夏鈾鈾，王 磊，宋大安，黎世秋，蔣曉東

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院腫瘤放療科 222002)

含鉑方案的同步放射治療是中晚期食管癌的主要治療手段[1]，同步放射治療在提高臨床療效的同時，不可避免地會增加治療相關(guān)不良反應(yīng)，從而影響患者生活質(zhì)量。目前食管癌最佳同步化學(xué)治療方案尚未確立，本研究應(yīng)用雷替曲塞和奧沙利鉑方案同步放射治療治療局部晚期食管癌初步取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將該同步治療方案對54例患者生活質(zhì)量的影響報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月至2012年1月在本院就診的54例食管癌初診患者為研究對象。參考2009年中國非手術(shù)治療食管癌臨床分期專家小組制定的“非手術(shù)治療食管癌臨床分期”[2]。入組標(biāo)準(zhǔn)：美國東部腫瘤協(xié)作組制定的腫瘤患者體能狀態(tài)評分(ECOG)≤2，年齡小于或等于70歲，Ⅱ～Ⅲ期，X線片無食管瘺及食管穿孔征象，無活動性食管出血；WBC≥4.0×109個/L，Hb≥90 g/L，PLT≥100×109個/L；總膽紅素(TBIL)≤2.0×正常值上限(ULN)，谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶:≤2.0×ULN；血清肌酐(Cr)≤133 mol/L；無嚴(yán)重內(nèi)科疾病。所有患者均未接受過胸部放射治療和全身化學(xué)治療。所有入組患者均要求簽署治療同意書及填寫生活質(zhì)量評分量表，如患者理解困難則由醫(yī)護人員講解后協(xié)助填寫。54例患者年齡40～70歲，中位年齡64歲。具體臨床資料見表1。

表1 患者臨床資料

續(xù)表1 患者臨床資料

1.2方法

1.2.1治療方法及療效評價 同步放射、化學(xué)治療方案的設(shè)計為單臂、開放性Ⅱ期臨床研究(NCT01410370，Clinical Trials.gov)。研究方法經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)通過。放射治療方案：德國西門子ONCOR直線加速器，6MV-X線放療。臨床靶區(qū)參考文獻[3]勾畫，計劃靶區(qū)處方劑量60 Gy/30次，2.0 Gy/次，5 次/周?；瘜W(xué)治療方案：雷替曲塞劑量為2.6 mg/m2，靜脈滴注15 min以上，放射治療第1天和第22天應(yīng)用。雷替曲塞后應(yīng)用奧沙利鉑，劑量為100 mg/m2。在放射治療過程中給予2周期化療。近期療效評價采用韓春等[4]提出的食管癌放射治療的近期療效評價方法，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無緩解或病情進展(NR)，有效為CR+PR。放射治療結(jié)束后1個月首次隨訪評價近期療效。

1.2.2生活質(zhì)量評價工具 使用歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)發(fā)布的食管癌專用量表(QLQ-OES18)[5]，翻譯為中文。QLQ-OES18根據(jù)癥狀分類包括18個條目。其中有4個多項條目：OESDYS(吞咽困難，3個條目)、OESEAT(進食，4個條目)、OESRFX(反流，2個條目)、OESPA(疼痛，3個條目)及6個單一條目：OESSV(口水)、OESCH(吞咽梗阻)、OESDM(口干)、OESTA(食欲)、OESCO(咳嗽)及OESSP(言語)。每一個條目分4個等級，定義為1～4個等級分別表示沒有、有點、相當(dāng)及非常，每項評分越高表明癥狀越重。各項評分參考文獻[5]轉(zhuǎn)換成0～100分的標(biāo)準(zhǔn)分，評分越高相應(yīng)的癥狀越嚴(yán)重。所有患者均按時完成了量表評分，完成及回收率為100%。其中43例患者獨立完成問卷，11例因文化認(rèn)知水平所限，在家屬及醫(yī)護人員協(xié)助下完成。對生活質(zhì)量量表行信度分析，克朗巴赫系數(shù)α=0.74。

1.2.3生活質(zhì)量評價指標(biāo) 記錄放射治療前1 d(基線狀態(tài))、放療后1 d，放療結(jié)束后1個月的生活質(zhì)量評分。分析比較各生活質(zhì)量條目在放療結(jié)束后1 d、放射治療結(jié)束后1個月分別與基線狀態(tài)的差異。將治療前基線狀態(tài)與治療后1個月生活質(zhì)量評分差值與治療結(jié)束后1個月的近期療效(CR、PR、NR)行相關(guān)分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 使用Excel2010建立生存質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，SAS9.1.3統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。對生存質(zhì)量數(shù)據(jù)行信度分析，兩組非正態(tài)分布配對計量資料或等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗，生活質(zhì)量評分差值與治療近期療效行等級秩相關(guān)分析。近期療效賦值：1=CR，2=PR，3=NR，檢驗水準(zhǔn)取α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1治療完成情況及近期療效 全部54例患者完成了放射治療。52例(96.3%)患者完成2個周期同步化學(xué)治療，其中2例患者因治療不良反應(yīng)未完成第2周期化學(xué)治療。54例患者CR 9例(16.7%)，PR 37例(68.5%)，NR 8例(14.8%)，有效率達 85.2%。

2.2不同時間節(jié)點生活質(zhì)量評價 治療結(jié)束后1 d，吞咽困難、進食困難、咽口水3項評分較基線狀態(tài)顯著降低(P<0.05)，進食疼痛評分較基線狀態(tài)顯著增加(P<0.05)，其余條目差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束后1個月評分除了反流和言語外，其余條目均較基線水平顯著降低(P<0.05)。見表2。各項評分在3個治療時間節(jié)點的變化趨勢，見圖1。

