王軍大，李 映

(重慶市中醫(yī)院放射科 400021)

肛瘺是指肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口3部分組成，經(jīng)久不愈或間隙性反復發(fā)作，是常見的直腸肛管疾病之一[1-3]。中醫(yī)稱肛瘺為“肛漏”，在中醫(yī)院肛腸科患者中占15%左右。臨床上根據(jù)瘺管與括約肌的關(guān)系將肛瘺分為括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型和括約肌外型；肛周膿腫根據(jù)其位置分為括約肌間膿腫、坐骨直腸窩膿腫和肛提肌上膿腫[4-5]。肛瘺的病理改變?yōu)榉磻?yīng)性致密纖維組織包繞，近管腔處為炎性肉芽組織，后期腔內(nèi)可上皮化。肛瘺的臨床表現(xiàn)主要是瘺管中膿腫形成，疼痛劇烈，膿腫破潰形成外瘺口或者切開引流后癥狀緩解。肛瘺不能自愈，當外瘺口假性愈合時，膿腫再次形成，疼痛又加劇，循環(huán)往復，反復發(fā)作至直腸肛管周圍膿腫，故必須手術(shù)治療。手術(shù)的關(guān)鍵是盡量減少肛門括約肌的損傷，防止肛門失禁，并徹底切除瘺管、膿腫，避免肛瘺的復發(fā)[6-7]。

文獻報道術(shù)前MRI影像學檢查可明確病變與肛門括約肌的關(guān)系，避免手術(shù)造成括約肌損傷；明確病變累及的范圍、程度，與周圍肌肉的關(guān)系，有利于手術(shù)，避免復發(fā)；明確術(shù)后是否存在可能會導致復發(fā)的繼發(fā)感染病灶[7]。在MRI應(yīng)用于肛瘺檢查前，瘺管造影是常用及確診肛瘺的一項技術(shù)，但由于造影時容易引起再次感染和電離輻射不良反應(yīng)，診斷圖像無法顯示瘺管與周圍肌肉的關(guān)系；而MRI既能顯示瘺管，又能顯示瘺管與盆底會陰部肌肉的關(guān)系，且無并發(fā)癥及電離輻射，故現(xiàn)在已成為臨床診斷肛瘺的重要手段，MRI具有三維多平面重組影像及對軟組織分辨率高的特點[8-9]，可清晰顯示肛瘺與內(nèi)外括約肌和肛提肌的解剖關(guān)系，并能顯示繼發(fā)性肛瘺的原發(fā)疾病，能為肛瘺術(shù)前診斷提供重要信息，目前已成為肛瘺和肛周膿腫診斷的金標準[10]。本文通過回顧性分析復雜性肛瘺者的MRI表現(xiàn)并與手術(shù)結(jié)果進行對照研究?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2013年1月至2014年1月術(shù)前MRI檢查后行肛腸手術(shù)治療的復雜性肛瘺患者32例為研究對象，其中，男27例，女5例；年齡19～61歲，平均36歲。

1.2方法

1.2.1MRI檢查方法 32例患者均采用Siemens avanto1.5 T超導磁共振機檢查，運用體表相控陣列線圈，多通道采集。掃描序列主要有T1WI橫斷位，T2WI橫斷位、矢狀位、冠狀位抑脂序列及T1WI增強序列。主要參數(shù)，橫斷位T1WI：時間(min)3：15，層厚 4 mm，F(xiàn)ovread 300 mm，TR 740 ms，TE 10 ms；橫斷位、矢狀位、冠狀位T2WI抑脂序列：時間(min)3：05，層厚 4 mm，F(xiàn)ovread 250 mm，TR 4 750 ms，TE 85 ms；增強T1WI序列：層厚2 mm。

1.2.2分析方法 獲得的圖像由3位放射科副主任以上職稱醫(yī)師分別閱片，意見不統(tǒng)一則討論達成一致。由作者將閱片結(jié)果與手術(shù)結(jié)果對比分析，臨床術(shù)前診斷以肛腸科副主任以上職稱手術(shù)醫(yī)師在麻醉狀態(tài)下的檢查作為判定肛瘺的標準，主要觀察肛瘺內(nèi)外口及膿腫的位置、形態(tài)、走向及其與肛管直腸、肛門括約肌、提肛肌之間的關(guān)系。分析與手術(shù)結(jié)果相符的瘺管2個以上或瘺管與膿腫共存或內(nèi)外口2個以上復雜性肛瘺患者的圖像，評價MRI的診斷準確性。

1.3統(tǒng)計學處理 MRI對于復雜性肛瘺與手術(shù)所見的瘺管條數(shù)、肛周膿腫個數(shù)及肛瘺口的多少是否一致，采取Kappa檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

