王道珍，鄒 揚(yáng)，邱乙哲，李 萍，繆 青，劉金蘭

上海交通大學(xué):1六院臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200233;3醫(yī)學(xué)院心理咨詢中心，上海 200025;2上海師范大學(xué)謝晉影視藝術(shù)學(xué)院，上海 200234

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療實(shí)踐中的重要關(guān)系，醫(yī)患間的溝通直接影響治療結(jié)果。有資料顯示，80%的醫(yī)患矛盾來(lái)源于不良的醫(yī)患溝通［1］。全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求(global minimum essential requirements，GMER)和美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)(accrediting council for graduate medical education，ACGME)均對(duì)醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師所必須具備的基本能力進(jìn)行了闡釋，其中“交流溝通能力”作為醫(yī)學(xué)生和醫(yī)師必備的基本能力，不僅包括醫(yī)(學(xué))生與患者、患者家屬的溝通(醫(yī)患溝通)，還包含醫(yī)(學(xué))生與上級(jí)、同事等其他對(duì)象的溝通(醫(yī)際溝通)。因此，醫(yī)療溝通能力范疇廣泛，正受到越來(lái)越多的關(guān)注。

美國(guó)醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(huì)關(guān)于溝通技能的調(diào)查表明，115所接受調(diào)查的學(xué)校中，95%的學(xué)校開(kāi)設(shè)溝通技能的相關(guān)課程，其中85%以上的學(xué)校在學(xué)生大一時(shí)授課，并且醫(yī)患溝通課程是醫(yī)學(xué)生在校期間的必修課程［2］。美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中，接近50%的題目是考察醫(yī)師的溝通能力。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)諸多醫(yī)學(xué)院校也通過(guò)專家講座、案例分析、資料閱讀、政策法規(guī)宣教等形式進(jìn)行醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的教學(xué)，但效果并不顯著。其主要缺點(diǎn)在于大班化的授課導(dǎo)致教學(xué)內(nèi)容單一，缺少師生互動(dòng)的單向灌輸式的授課形式導(dǎo)致部分學(xué)生被邊緣化。

為適應(yīng)國(guó)際醫(yī)學(xué)教育的要求，貫徹我國(guó)對(duì)卓越醫(yī)師及標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)師培養(yǎng)的理念，上海交通大學(xué)六院臨床醫(yī)學(xué)院利用模擬教學(xué)技術(shù)和理念，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合能力為核心，構(gòu)建了醫(yī)學(xué)生溝通能力培養(yǎng)的新模式。該模式充分利用大學(xué)的優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源，經(jīng)過(guò)近8年的實(shí)踐，在醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)中取得了顯著成效，有利于醫(yī)學(xué)生更好、更安全地融入行業(yè)并健康成長(zhǎng)。

1 以溝通課程為主導(dǎo)，構(gòu)建醫(yī)療溝通能力培養(yǎng)模式與評(píng)價(jià)體系

1．1 教師團(tuán)隊(duì)的組成

從2006年起，參照國(guó)際通行的Calgary-Cambridge醫(yī)療溝通框架，設(shè)計(jì)開(kāi)設(shè)《醫(yī)療溝通與職業(yè)行為》課程，并組織具有豐富臨床教學(xué)及人文教育經(jīng)驗(yàn)的不同專業(yè)背景的教師組成教學(xué)團(tuán)隊(duì)，他們分別來(lái)自臨床醫(yī)學(xué)、人文社會(huì)學(xué)、藝術(shù)傳播學(xué)、心理學(xué)、思想政治學(xué)專業(yè)。

1．2 教學(xué)對(duì)象的選擇

該課程主要面向剛剛進(jìn)入臨床階段理論學(xué)習(xí)和見(jiàn)習(xí)的大三學(xué)生，這個(gè)時(shí)期的學(xué)生剛剛接觸醫(yī)院的臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)工作，具有很高的熱情，但卻缺少醫(yī)療溝通的經(jīng)驗(yàn)。因此，選擇這個(gè)階段進(jìn)行相關(guān)溝通理論和實(shí)踐能力的培養(yǎng)，時(shí)機(jī)較為合適。