表2 患者治療前后QLQ-OES18各項得分比較分，n=54)a

a：分值越低生活質(zhì)量越好。

圖1 各項評分在3個治療時間節(jié)點的變化趨勢

2.3生活質(zhì)量評價與近期療效的關(guān)系 治療結(jié)束后1個月與基線狀態(tài)的差異與同步放射、化學(xué)治療近期療效的相關(guān)性分析表明吞咽困難、進食困難、吞咽梗阻及疼痛4個條目的變化與近期療效呈顯著正相關(guān)(r=0.85,P<0.05；r=0.55,P<0.05；r=0.73,P<0.05；r=0.32,P<0.05)。其余條目的變化均與近期療效無顯著相關(guān)性(P>0.05)。

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)模式逐漸由生物醫(yī)學(xué)向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，以腫瘤患者主觀感受為中心的生活質(zhì)量的提高越來越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。因此，能否改善臨床癥狀和提高生活質(zhì)量是目前中晚期食管癌治療效果的重要評價指標(biāo)。生活質(zhì)量核心量表是由EORTC開發(fā)，不同疾病的生活質(zhì)量評價方法不一，QLQ-OES18食管癌補充量表則是針對食管癌常見癥狀制定的特異性評分量表，常常用于食管癌患者療效的生活質(zhì)量監(jiān)測與評估[6]。

本研究觀察了應(yīng)用雷替曲塞和奧沙利鉑同步方案后不同時間節(jié)點患者生活質(zhì)量評分的變化。放射治療結(jié)束后1 d的生活質(zhì)量評分顯示患者的、食欲減退及咳嗽3項較基線水平加重，其中僅差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而治療結(jié)束后1個月，多數(shù)生活質(zhì)量評分較基線狀態(tài)顯著降低，相關(guān)癥狀基本得到改善。分析原因，考慮放射、化學(xué)治療結(jié)束時食管、氣管、胃腸道等不良反應(yīng)尚存在，其中食管反應(yīng)較明顯。經(jīng)對癥治療及休息調(diào)整，不良反應(yīng)得到控制，生活質(zhì)量則可以逆轉(zhuǎn)。Chie等[5]應(yīng)用QLQ-OES18量表對接受手術(shù)或化學(xué)治療的食管癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，在治療中(指化學(xué)治療期間或手術(shù)后1 d)評價患者的生活質(zhì)量，吞咽困難、口干、食欲3項癥狀均較基線明顯加重，考慮為治療的不良反應(yīng)導(dǎo)致。Safieddine等[7]研究發(fā)現(xiàn)，食管癌患者經(jīng)術(shù)前新輔助放射、化學(xué)治療后生活質(zhì)量降低，經(jīng)過休息及對癥治療后，生活質(zhì)量評分在術(shù)前可恢復(fù)至基線水平。Pijls-Johannesma等[8]應(yīng)用高劑量放射治療或同步治療肺癌患者，發(fā)現(xiàn)治療結(jié)束后由于放射化學(xué)治療對于肺部、胃腸道的不良反應(yīng)，患者生活質(zhì)量有所下降。但3個月后生活質(zhì)量會隨著機體功能的修復(fù)而逐漸恢復(fù)正常。以上研究說明多數(shù)放射化學(xué)治療對患者生活質(zhì)量有一過性的影響，提示治療期間應(yīng)及時與患者溝通，告知不良反應(yīng)的暫時性，并給予對癥處理后可減輕相關(guān)治療引起的不良反應(yīng)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)吞咽困難、進食困難等食管癌典型癥狀隨著同步治療時間的延長，癥狀逐漸緩解。國內(nèi)外有研究也分析出類似的結(jié)果，國內(nèi)1項針對食管癌的研究表明患者在放射治療結(jié)束后1個月的社會功能、軀體功能均得到改善,生存質(zhì)量也相應(yīng)提高[10]，Van Meerten等[11]應(yīng)用QLQ-OES18量表觀察食管癌患者新輔助放射化學(xué)治療不同時間點的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)隨著時間的延長，吞咽困難、疼痛等癥狀逐步改善。

本研究結(jié)果也顯示替曲塞和奧沙利鉑同步方案治療后1個月的治療有效率達85.2%，且生活質(zhì)量評分提示4個條目吞咽困難、進食困難、吞咽梗阻及進食疼痛的改善與近期療效呈正相關(guān)。提示治療結(jié)束后1個月生活質(zhì)量改善越明顯，客觀療效越好。近年來對腫瘤患者生活質(zhì)量的影響因素研究主要集中在人口社會學(xué)特征如性別、經(jīng)濟狀況等，疾病特征如分期、治療方式等方面[12]。而與近期療效的相關(guān)研究較少。Timilshina等[13]對血液系統(tǒng)腫瘤的研究發(fā)現(xiàn)，患者基線水平的生活質(zhì)量評分、軀體功能情況與疾病的CR率無顯著相關(guān)。Zhou等[14]對非小細胞肺癌患者研究表明，患者接受化學(xué)治療后的生活質(zhì)量改善與客觀的治療反應(yīng)率呈正相關(guān)，良好的生活質(zhì)量有助于提高腫瘤的治療療效。以上研究結(jié)果的不一致考慮與腫瘤種類、治療方案、觀察時間節(jié)點的差異有一定關(guān)系。

綜上所述，雷替曲塞和奧沙利鉑同步放射治療對中晚期食管癌患者的生活質(zhì)量有一過性影響，隨時間延長，大多數(shù)患者食管相關(guān)生活質(zhì)量逐漸改善。因本研究病例數(shù)較少，需后續(xù)進一步行大樣本、多中心Ⅲ期臨床研究。

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