術(shù)前MRI診斷復雜性肛瘺的瘺管43條，肛周膿腫10個，瘺口57個；術(shù)后可見瘺管43條，肛周膿腫10個，瘺口58個，MRI術(shù)前診斷與術(shù)中所見具有高度一致性(Kappa=0.98，P<0.05)。見表1。

表1 32例肛瘺手術(shù)結(jié)果MRI征象

本組32例復雜性肛瘺患者，瘺管MRI表現(xiàn)：T1WI表現(xiàn)為等或低信號，在T2WI及T2WI脂肪抑制序列表現(xiàn)為高信號，在T1WI增強掃描瘺管呈管狀明顯強化，內(nèi)口多表現(xiàn)為圓點狀強化，且分支及走行復雜，瘺管同時有2種信號出現(xiàn)，在T1WI、T2WI及T2WI脂肪抑制序列中另有條狀低信出現(xiàn)在高信號周圍、高信號內(nèi)，即與瘺管膿液同時出現(xiàn)的纖維結(jié)締組織顯影。見圖1。膿腫MRI表現(xiàn)：圓形及橢圓形、不規(guī)則形及馬蹄形，T1WI稍低信號，T2WI及T2WI脂肪抑制序列表現(xiàn)為高信號，增強后膿腫壁呈明顯強化，部分患者膿腔內(nèi)有氣體；部分患者膿腔累及腸管周圍，向前經(jīng)過膀胱邊緣達會陰部。見圖1。

A:軸位T2WI脂肪抑制序列，患者右側(cè)瘺管內(nèi)積氣，呈馬蹄形橫跨肛管后方；B：左側(cè)5點位置瘺管積液；C:左側(cè)點條狀瘺管;D:左側(cè)瘺管，周圍低信號纖維組織;E:瘺管呈馬蹄形，在肛管后方;F:右側(cè)瘺管形成，周圍炎性改變;G:右側(cè)瘺管橫跨，周圍炎性改變;H:右側(cè)瘺管形成，周圍炎性改變;I:右側(cè)瘺管形成，其內(nèi)纖維硬結(jié);J:瘺管向前經(jīng)過膀胱，到會陰部。

圖1瘺管、膿腫MRI表現(xiàn)

3 討 論

目前對于肛瘺患者的MRI檢查，主要通過橫斷位T2WI脂肪抑制序列來發(fā)現(xiàn)病變，一般T2WI能顯示出高信號的病變，但是由于肛管周圍有許多脂肪間隙，部分病變會與高信號的脂肪相混淆，采用脂肪抑制技術(shù)，肛瘺在T2WI脂肪抑制圖像上呈現(xiàn)為黑色背景下的高信號，病變很容易被發(fā)現(xiàn)[4]。MRI診斷肛管直腸區(qū)域病變的優(yōu)勢是能從各種掃描序列(包括T1WI、T2WI、T2WI脂肪抑制序列及T1WI增強序列)及多方位掃描位置(包括橫斷位、冠狀位及矢狀位)獲得理想的影像圖片，對肛瘺進行檢查及診斷。通常以橫斷面T2WI脂肪抑制序列作為常規(guī)檢查方法；而T1WI橫斷面能較好地反映肛管直腸周圍括約肌、肛提肌、肛瘺管的解剖結(jié)構(gòu)，T2WI抑脂序列橫斷位能進行瘺管與括約肌關(guān)系的準確定位,并能清楚顯示肛管黏膜、黏膜下及肛管內(nèi)括約肌；T2WI脂肪抑制序列冠狀位圖像能提高內(nèi)口的顯示率，準確發(fā)現(xiàn)內(nèi)口位置可確定瘺管切開術(shù)括約肌切開的范圍，如果內(nèi)口顯示遺漏，容易導致術(shù)后復發(fā)，但齒狀線很難在MRI圖像上顯示，故很難準確顯示內(nèi)口，通常需要借助括約肌間膿腫的位置和瘺管的走行方向來推斷，故內(nèi)口經(jīng)常不能直接顯示[11]。而本組病例MRI發(fā)現(xiàn)瘺管及膿腫診斷準確率100.0%，發(fā)現(xiàn)瘺口診斷準確率98.3%。

綜上所述，臨床對復雜性肛瘺術(shù)前進行準確診斷，即對內(nèi)口位置較高、分支較多，在術(shù)前能準確找到內(nèi)

口位置、發(fā)現(xiàn)分支及判斷肛周肌肉受侵范圍，準確顯示瘺管的位置、數(shù)目及走行，判斷膿腫的有無及數(shù)目，較為準確的顯示肛瘺內(nèi)口[12]，均有助于臨床制定合適的治療方案，通過MRI檢查獲得滿意的圖像，無創(chuàng)傷性、高準確性地為手術(shù)提供準確的解剖學依據(jù)，對手術(shù)指導具有非常重要的臨床應(yīng)用價值。

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