1．3 教學(xué)內(nèi)容的設(shè)置

1．3．1 課程時(shí)數(shù) 授課18學(xué)時(shí)，其中理論授課9學(xué)時(shí)，實(shí)踐課時(shí)7學(xué)時(shí);考試形式為臨床模擬情境下的實(shí)踐操練，共2學(xué)時(shí)。

1．3．2 授課形式 為保證教學(xué)效果，采取每個(gè)班級(jí)20人以內(nèi)的小班授課形式，若選課人數(shù)較多，則增加開(kāi)班數(shù)目。盡管小班授課使教師授課時(shí)間增加、投入的人力成本較高，但教學(xué)效果較好。理論授課和實(shí)踐操練按1∶1進(jìn)行，其中實(shí)踐操練的方式為臨床情境下的案例分析和模擬演練。教師根據(jù)不同授課內(nèi)容配合相應(yīng)的教學(xué)案例，每個(gè)案例均設(shè)有醫(yī)師、患者的角色，并根據(jù)不同場(chǎng)景，增設(shè)醫(yī)師同事、患者家屬等不同角色，例如:Bad News的告知。場(chǎng)景:在手術(shù)室門(mén)口，術(shù)中談話內(nèi)容為腫瘤侵犯重要臟器難以切除，若繼續(xù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大;人員:手術(shù)醫(yī)師1人、患者家屬1人。由學(xué)生臨時(shí)分組、分角色進(jìn)行即興表演，以觀摩學(xué)生和授課教師的表現(xiàn)，并當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋。

1．3．3 課程內(nèi)容 理論課程包括:溝通及溝通框架(問(wèn)題開(kāi)始—獲取信息—建立良好的信任關(guān)系—為患者講述病情—溝通解釋和計(jì)劃—溝通結(jié)束)、職業(yè)形象與職業(yè)禮儀、同理心的理解與培養(yǎng)、人際關(guān)系與醫(yī)患角色、傾聽(tīng)理解與團(tuán)隊(duì)協(xié)作、發(fā)聲與語(yǔ)言表達(dá)。實(shí)踐操作包括:醫(yī)患間的溝通、醫(yī)療情境對(duì)話、溝通能力考核。

課程共設(shè)置26個(gè)模擬情境，案例模擬和評(píng)估范圍如下:特殊醫(yī)療場(chǎng)合的溝通(門(mén)診、急診、病房、手術(shù)室，等);特殊類(lèi)型患者的溝通(年齡、性別、疾病類(lèi)型，等);特殊醫(yī)療信息的溝通(術(shù)前談話、傳達(dá)不良信息);實(shí)踐中的非語(yǔ)言溝通(空間、體態(tài)、手勢(shì)、神情)。在模擬演練過(guò)程中，教師及時(shí)給予評(píng)估反饋。

1．4 評(píng)估方法的設(shè)計(jì)

針對(duì)溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等評(píng)價(jià)指標(biāo)難以量化的問(wèn)題，教學(xué)團(tuán)隊(duì)研究開(kāi)發(fā)《上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)生溝通能力量表》。該量表以基本的醫(yī)療溝通框架為基礎(chǔ)，分為“溝通開(kāi)始—信息收集—良好接觸—解釋計(jì)劃—溝通結(jié)束”五部分。涉及信息采集、體格檢查、診斷告知、診療計(jì)劃等不同階段的醫(yī)患溝通，包括在人際交往時(shí)所體現(xiàn)的語(yǔ)言、神態(tài)、肢體、心理等相關(guān)因素的評(píng)價(jià)及測(cè)量。該量表對(duì)不同階段臨床醫(yī)學(xué)生的溝通能力進(jìn)行評(píng)估、測(cè)量及反饋，由授課教師在學(xué)生參與相關(guān)培訓(xùn)或考試的不同階段進(jìn)行測(cè)量。在五年級(jí)和八年級(jí)客觀結(jié)構(gòu)化臨床畢業(yè)考試的問(wèn)診考站，采用“溝通能力量表”，對(duì)溝通過(guò)程的開(kāi)始、信息收集、良好的接觸、解釋與計(jì)劃和結(jié)束5個(gè)階段的23個(gè)過(guò)程單項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估。每一過(guò)程單項(xiàng)均分成“不滿意、欠佳、好、很好”四個(gè)等次，由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的專業(yè)教師進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，經(jīng)單因素anova方差分析，F(xiàn)為315．18，P ＜0．001，五個(gè)階段間的得分情況存在顯著性差異。經(jīng)LSD最小差值檢驗(yàn)，P＜0．05，可以認(rèn)為各階段間的得分差值均存在顯著性差異。其中，在信息收集階段，學(xué)生的表現(xiàn)情況最佳;在結(jié)束階段，學(xué)生的表現(xiàn)情況欠佳，有待于在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)和學(xué)生的實(shí)踐培訓(xùn)方面進(jìn)一步加強(qiáng)。大部分學(xué)生能十分關(guān)注信息的收集，而溝通結(jié)束階段的能力仍然需著力提高。

