、PBF和綜合評價法對2 045名青少年進(jìn)行評價。結(jié)果顯示每種方法的檢出率不同，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=63.13，P=0.00)。3種方法中，PBF的檢出率最高(12.9%)，WHR的檢出率最低(6.0%)。見表3。

表3 不同方法男女超體質(zhì)量或肥胖檢出情況[n(%)]

2.2BMI與WHR、BMI與PBF、WHR與PBF的一致性檢驗 將3種方法兩兩之間進(jìn)行差異性檢驗，兩兩之間比較采用配對χ2檢驗，結(jié)果顯示，BMI與WHR(χ2=2.851，P=0.000)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，BMI與PBF(χ2=64.69，P=0.000)、WHR與PBF(χ2=68.06，P=0.000)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。一致性檢驗Kappa值在0～0.4為差，>0.4～0.7之間為較好，大于0.7為很好(0

表4 BMI、WHR和 PBF兩兩之間超體質(zhì)量、肥胖檢出情況

表5 3種方法之間的一致性檢驗

2.3綜合評價方法分別與BMI、WHR、PBF的ROC曲線分析 以綜合評價方法為金標(biāo)準(zhǔn)，分別檢測BMI、WHR、PBF三者的靈敏度。由下圖可知，靈敏度：PBF>BMI>WHR(P<0.001)。ROC曲線見圖1，分析結(jié)果見表6。

表6 3種方法的ROC曲線分析結(jié)果

圖1 3種方法與金標(biāo)準(zhǔn)的ROC曲線圖

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)BMI、WHR、PBF 3種方法之間一致性較差，這說明對于同一個體，若采用其中某一種方法檢測出是超體質(zhì)量或肥胖，另外2種方法檢測則不一定是超體質(zhì)量或肥胖。而且不同方法間超體質(zhì)量或肥胖的檢出率差異較大，這就迫使研究者不得不思考一個問題——哪種方法才是科學(xué)的，可靠的？本研究將3種方法聯(lián)合起來評價是否發(fā)生超體質(zhì)量或肥胖，其原因是在不知何種方法更為科學(xué)和準(zhǔn)確的情況下，單獨采用某一種方法作為評價標(biāo)準(zhǔn)，可能過于片面。綜合評價方法的原則是3種方法存在2種或2種以上檢出超體質(zhì)量或肥胖，即認(rèn)為該個體存在超體質(zhì)量或肥胖；若3種方法有一種方法檢出超體質(zhì)量或肥胖即認(rèn)為存在超體質(zhì)量或肥胖，這樣就增大了假陽性的概率。

BMI，其主要是評價身體勻稱度的一個指標(biāo)，也是目前國際上最為流行的一種評價肥胖的方法[6]。針對兒童青少年這個人群，由于其處在生長發(fā)育這個階段特殊性，故其評價標(biāo)準(zhǔn)有別于成人BMI的評價標(biāo)準(zhǔn)，不同的年齡、性別有著不同的評價標(biāo)準(zhǔn)。國際上使用較多的有美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心(NCHS)制定的NCHS標(biāo)準(zhǔn)和國際肥胖問題工作組(IOTF)制定的IOTF標(biāo)準(zhǔn)[5]。2002年，中國肥胖問題工作組(WGOC)制定了符合中國學(xué)齡兒童的超體質(zhì)量、肥胖篩查BMI分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。但相關(guān)研究對BMI評價肥胖也提出質(zhì)疑，認(rèn)為BMI不能很好地區(qū)分脂肪和非脂肪組織[7]，若一個體肌肉組織相對較發(fā)達(dá)，且密度較大，在身高較矮的情況下，就很容易評價其為超體質(zhì)量或肥胖。

WHR和WC都是評價中心性肥胖的重要指標(biāo)，但目前針對兒童青少年這一群體，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用的標(biāo)準(zhǔn)跟成人一致。近年來兒童青少年發(fā)生中心性肥胖的比例迅速上升，但BMI值卻可能處在正常范圍內(nèi)。尹遵棟等[8]對青少年血脂異常與BMI和WHR之間的關(guān)系進(jìn)行比較研究發(fā)現(xiàn)，WHR與血脂水平關(guān)系密切，且比BMI更能反映血脂異常狀況。Cheng等[9]研究發(fā)現(xiàn)在預(yù)測2型糖尿病方面，WHR效果要優(yōu)于BMI，其他相關(guān)研究[10-12]還發(fā)現(xiàn)WHR和WC對心血管疾病、代謝綜合征等一系列慢性疾病存在相關(guān)性。鑒于WHR和WC對這類疾病有如此好的預(yù)測作用，制定符合中國兒童青少年的WHR和WC標(biāo)準(zhǔn)勢在必行，且在現(xiàn)場操作過程中也簡便，便于質(zhì)量控制。

PBF是一種通過皮下脂肪厚度，間接估計體脂含量的方法。皮褶厚度的測量結(jié)果不等同于實際的皮下和全身脂肪量，是與體脂含量呈相關(guān)關(guān)系的。PBF評價法的優(yōu)點是皮褶厚度和身高不相關(guān)，測量值不受身高的影響，具有簡便、可靠、經(jīng)濟等特點，且皮褶厚度計便于攜帶；其缺點就是由于測定部位皮膚的厚度和松緊度、脂肪的可壓縮性、不同人的皮膚張力和彈性、纖維組織和血管分布不同等因素，造成測量誤差很大，影響測量的準(zhǔn)確性和結(jié)果的穩(wěn)定性[5]。在條件允許的情況下，一般測量PBF均采用儀器設(shè)備進(jìn)行測量，包括水下承重法、生物電阻法、雙能X線吸收法等，從而避免人為的系統(tǒng)誤差。但在人群篩查時，由于受到時間、經(jīng)濟和人力的影響，在保證精確度的情況下，測量皮下皮褶厚度來反應(yīng)肥胖問題是相對可靠的。

結(jié)合本研究的調(diào)查結(jié)果及各種評價方法的局限性，在能保證精確度和盡量減小人為系統(tǒng)誤差后，PBF的靈敏度最高，為0.954，BMI的靈敏度也很高，為0.918；在不能保證精確度和人為系統(tǒng)誤差時，可選擇BMI作為評價標(biāo)準(zhǔn)，因為相對皮褶厚度的測量，身高和體質(zhì)量相對簡便，而且較易于控制系統(tǒng)誤差；若能將兩者結(jié)合起來一起評價，效果可能更好。WHR雖然對相關(guān)慢性疾病的預(yù)測作用較高，但在此研究中，相對BMI和PBF的靈敏度較低，其原因可能是本次采取的是和成人評價標(biāo)準(zhǔn)相同的評價方法，而青少年正處于生長發(fā)育時期，體格形態(tài)上變化較大。故在今后的研究中，制定出符合兒童青少年的WHR或WC評價標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)實意義可能比BMI和PBF的要大。

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