伍婉翠,吳補領(lǐng),陳廣盛

(1.南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院/南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣州 510515；2.廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院口腔科 510260)

牙根縱裂是指位于牙根任一水平的完全或不完全折裂，通常發(fā)生在頰舌方向[1]，是臨床上導致拔牙或受影響牙根被切除的重要因素之一。常見于中老年人，好發(fā)于下頜第1磨牙近中根和上頜第1磨牙近中頰根。導致牙根縱裂的原因包括咬合力量過大、根管治療、根管樁修復(fù)、牙齒增齡性變化等。在牙髓治療過程中和牙髓治療后，牙根牙本質(zhì)可見微裂形成。牙本質(zhì)微裂在咬合力的反復(fù)應(yīng)力作用下可進展為牙根縱裂。Kim等[2]實驗證實根管預(yù)備器械的設(shè)計影響根管預(yù)備過程中根尖應(yīng)力分布，與牙根縱裂的發(fā)生存在潛在關(guān)系。本研究比較3種新型鎳鈦機動器械預(yù)備橢圓形根管的牙本質(zhì)微裂情況。

1 材料與方法

1.1離體牙收集 收集在廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院口腔門診因牙周病拔除的患者下頜前牙，要求牙體完整、單根管、根尖發(fā)育完全，分別從頰舌向和近遠中向投射拍攝X線片，測量距離根尖5 mm處根管內(nèi)徑，將頰舌徑與近遠中徑比值大于或等于2.5的65顆牙納入研究。截冠使樣本長度均為18 mm，常規(guī)開髓拔髓，以牙根橫斷面作為測量參照點，以#15K銼的尖端平齊解剖性根尖孔時的長度減去1 mm作為工作長度。硅橡膠印模材料包裹牙根表面以模擬牙周膜，自凝塑料包埋樣本至釉牙骨質(zhì)界。

1.2方法

1.2.1分組和根管預(yù)備 根據(jù)不同的預(yù)備器械將離體牙分為3組。ProTaper Universal組(n=20)：在NSK馬達(ENDO-MATE DT,NSK,Japan)輔助下，用S1、Sx預(yù)備根管中上部，#10、#15K銼疏通根管，按照S1-S2-F1-F2順序預(yù)備根管，至F2到達工作長度。ProTaper Next 組(n=20)：NSK馬達輔助下，用Sx預(yù)備根管中上部，#10、#15K銼疏通根管，按照X1-X2順序預(yù)備根管，至X2到達工作長度。2組均使用27號針頭的注射器沖洗根管，每次更換器械均使用3 mL 2.6%次氯酸鈉液沖洗，預(yù)備完成后用17% EDTA 3 mL 沖洗1 min，最后用3 mL蒸餾水沖洗1 min。自調(diào)節(jié)銼組(SAF組)(n=20)：#20K銼疏通根管至工作長度，在往復(fù)振動的手機(GentlePower Lux 20LP;KaVo,Biberach,Germany)輔助下，SAF以每分鐘振動4 000次，0.4 mm的振幅預(yù)備根管，直至達到工作長度，每個根管預(yù)備時間為4 min。器械與根管壁的四周和根管全長均保持緊密接觸以摩擦去除牙本質(zhì)。預(yù)備過程中分別配合2.6%次氯酸鈉液和17%EDTA與SAF的沖洗柄相連，以5 mL/min的流速持續(xù)沖洗，各2 min。對照組(n=5)：不進行根管預(yù)備處理。以上操作均由同一操作者完成，根管預(yù)備過程嚴格遵照器械使用說明進行，無根向加壓施力。

1.2.2樣本制備和檢測 環(huán)氧樹脂包埋牙根，使用慢速精密鋸床水冷卻下離根尖3、6、9 mm處橫斷牙根，將獲得牙根截面置于體視顯微鏡12倍放大倍數(shù)下拍照，由2名牙體牙髓醫(yī)師分別評估每個截面的牙本質(zhì)微裂情況，若同1截面評估結(jié)果存在分歧則共同討論以達成共識。評估標準如下，沒有缺陷：牙根牙本質(zhì)沒有任何裂紋或折裂線，包括牙根外表面和根管內(nèi)壁沒有任何缺陷。有缺陷：牙根牙本質(zhì)存在任何折裂線，包括從根管腔延伸至牙本質(zhì)或從牙根表面延伸至牙本質(zhì)內(nèi)部的不完全裂紋以及從根管腔全程延伸至牙根表面的完全折裂。只要有一個截面出現(xiàn)牙本質(zhì)缺陷，該牙則為折裂牙。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，用χ2檢驗比較不同組間根管折裂發(fā)生率。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