2 以同理心為核心元素，拓展提升醫(yī)療溝通能力培養(yǎng)模式的空間和效果

2．1 同理心的概念

同理心(empathy)，又稱共情、移情，等，是指進(jìn)入并了解對(duì)方的內(nèi)心世界，偵察和確認(rèn)他人的情緒狀態(tài)，并給予適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，將了解的內(nèi)容傳達(dá)給對(duì)方的一種能力。在醫(yī)學(xué)教育中，同理心被解釋為“是一種能夠理解患者內(nèi)心體驗(yàn)和想法，并能有效的將這種理解運(yùn)用到與患者溝通中的認(rèn)知屬性”［3］。同理心也一直被列為醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的主要要素之一，是醫(yī)患之間良好關(guān)系的基礎(chǔ)。醫(yī)師的同理心可以提升患者的滿意度，患者由此會(huì)更加配合治療，從而產(chǎn)生更好的臨床治療效果［4］。同理心不同于同情心，它要求在能夠換位思考和感同身受的同時(shí)，能夠保持清醒的職業(yè)判斷，對(duì)于醫(yī)師、患者、社會(huì)都起著至關(guān)重要的作用。醫(yī)師這一職業(yè)需要從業(yè)者能夠更好地了解他人的情緒以及展現(xiàn)出良好的自身人格特征。

2．2 同理心教育在溝通能力培養(yǎng)中的應(yīng)用

同理心的教育已經(jīng)成為西方醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)關(guān)注的內(nèi)容及研究的熱點(diǎn)，并滲入到諸多學(xué)科領(lǐng)域，一些研究也表明，同理心在醫(yī)學(xué)院校呈現(xiàn)下降趨勢(shì)［5］。國(guó)外諸多實(shí)踐也研究證實(shí)了教學(xué)干預(yù)對(duì)醫(yī)學(xué)生同理心培養(yǎng)具有良好的效果［6］。因此，上海交通大學(xué)六院臨床醫(yī)學(xué)院經(jīng)過(guò)多年研究與實(shí)踐，將同理心教學(xué)納入課程體系。在總課時(shí)18學(xué)時(shí)的基礎(chǔ)上，開(kāi)設(shè)4學(xué)時(shí)的同理心教育，以此讓學(xué)生了解同理心的基本內(nèi)涵和其在醫(yī)患溝通中的重要作用。通過(guò)小班化授課的形式，給予學(xué)生理論和實(shí)踐的一對(duì)一指導(dǎo)，從而幫助學(xué)生學(xué)會(huì)傾聽(tīng)、理解、換位思考，學(xué)會(huì)用一顆客觀、同情、愿意感受并且敏于感受的心去接觸對(duì)方的內(nèi)心世界。授課過(guò)程中，提醒學(xué)生注意在醫(yī)療溝通中的非言語(yǔ)性線索所傳遞的情感信息，并在此過(guò)程中找出情感反應(yīng)與事實(shí)之間的聯(lián)系，以言語(yǔ)或非言語(yǔ)行動(dòng)做出反應(yīng)，在反應(yīng)的同時(shí)留意對(duì)方的反饋信息，減少或糾正理解中的錯(cuò)誤，以此促使對(duì)方積極表達(dá)，達(dá)到良好深入的溝通。

同理心元素的介入，很好地拓展了溝通能力教學(xué)模式的內(nèi)涵和外延，對(duì)于醫(yī)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)具有很好的促進(jìn)作用。

