周 波，張克勤，孫中義，李彥鋒，靳風(fēng)爍，楊俊杰，周青松，周庭友

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所泌尿外科，重慶 400042)

單孔腹腔鏡技術(shù)是在傳統(tǒng)多孔腹腔鏡技術(shù)上發(fā)展而來(lái)的一項(xiàng)新型技術(shù)，它具有微創(chuàng)、美觀、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，近年來(lái)發(fā)展迅速，逐漸獲得了廣大醫(yī)師及患者的認(rèn)可。然而，單孔腹腔鏡手術(shù)需要特殊的通道裝置和器械，對(duì)術(shù)者操作技術(shù)的要求也相應(yīng)提高，制約了其廣泛應(yīng)用，難以在基層單位推廣開(kāi)展。因此，本研究對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行了改良與簡(jiǎn)化，并應(yīng)用該方法對(duì)56例原發(fā)性精索靜脈曲張患者進(jìn)行了治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年7月至2013年1月，本科應(yīng)用改良與簡(jiǎn)化的經(jīng)臍腹腔鏡技術(shù)治療原發(fā)性精索靜脈曲張患者56例?；颊吣挲g19～36歲，平均(22.5±10.3)歲，其中左側(cè)精索靜脈曲張48例(86%)，雙側(cè)精索靜脈曲張8例(14%)。所有患者術(shù)前均行體格檢查、陰囊彩色多普勒超聲檢查和精液常規(guī)分析，并排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)適應(yīng)證遵循2010年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(EAU)《小兒泌尿外科指南》精索靜脈曲張部分建議。

1.2方法 患者全身麻醉，平臥位，頭低腳高，分別沿肚臍右側(cè)緣8～10點(diǎn)和肚臍左側(cè)緣2～4點(diǎn)作5 mm弧形皮膚切口。巾鉗提起腹壁，氣腹針穿刺建立氣腹，腹腔壓力保持在10～13 mm Hg。經(jīng)切口穿刺放置2個(gè)5 mm套針，肚臍左側(cè)套針內(nèi)置入70°膀胱鏡，右側(cè)套針內(nèi)置入普通腹腔鏡直剪刀。進(jìn)入腹腔后，找到曲張的精索靜脈，避開(kāi)輸精管、髂外血管、腸道等重要組織器官，以剪刀平行剪開(kāi)精索靜脈兩側(cè)腹膜，稍加游離后以2個(gè)小號(hào)Hem-o-lock夾集束結(jié)扎曲張精索靜脈。減小氣腹，觀察創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)滲血，退出操作器械。薇喬線縫合皮膚切口2針，傷口適當(dāng)加壓覆蓋，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間15～50 min，平均(25.7±9.2)min；平均出血小于10 mL；住院時(shí)間2～5 d，平均(3.5±1.2)d。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，患者均自述較術(shù)前癥狀和體征有顯著改善。53例患者在術(shù)后3～6個(gè)月接受了精液常規(guī)復(fù)查，其中46例患者精液質(zhì)量有顯著提高，精子活動(dòng)改善率為87%(46/53)；53例患者的a級(jí)精子、a+b級(jí)精子術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%，包括陰囊水腫或氣腫4例，均在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)逐漸消失；睪丸鞘膜積液1例，行睪丸鞘膜大部切除術(shù)后治愈；腹股溝區(qū)及大腿內(nèi)側(cè)皮膚麻木及刺痛1例，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)癥狀逐漸消失，未作特殊處理。52例患者術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查彩色多普勒超聲檢查，均未見(jiàn)患側(cè)精索靜脈反流。隨訪時(shí)間內(nèi)未見(jiàn)臍疝、睪丸萎縮等遠(yuǎn)期并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1 53例患者術(shù)前、術(shù)后精液質(zhì)量檢查結(jié)果

3 討 論

精索靜脈曲張是青少年男性中的常見(jiàn)疾病，在普通男性中的發(fā)病率約為10%～15%，在男性不育患者中的發(fā)病率可高達(dá)21%～41%[1]。文獻(xiàn)報(bào)道其多見(jiàn)于左側(cè)，占85%～90%，雙側(cè)為10%。右側(cè)多見(jiàn)于雙側(cè)病變中，單純發(fā)生于右側(cè)者少見(jiàn)。在本研究的56例患者中，左側(cè)精索靜脈曲張者占86%，雙側(cè)占14%。精索靜脈曲張除了引起陰囊外觀改變、陰囊墜脹不適外，嚴(yán)重者還可能引起生精功能下降，甚至導(dǎo)致睪丸萎縮。目前，對(duì)于手術(shù)介入時(shí)機(jī)和精索靜脈曲張是否會(huì)導(dǎo)致不育等問(wèn)題尚存在爭(zhēng)論[2]，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于癥狀顯著、精液分析明顯異常、睪丸萎縮或不育的患者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。

傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括開(kāi)放手術(shù)(經(jīng)腹膜后途徑和經(jīng)腹股溝途徑)、顯微外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及介入栓塞術(shù)等。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)具有無(wú)疤痕、術(shù)后美觀、對(duì)腹壁破壞小等特點(diǎn)，目前已經(jīng)逐漸取代3孔腹腔鏡手術(shù)，成為許多學(xué)者治療精索靜脈曲張的首選術(shù)式[3-4]。

