黃丹琳，何慶南，易著文，王 成，李 瑛，黎志宏，薛志敏，章利銘

(1．中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心，湖南 長(zhǎng)沙 410011;2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院臨床技能訓(xùn)練中心，湖南 長(zhǎng)沙 410011; 3.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013；4.美國(guó)匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心麻醉系，WISER醫(yī)學(xué)模擬研究所，美國(guó) 匹茲堡 15213)

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)學(xué)徒式的學(xué)習(xí)變得越來(lái)越困難。為了維護(hù)患者安全，把模擬技術(shù)引入醫(yī)學(xué)教育中，是近二十年來(lái)比較創(chuàng)新且有較好實(shí)際效果的做法。

一、模擬醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展

模擬醫(yī)學(xué)教育(Simulation Based Medical Education,SBME)是指利用醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬病人和模擬臨床場(chǎng)景，代替真實(shí)病人進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐的教育方法?，F(xiàn)代模擬技術(shù)最早應(yīng)用于美國(guó)軍事航空訓(xùn)練，到20世紀(jì)60年代，它在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開(kāi)始使用。1960年，現(xiàn)代心肺復(fù)蘇之父——美國(guó)匹茲堡大學(xué)麻醉系Peter Safar教授與Laerdal合作研制了最早的心肺復(fù)蘇模型Anne[1]，用于進(jìn)行口對(duì)口心肺復(fù)蘇培訓(xùn)；隨后心臟病人體模型Harvey由邁阿密大學(xué)研發(fā)成功；六十年代中期，由Dr.Judson Denson等研制的首個(gè)可由計(jì)算機(jī)操控的模擬人Sim One，用來(lái)進(jìn)行氣管內(nèi)插管培訓(xùn)[2]；1987年，模擬教學(xué)之父—美國(guó)斯坦福大學(xué)麻醉系David Gaba教授開(kāi)發(fā)了第一個(gè)真正意義上的模擬人；之后，一些智能化高級(jí)綜合模擬人被相繼研發(fā)，1994-1995年美國(guó)匹茲堡大學(xué)和斯坦福大學(xué)率先建立了醫(yī)學(xué)模擬中心，隨后世界各地都陸續(xù)的建立了醫(yī)學(xué)模擬中心，包括SimMan、SimBaby等高仿真模擬人在內(nèi)的各種模擬設(shè)備被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育。發(fā)展到二十一世紀(jì)，醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)整個(gè)醫(yī)療環(huán)境的全面模擬，并且通過(guò)提供一種交互式的教育環(huán)境，完全模擬在真實(shí)場(chǎng)景下對(duì)病人的處理?？傊t(yī)學(xué)模擬技術(shù)自始至終伴隨著現(xiàn)代科技的進(jìn)步不斷發(fā)展并滲透到醫(yī)學(xué)教育中去。

二、國(guó)內(nèi)外兒科模擬醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀

近十年，模擬醫(yī)學(xué)教育飛速發(fā)展。SBME尤其對(duì)兒科有重要意義，傳統(tǒng)的“言傳身教”的教學(xué)方法對(duì)少見(jiàn)和有潛在生命威脅的兒科疾病的培訓(xùn)是很欠缺的，Yager PH[3]等研究顯示經(jīng)過(guò)兒科模擬演習(xí)培訓(xùn)后，住院患兒的預(yù)后得到了明顯的改善，故模擬培訓(xùn)能提供另一種培訓(xùn)的方法，彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)上的不足。

*通訊作者

筆者于2011年到美國(guó)匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心WISER醫(yī)學(xué)模擬研究所訪問(wèn)學(xué)習(xí)，經(jīng)過(guò)一年的深入學(xué)習(xí)，深感中國(guó)與歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家在這個(gè)領(lǐng)域的較大差距，具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