2．3 醫(yī)學(xué)生同理心的測(cè)量和反饋

及時(shí)有效的評(píng)估和反饋是教學(xué)效果提升的重要方法。2011年，參照國(guó)際上公認(rèn)的具有較高權(quán)威性的“杰弗遜同理心量表”(jefferson scale of physician empathy，JSPE)，在講授理論、實(shí)踐模擬的基礎(chǔ)上，上海交通大學(xué)六院臨床醫(yī)學(xué)院研究開(kāi)發(fā)了“醫(yī)學(xué)生同理心評(píng)價(jià)量表”，在早期接觸臨床的大一學(xué)生以及五年制、八年制等不同年級(jí)的學(xué)生和住院醫(yī)師中分別進(jìn)行了測(cè)量。調(diào)查結(jié)果顯示，年資越低，同理心的得分值越高。在參與調(diào)查的近300名不同年資的醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師中，在校學(xué)生和住院醫(yī)師的對(duì)比較為明顯，而在其他年級(jí)的學(xué)生中，也呈現(xiàn)出隨著年級(jí)或年資的增長(zhǎng)，同理心反而下降的趨勢(shì)，這也是國(guó)外許多研究所證實(shí)的。由此，得出的結(jié)論是，對(duì)醫(yī)學(xué)生同理心的教育越來(lái)越具有緊迫性。

3 思考

3．1 將模擬案例情境教學(xué)技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療溝通教學(xué)，可以有效提升教學(xué)效果

教學(xué)在安全的模擬環(huán)境中進(jìn)行，所有學(xué)生通過(guò)反復(fù)的各類(lèi)角色扮演、病例處置等情境模擬和實(shí)踐訓(xùn)練，加深了對(duì)各種角色的理解、提升了其職業(yè)化程度，繼而提高其醫(yī)療溝通能力。

3．2 小班化授課、理論與實(shí)踐1∶1的培養(yǎng)方法，可以確保教學(xué)質(zhì)量

采用小班化授課，師生互動(dòng)充分，通過(guò)示范反饋、自我評(píng)價(jià)、同伴教學(xué)等教學(xué)手段，課堂教學(xué)效果和質(zhì)量可以得到有效控制，在師生面對(duì)面的溝通中，及時(shí)反饋，對(duì)于學(xué)生醫(yī)療溝通技能的培養(yǎng)會(huì)起到更加立竿見(jiàn)影的效果。

3．3 同理心元素的介入，重視分階段測(cè)量評(píng)價(jià)和反饋，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題

在課程中，授課教師以“Calgary-Cambridge溝通框架”為基礎(chǔ)，不僅教授醫(yī)療溝通基本技能并進(jìn)行角色體驗(yàn)和案例分析，同時(shí)更加強(qiáng)調(diào)同理心的理解、擁有以及在實(shí)際案例中的應(yīng)用。此外，設(shè)計(jì)和使用“溝通能力評(píng)價(jià)量表”和“同理心評(píng)價(jià)量表”，通過(guò)在課程教學(xué)過(guò)程中的及時(shí)測(cè)量和反饋，提高了學(xué)生跨文化交流能力認(rèn)識(shí)。然而，一些研究也證明，醫(yī)學(xué)生同理心下降趨勢(shì)的呈現(xiàn)和性別、種族以及專業(yè)選擇都有關(guān)系［7-8］，因此，針對(duì)特定人群選用特定的干預(yù)措施和教學(xué)方法將是我們需要進(jìn)一步研究和探索的領(lǐng)域。

3．4 溝通能力的培養(yǎng)對(duì)其他臨床技能的提升具有輔助與促進(jìn)效果

溝通理論學(xué)習(xí)、實(shí)踐練習(xí)和評(píng)估反饋的過(guò)程也是其他臨床技能得以學(xué)習(xí)和練習(xí)的過(guò)程，可以看到溝通技能的輔助和促進(jìn)效果。例如:在體格檢查時(shí)，學(xué)生不僅要與患者和教師進(jìn)行必要恰當(dāng)?shù)臏贤?，還必須要注意正確的檢查方法和準(zhǔn)確的技能操作，而這也是各類(lèi)臨床技能考試中考生和教師普遍關(guān)心而又難以恰如其分表達(dá)的內(nèi)容。因此，溝通能力的培養(yǎng)必須與臨床實(shí)際緊密結(jié)合，才能更好地提高教學(xué)效果。大量臨床真實(shí)病例融入課程教學(xué)，不僅為醫(yī)學(xué)生同患者、患者家屬的溝通提供了方法的學(xué)習(xí)，同時(shí)也有助于如何與同事之間團(tuán)隊(duì)合作能力的培養(yǎng)，符合工作場(chǎng)所學(xué)習(xí)(workplace learning)這一重要的教學(xué)理念。