對照組無微裂發(fā)生。ProTaper Universal組牙本質(zhì)微裂發(fā)生率高于ProTaper Next組和SAF組(P<0.05)。各組牙本質(zhì)微裂發(fā)生率見圖1。ProTaper Next組和SAF組的牙本質(zhì)微裂發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。牙本質(zhì)微裂圖像見圖2。

圖1 各組牙本質(zhì)微裂發(fā)生率

A：牙根牙本質(zhì)沒有缺陷，無任何裂紋或折裂線；B：牙根牙本質(zhì)內(nèi)部的不完全折裂；C：從根管腔全程延伸至牙根表面的完全折裂。

圖2牙本質(zhì)微裂圖像

3 討 論

根管預(yù)備是根管治療的關(guān)鍵步驟，目的是徹底清除根管內(nèi)病變牙髓組織及其分解產(chǎn)物細菌和各種毒素，除去根管表層感染的牙本質(zhì)，制備成根管口直徑最大，具有連續(xù)錐度的根管形態(tài)。為達到良好的根管預(yù)備目的，各種先進器械不斷涌現(xiàn)。ProTaper Universal是目前臨床上較常使用的鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械，而ProTaper Next為同一廠家近年推出的新型器械，其獨特的偏心矩形設(shè)計使器械在根管內(nèi)以獨特的蛇形搖擺運動方式預(yù)備根管，有效減少器械在根管內(nèi)“鎖扣”現(xiàn)象，增加碎屑清理，減少碎屑推出[3]；改善器械彈性，減少器械折斷，維持根管原有走向[4]，同時使用經(jīng)過熱處理改良的M-WIRE鎳鈦材質(zhì)，增加器械的柔韌性和抗疲勞能力[5]，尚未有關(guān)于ProTaper Next預(yù)備根管后牙根裂紋的研究報道。而SAF是另一種中空設(shè)計的可壓縮的新型機動根管預(yù)備器械，該器械由120 μm厚的鎳鈦格子框架構(gòu)成，可輕易壓縮至一定的程度進入根管，在進入根管后，被壓縮的SAF試圖恢復(fù)原來形態(tài)，遂向根管壁產(chǎn)生弱壓力，使SAF無論在縱向和橫向都能適應(yīng)根管形狀，尚未有關(guān)于該器械預(yù)備橢圓形根管后牙本質(zhì)微裂的報道。因此本研究將臨床上常用的ProTaper Universal和ProTaper Next、SAF用于預(yù)備橢圓形根管，比較根管預(yù)備后牙本質(zhì)微裂情況，為探討根管預(yù)備后牙根縱裂的病因和防治提供依據(jù)。

根管預(yù)備可破壞牙本質(zhì)，引起牙根完全折裂、部分折裂和龜裂紋3種類型的牙本質(zhì)微裂。牙根完全折裂指存在從根管腔全程延伸至牙根表面的裂紋；部分折裂指從根管壁延伸至牙本質(zhì)但并不到達外表面的裂紋；龜裂紋指從牙根外表面延伸至牙本質(zhì)內(nèi)部但并不到達根管腔的裂紋[6]。研究表明，部分折裂和龜裂紋在牙髓和修復(fù)治療引起的反復(fù)應(yīng)力作用下可進一步發(fā)展為牙根縱裂[7]。牙根縱裂的患牙預(yù)后較差，常需要拔除，且近年來發(fā)病率逐漸增加[8]。鑒于牙根縱裂的臨床重要性及其對牙生存率的影響，根管預(yù)備后牙根牙本質(zhì)微裂應(yīng)引起重視。近期研究表明牙根縱裂不是突然發(fā)生的，而是牙本質(zhì)微裂進展的結(jié)果。牙本質(zhì)微裂直接影響牙根的抗折能力，具有牙本質(zhì)微裂的牙根抗折能力明顯降低[4，9]。根管預(yù)備過程可破壞牙本質(zhì)引起牙根牙本質(zhì)微裂產(chǎn)生。根管預(yù)備器械和根管預(yù)備錐度均影響牙根牙本質(zhì)微裂產(chǎn)生。本研究比較ProTaper Universal、ProTaper Next和SAF預(yù)備根管后牙本質(zhì)微裂產(chǎn)生情況，結(jié)果顯示ProTaper Universal組牙本質(zhì)微裂顯著高于ProTaper Next組和SAF組，可能的原因一方面是由于ProTaper Next預(yù)備根管需使用3根器械，而ProTaper Universal需用5根器械，器械在根管內(nèi)旋轉(zhuǎn)次數(shù)較多，增加器械和根管壁的摩擦，引起牙本質(zhì)微裂。此外，ProTaper Next由M-WIRE鎳鈦材質(zhì)制作，與傳統(tǒng)鎳鈦材質(zhì)比較，M-WIRE彈性更佳，器械施與根管壁的應(yīng)力更少，減少裂紋產(chǎn)生[10]；另一方面，與ProTaper Universal和ProTaper Next連續(xù)旋轉(zhuǎn)器械不同，SAF以0.4 mm振幅一進一出的碾磨方式預(yù)備根管，中空設(shè)計實現(xiàn)機械預(yù)備根管時持續(xù)沖洗，減少器械和根管間的摩擦，避免裂紋產(chǎn)生。這與Liu等[11]研究結(jié)果相符。