(一)從發(fā)展時(shí)間來(lái)比較。

歐美的兒科專(zhuān)業(yè)在二十世紀(jì)末就啟動(dòng)了模擬教學(xué)。2008年，國(guó)際小兒模擬協(xié)會(huì)成立，并定期召開(kāi)國(guó)際兒科模擬座談會(huì)，以期更好地發(fā)展兒科SBME[4]。

國(guó)內(nèi)從2003年開(kāi)始，醫(yī)學(xué)模擬教育理念開(kāi)始為大家熟悉，各大醫(yī)學(xué)院校和附屬教學(xué)醫(yī)院相繼成立臨床技能中心。2008年中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院臨床技能中心在全國(guó)范圍內(nèi)率先開(kāi)展了兒科SimBaby模擬病例教學(xué)[5]，兒科模擬教學(xué)開(kāi)始得到重視并進(jìn)一步發(fā)展起來(lái)。

(二)從模擬設(shè)備的使用來(lái)比較。

醫(yī)學(xué)模擬設(shè)備種類(lèi)很多，由低到高可分為五種類(lèi)型：基礎(chǔ)解剖模型、部分任務(wù)訓(xùn)練模型、計(jì)算機(jī)輔助模型、虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)和生理驅(qū)動(dòng)型模擬系統(tǒng)。國(guó)外的兒科SBME走到今天，它的載體已經(jīng)從最初的基礎(chǔ)解剖模型到了近年的SimBaby等生理驅(qū)動(dòng)綜合模擬系統(tǒng)。2012年在費(fèi)城兒童醫(yī)院舉行的第七屆美國(guó)兒童重癥醫(yī)學(xué)(PCCM)專(zhuān)科醫(yī)師模擬集訓(xùn)營(yíng)就設(shè)置了9個(gè)SimBaby、SimMan模擬病例站點(diǎn)、10個(gè)中心靜脈置管站點(diǎn)和20多個(gè)單項(xiàng)技能訓(xùn)練站點(diǎn)。

在中國(guó)，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校還是固守在局部功能訓(xùn)練模型或者計(jì)算機(jī)驅(qū)動(dòng)模型。繼中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院臨床技能中心開(kāi)展SimBaby教學(xué)后[6]，也只有為數(shù)不多的知名學(xué)府撬開(kāi)了生理驅(qū)動(dòng)技術(shù)的大門(mén)，運(yùn)用世界上最高端的綜合模擬系統(tǒng)作為教學(xué)工具。

(三)從模擬教學(xué)的培訓(xùn)項(xiàng)目和受訓(xùn)人群來(lái)比較。

目前在歐美國(guó)家，兒科SBME培訓(xùn)的范圍很廣；受訓(xùn)的人群主要的是臨床一線的醫(yī)護(hù)人員，除了臨床科室的專(zhuān)科醫(yī)師，還包括護(hù)理人員、藥劑師，甚至是產(chǎn)科相關(guān)人員。2012年美國(guó)PCCM專(zhuān)科醫(yī)師模擬集訓(xùn)營(yíng)，吸引了全美60%的第一年P(guān)CCM專(zhuān)科醫(yī)師參加。除了過(guò)敏、休克等24個(gè)病例的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)模擬訓(xùn)練，還對(duì)領(lǐng)導(dǎo)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等非技術(shù)技能進(jìn)行了培訓(xùn)。由此可見(jiàn)在美國(guó)，SBME在兒科專(zhuān)科醫(yī)師的培訓(xùn)中占有很重要作用的地位。

國(guó)內(nèi)的兒科SBME還處于起步階段，培訓(xùn)項(xiàng)目主要集中在單項(xiàng)技能操作上，對(duì)于模擬病例訓(xùn)練和非技術(shù)技能訓(xùn)練遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。無(wú)論是在深度還是廣度上，兒科SBME在中國(guó)的發(fā)展還是有一段很長(zhǎng)的路需要走。