對(duì)于經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的命名一直存在爭(zhēng)議[2]。Covidien公司將其命名為單切口腹腔鏡手術(shù)；愛(ài)惜康公司將其命名為單部位腹腔鏡手術(shù)；奧林巴斯公司將其命名為腹腔內(nèi)鏡單部位手術(shù)。還有學(xué)者提出了單孔臍部手術(shù)、經(jīng)臍內(nèi)鏡手術(shù)、(胚胎)自然通道經(jīng)臍手術(shù)、單腹腔鏡切口經(jīng)臍手術(shù)和單器械通道腹腔鏡手術(shù)等。之所以缺乏統(tǒng)一的命名，是由于建立通道的方法和通道數(shù)量不同、器械公司生產(chǎn)的通道裝置不同等原因所造成的。雖然本研究中實(shí)際建立的通道為2個(gè)，但2個(gè)通道緊鄰，皮膚切口長(zhǎng)度相加甚至小于傳統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)，故仍然可將其看作或命名為創(chuàng)傷更小的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)。

傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)建立3個(gè)穿刺孔，觀察鏡和操作器械在體內(nèi)容易分布成“三角”，器械之間相隔一定的距離，不容易互相沖突。而在單孔腹腔鏡手術(shù)中，器械之間的距離較近，當(dāng)一個(gè)器械活動(dòng)時(shí)，勢(shì)必會(huì)擠壓、碰撞另外的器械，產(chǎn)生常說(shuō)的“打架”情形。為了克服這一現(xiàn)象，器械公司設(shè)計(jì)了各種專門的單孔多通道裝置和可彎曲操作器械，許多學(xué)者也嘗試自行制作簡(jiǎn)易單孔多通道裝置，或增加輔助通道，或結(jié)合腹壁穿刺、絲線結(jié)扎等方法使手術(shù)易化[3,5]。

本研究對(duì)手術(shù)技術(shù)進(jìn)行了改良與簡(jiǎn)化：(1)將切口選擇為肚臍兩側(cè)邊緣的2個(gè)5 mm的皮膚小切口，2個(gè)切口之間相隔2～3 cm的距離。這2～3 cm的距離對(duì)于器械在體內(nèi)“成角”，減少互相沖突十分重要；同時(shí)，由于通道或進(jìn)入體內(nèi)的器械由3個(gè)減少至2個(gè)，對(duì)減輕“打架”也有重要意義；最后，每個(gè)通道直徑只有5 mm，相對(duì)于傳統(tǒng)單孔腹腔鏡通道2.5 cm左右的直徑來(lái)說(shuō)，對(duì)腹壁的創(chuàng)傷更小，手術(shù)結(jié)束時(shí)腹壁層不用單獨(dú)縫合，理論上術(shù)后發(fā)生臍疝的概率也將大大減小。(2)不使用可彎曲式觀察鏡、分離鉗或分離剪，而采用傳統(tǒng)直剪刀和70°膀胱尿道觀察鏡?？蓮澢接^察鏡、分離鉗或分離剪價(jià)格昂貴、易損壞、成本高，不易推廣。當(dāng)采用上述穿刺通道建立方法后，器械之間沖突減輕，使得應(yīng)用傳統(tǒng)70°膀胱尿道觀察鏡和直剪刀變得可行。若感覺(jué)70°膀胱觀察鏡亮度差，也可選用普通的腹腔鏡觀察。(3)分離曲張的精索靜脈時(shí)不需將靜脈表面覆蓋的整塊腹膜完全去除或“T”型切開(kāi)，只需將兩側(cè)的腹膜各自縱行剪開(kāi)，游離出精索的兩側(cè)，而保留精索表面的腹膜，以縮短手術(shù)時(shí)間。精索后方可以稍加游離或不游離，以縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度。(4)傳統(tǒng)氣腹存在皮下與縱膈氣腫、高碳酸血癥等可能的并發(fā)癥，對(duì)于心肺功能較差的患者風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究中，對(duì)于體型較瘦的5例患者嘗試采用無(wú)氣腹單針懸吊式單孔腹腔鏡的方法。無(wú)氣腹懸吊式腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域運(yùn)用較早，后逐漸被應(yīng)用于腹腔鏡闌尾切除、精索靜脈結(jié)扎等相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)[6]。研究證明，選擇性使用這一技術(shù)是安全、有效的，它既能節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，避免傳統(tǒng)氣腹的并發(fā)癥，又不會(huì)顯著增加手術(shù)難度[7]。

對(duì)于基層醫(yī)療單位而言，缺乏專用器械，技術(shù)掌握困難是制約單孔腹腔鏡手術(shù)廣泛開(kāi)展的主要原因。經(jīng)過(guò)改良與簡(jiǎn)化，基層醫(yī)療單位的醫(yī)師在經(jīng)過(guò)短暫的學(xué)習(xí)后，便可以熟練掌握這一技術(shù)。同時(shí)，無(wú)需額外添置單孔腹腔鏡專用設(shè)備。在本科的早期探索階段，手術(shù)時(shí)間多超過(guò)30 min，最長(zhǎng)1例達(dá)50 min。后期熟練以后，手術(shù)時(shí)間多數(shù)在15 min以內(nèi)，較開(kāi)放手術(shù)和其他腹腔鏡手術(shù)無(wú)明顯劣勢(shì)。

在本研究中，患者術(shù)后遠(yuǎn)期癥狀改善率為100%，精子活力改善率為87%，與文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)接近。并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相比也無(wú)明顯增高(國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的不良反應(yīng)率為0～12.9%)[8]，且全部為輕微不良反應(yīng)，患者大多可自行恢復(fù)。僅1例睪丸鞘膜積液的患者經(jīng)歷了再次手術(shù)，其發(fā)生原因考慮同精索集束結(jié)扎，淋巴回流障礙，陰囊內(nèi)慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，應(yīng)用改良與簡(jiǎn)化后的經(jīng)臍腹腔鏡技術(shù)治療精索靜脈曲張安全、有效，且在降低設(shè)備要求、減小手術(shù)難度、節(jié)約醫(yī)療成本等方面優(yōu)勢(shì)顯著，有向基層醫(yī)療單位推廣的價(jià)值。

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