橢圓形根管是指橫截面最大徑大于最小徑2倍的根管，主要存在于下頜前牙、上頜第2前磨牙[12]。器械預(yù)備根管時施與根管壁的應(yīng)力除了與器械有關(guān)外，還與根管形狀、牙根外表面形狀、牙本質(zhì)厚度、根管彎曲度有關(guān)。Lertchirakarn等[13]研究顯示與圓形根管比較，橢圓形根管更容易發(fā)生牙根縱裂。再者，橢圓形根管發(fā)生率較高。Wu等[14]研究顯示，根管尖1/3截面為橢圓形的發(fā)生率達25%,在下頜前牙和上頜第2前磨牙發(fā)生率大于50%。因此，本研究選用具有橢圓形根管的下頜前牙為研究對象。本研究對照組中的5個樣本(15個截面)均無牙本質(zhì)裂紋，提示使用慢速精密鋸床橫斷牙根未造成牙本質(zhì)裂紋產(chǎn)生，而試驗組中牙本質(zhì)裂紋的形成均為根管預(yù)備所致。

綜述所述，根管預(yù)備過程可破壞牙本質(zhì)引起牙根牙本質(zhì)微裂產(chǎn)生。與ProTaper Universal比較，新型鎳鈦器械ProTaper Next和SAF預(yù)備橢圓形根管牙本質(zhì)裂紋發(fā)生率較低，可降低根管治療后牙根折裂風險。

[1]Kahler W.The cracked tooth conundrum:terminology,classification,diagnosis,and management[J].Am J Dent,2008,21(5):275-282.

[2]Kim HC,Lee MH,Yum J,et al.Potential relationship between design of nickel-titanium rotary instruments and vertical root fracture[J].J Endod,2010,36(7):1195-1199.

[3]Ko?ak MM,Ci?ek E,Ko?ak S,et al.Apical extrusion of debris using ProTaper Universal and ProTaper Next rotary systems[J].Int Endod J,2013，39(10):1278-1280.

[4]Saber SE,Nagy MM,Sch?fer E.Comparative evaluation of the shaping ability of ProTaper Next,iRaCe and Hyflex CM rotary NiTi files in severely curved root canals[J].Int Endod J,2014,[Epub ahead of print].

[5]Elnaghy AM.Cyclic fatigue resistance of ProTaper Next nickel-titanium rotary files[J].Int Endod J,2014,47(11):1034-1039.

[6]Bier CA,Shemesh H,Tanomaru-Filho M,et al.The ability of different nickel-titanium rotary instruments to induce dentinal damage during canal preparation[J].J Endod,2009,35(2):236-238.

[7]Yoldas O,Yilmaz S,Atakan G,et al.Dentinal microcrack formation during root canal preparations by different NiTi rotary instruments and the self-adjusting file[J].J Endod,2012,38(2):232-235.

[8] Rivera ER,Walton RE.Longitudinal tooth fractures:findings that contribute to complex endodontic diagnoses[J].Endod Top，2009，16:82-111.

[9]Abou El Nasr HM,Abd El Kader KG.Dentinal damage and fracture resistance of oval Roots prepared with single-file systems using different kinematics[J].J Endod,2014,40(6):849-851.

[10]Shen Y,Zhou HM,Zheng YF,et al.Current challenges and concepts of the thermomechanical treatment of nickel-titanium instruments[J].J Endod,2013,39(2):163-172.

[11]Liu R,Hou BX,Wesselink PR,et al.The incidence of root microcracks caused by 3 different single-file systems versus the ProTaper system[J].J Endod,2013,39(8):1054-1056.

[12]Wu MK,R′oris A,Barkis D,et al.Prevalence and extent of long oval canals in the apical third[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2000,89(6):739-743.

[13]Lertchirakarn V,Palamara JE,Messer HH.Patterns of vertical root fracture:factors affecting stress distribution in the root canal[J].J Endod,2003,29(8):523-528.

[14]Wu MK，Van der sluis LW,wesselink PR.the capability of two hand instrumentation techniques to remove the inner layer of dentine in oval canals[J].Int Endod J,2003,36(3):218-224.