三、中國(guó)兒科模擬醫(yī)學(xué)教育的展望

目前，中國(guó)兒科醫(yī)師人力資源嚴(yán)重不足。首屆湘雅名醫(yī)易著文教授常道“兒童是人類(lèi)的父親”，他指出我們需要大量醫(yī)術(shù)精湛的兒科專(zhuān)科醫(yī)師，積極開(kāi)展兒科SBME，是建立與國(guó)際接軌的更完善的兒科住院醫(yī)生培養(yǎng)體系的重要環(huán)節(jié)。

(一)選用合適的設(shè)備。

醫(yī)學(xué)模擬設(shè)備眾多，我們應(yīng)該根據(jù)培訓(xùn)目的選用合適的模擬設(shè)備。從醫(yī)學(xué)模擬設(shè)備的發(fā)展上看，它遵循著Miller金子塔的原理依次解決各個(gè)層次的教學(xué)需要，是解決如何培養(yǎng)一個(gè)合格醫(yī)師的最好途徑。故我們要綜合應(yīng)用各種醫(yī)學(xué)模擬設(shè)備，來(lái)更好的培訓(xùn)受訓(xùn)者的臨床思維和操作能力。

(二)擴(kuò)展受訓(xùn)的人群。

目前國(guó)內(nèi)兒科SBME的主要受訓(xùn)人群是醫(yī)學(xué)生，但醫(yī)學(xué)生的兒科學(xué)學(xué)習(xí)時(shí)間有限，且知識(shí)存在遺忘周期，醫(yī)生是一項(xiàng)需要終身學(xué)習(xí)的職業(yè)，所有醫(yī)生都應(yīng)該成為繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的對(duì)象，針對(duì)當(dāng)前兒科醫(yī)生嚴(yán)重不足的情況，應(yīng)將兒科專(zhuān)科醫(yī)師作為SBME的重點(diǎn)。

(三)建設(shè)模擬教學(xué)課程。

針對(duì)SimBaby等生理驅(qū)動(dòng)型模擬系統(tǒng)，我們應(yīng)該積極編寫(xiě)培訓(xùn)相關(guān)病例課程，另外還可設(shè)置受訓(xùn)者測(cè)試題和課后評(píng)估問(wèn)卷，以便于之后的模擬教學(xué)研究和進(jìn)一步改進(jìn)。

(四)培訓(xùn)合格的導(dǎo)師。

模擬教學(xué)中心最重要的不是昂貴的模擬人，而是能夠創(chuàng)建模擬課程和進(jìn)行授課的專(zhuān)業(yè)導(dǎo)師。WISER經(jīng)過(guò)多年的努力，擁有一支由300多名臨床各個(gè)專(zhuān)科優(yōu)秀導(dǎo)師組成的教學(xué)隊(duì)伍，能夠運(yùn)行250多門(mén)在線的模擬課程。Jordi[7]2009年進(jìn)行在線調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有24個(gè)模擬教學(xué)中心的絕大多數(shù)模擬教學(xué)導(dǎo)師都經(jīng)過(guò)了正規(guī)的導(dǎo)師培訓(xùn)。故有效的導(dǎo)師培訓(xùn)，是模擬病例培訓(xùn)順利進(jìn)行的保證。

四、小 結(jié)

總而言之，模擬技術(shù)的發(fā)展給醫(yī)學(xué)教育帶來(lái)了新的機(jī)會(huì)與挑戰(zhàn)。SBME雖然永遠(yuǎn)不可能代替真正的臨床實(shí)踐，但它已經(jīng)得到廣大醫(yī)學(xué)教育工作者的公認(rèn)，可以解決目前醫(yī)學(xué)教育中存在的一些問(wèn)題，是醫(yī)學(xué)教育中的重要組成部分。國(guó)內(nèi)的兒科SBME尚處于起步階段，相比歐美國(guó)家還存在很大差距，我們應(yīng)該在模擬設(shè)備的選用、模擬課程的創(chuàng)建和導(dǎo)師隊(duì)伍的培訓(xùn)等方面大力發(fā)展，形成一整套符合我國(guó)國(guó)情，并利于培養(yǎng)臨床實(shí)際工作能力的兒科醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)體系。

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