經(jīng)過(guò)該課程培養(yǎng)的學(xué)生在溝通能力及綜合素養(yǎng)方面明顯優(yōu)于未參與該課程培養(yǎng)的學(xué)生。前者在各類(lèi)考試、技能比賽以及對(duì)外合作交流中，均體現(xiàn)出良好的人文溝通能力。如前所述，培養(yǎng)怎樣的學(xué)生、怎樣培養(yǎng)學(xué)生，永遠(yuǎn)是教育領(lǐng)域最關(guān)鍵、最核心的問(wèn)題，溝通能力作為醫(yī)學(xué)生基本能力之一［9］，不僅對(duì)醫(yī)學(xué)生的在校教育質(zhì)量產(chǎn)生影響，更關(guān)乎畢業(yè)后的工作質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一個(gè)醫(yī)師在他(她)的職業(yè)生涯中可能會(huì)進(jìn)行16萬(wàn)次-30萬(wàn)次溝通過(guò)程，醫(yī)療溝通是整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)工作中最常見(jiàn)的實(shí)踐內(nèi)容［10］。因此，如何在院校教育階段加強(qiáng)溝通能力的培養(yǎng)，探索有效的培養(yǎng)模式和方法，是醫(yī)學(xué)教育管理者和教師必須關(guān)注的重要內(nèi)容?；菊n程體系之外，臨床實(shí)習(xí)是進(jìn)行專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能和解決臨床實(shí)際問(wèn)題能力培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師處理好醫(yī)患關(guān)系，使其成為合格醫(yī)師的重要階段。在實(shí)習(xí)期間加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的溝通能力的培養(yǎng)，建立正確的醫(yī)療溝通意識(shí)［11］，則是重要環(huán)節(jié)。上海交通大學(xué)六院臨床醫(yī)學(xué)院在醫(yī)學(xué)生溝通能力培養(yǎng)方面的探索和實(shí)踐已經(jīng)取得了較為顯著的成效，也依然需要繼續(xù)不斷地深入研究，以期在該領(lǐng)域取得更大突破。

［1］Vikram Jha，Quinton ND，Bekker HL．What educators and students really think about using patients as teachers in medical education:a qualitative study［J］．Med Educ，2009，43(5):449-456

［2］史瑞芬．醫(yī)療溝通技能［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:94

［3］Mohammadreza H，Joseph SG，Thomas JN．Physician empathy:definition，components，measurement，and relationship to gender and specialty［J］．The Am J of Psych，2002，159(9):1563-1569

［4］Kim SS，Kaplowitz S，Johnston MV．The effects of physician empathy on patient satisfaction and compliance［J］．Evalua ＆the Health Professions，2004，27(3):237-251

［5］Batt-Rawden SA，Chisolm MS，Anton B．Teaching Empathy to Medical Students:An Updated，Systematic Review［J］．Acad Med，2013，88(8):1-7

［6］Bombeke K，Van Roosbroeck S，De Winter B．Medical students trained in communication skills show a decline in patientcentred attitudes:An observational study comparing two cohorts during clinical clerkships［J］．Patient Educ Couns，2011，84(1):310-318

［7］Johanna S，Elizabeth M，John B．Teaching empathy to first year medical students:evaluation of an elective literature and medicine course［J］．Educ for Health，2004，17(1):73-84

［8］Rosenthal S，Howard B，Schlussel YR．Humanism at heart:Preserving empathy in third-year medical students［J］．Acad Med，2011，86(1):350-358

［9］Karaoglu N，Seker M．Looking for winds of change with a PBL scenario about communication and empathy［J］．Health Med，2011，5(1):515-521

［10］Jr LM．Sisyphus．The physician interviewer in the era of corporatization of care［J］．Ann Intern Med，1996，124(5):511-513

［11］李娟．用SEGUE量表對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)的研究［D］．沈陽(yáng):中國(guó)醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文，2008:64