葉 楓，楊新艷，謝佳星，陳榮昌，鐘南山

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所，廣東 廣州 510120)

醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展有賴于人才的培養(yǎng)，住院醫(yī)師培訓(xùn)制度自19世紀(jì)末在德國實行以來，已被世界各國醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可，并得到大力推廣和不斷完善。?？漆t(yī)師培養(yǎng)是繼住院醫(yī)師培訓(xùn)后，對臨床醫(yī)師進行深入培養(yǎng)的一項系統(tǒng)性工程，是有目標(biāo)、有計劃、有要求、有管理、有考核地將一名普通內(nèi)科醫(yī)師培養(yǎng)成一名基礎(chǔ)扎實、知識面廣、專業(yè)特點鮮明的?？漆t(yī)師。20世紀(jì)初美國首先實施了?？漆t(yī)師準(zhǔn)入管理制度，隨后德國、英國、法國以及中國臺灣、香港等地區(qū)亦逐步建立并推行該項制度[1]。我國于2006年在全國范圍內(nèi)開展了?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地評審和認(rèn)定工作。我們以此為契機，參照衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于專科醫(yī)生培訓(xùn)指導(dǎo)意見[2-3]，借鑒國內(nèi)外的專科培訓(xùn)模式[4-5]，于2007年開展了呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)師的培訓(xùn)?，F(xiàn)總結(jié)我所在呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地的平臺構(gòu)建、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)方法、教學(xué)交流平臺的構(gòu)建的相關(guān)資料，積極探索呼吸內(nèi)科亞?？频呐嘤?xùn)模式。

一、培訓(xùn)基地的構(gòu)建

(一)硬件建設(shè)。

我所參照發(fā)達國家呼吸專科醫(yī)師培訓(xùn)基地的布局，充分利用內(nèi)科模擬診室、多媒體心肺復(fù)蘇技能訓(xùn)練實驗室、綜合穿刺、心電圖識別等十幾項技能操作實驗室對呼吸?？漆t(yī)師進行臨床技能的培訓(xùn)，所有教室均安裝了完善的多媒體教學(xué)系統(tǒng)。購置了高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練模型、多媒體心肺聽診、支氣管肺模型等各種教學(xué)設(shè)備及智能化電腦支氣管鏡操作培訓(xùn)系統(tǒng)。建立了呼吸?？漆t(yī)師培訓(xùn)平臺、呼吸內(nèi)鏡培訓(xùn)平臺、慢性咳嗽診治培訓(xùn)平臺、呼吸康復(fù)教學(xué)平臺等，為呼吸內(nèi)科專科醫(yī)師的培訓(xùn)提供了良好的硬件支持和平臺保障。

(二)師資隊伍建設(shè)。

訓(xùn)練有素、結(jié)構(gòu)合理的師資隊伍是開展呼吸內(nèi)科教學(xué)的重要條件。我們采取有效措施，積極建立與新的教育理念與教學(xué)模式相適應(yīng)的高素質(zhì)臨床實踐教學(xué)隊伍。建立了教師資料庫、教師個人教學(xué)質(zhì)量信息系統(tǒng)，制訂教師管理規(guī)范來規(guī)范教學(xué)行為，優(yōu)化教師梯隊，鼓勵教師開展教改科研。實行“導(dǎo)師負責(zé)制”，由責(zé)任導(dǎo)師與專業(yè)導(dǎo)師共同培訓(xùn)呼吸?？颇昵噌t(yī)師，責(zé)任導(dǎo)師負責(zé)受訓(xùn)醫(yī)師的整體培訓(xùn)、考核工作，專業(yè)導(dǎo)師負責(zé)受訓(xùn)醫(yī)師在各輪轉(zhuǎn)專業(yè)的具體培訓(xùn)和考核工作，定期向責(zé)任導(dǎo)師反映受訓(xùn)醫(yī)師情況，共同完成培訓(xùn)工作。

二、呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)師培養(yǎng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

與其他專科相比，呼吸科的患者組成、病種范圍都比較復(fù)雜，與其他學(xué)科交叉融入的機會也更多。呼吸?？漆t(yī)師需要心血管、神經(jīng)、腎臟、血液和結(jié)締組織病的基礎(chǔ)，是否能很好地掌握普通內(nèi)科的知識與技巧尤為重要，否則“就肺論肺”無法對疾病做出正確的診斷。參加專科培訓(xùn)的醫(yī)師需具備一定的專業(yè)理論知識和操作技能，是經(jīng)過普通?？婆嘤?xùn)的低年資住院醫(yī)師，即經(jīng)過大內(nèi)科培訓(xùn)合格后，或進過考核后達到內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，要求參加呼吸專科培訓(xùn)的人員。目前衛(wèi)生部制定的是3+X的培訓(xùn)模式，呼吸?？漆t(yī)師培養(yǎng)的時間一般為期3年。臨床研究生畢業(yè)人員則須經(jīng)培訓(xùn)基地進行臨床實踐能力考核，根據(jù)考核結(jié)果和既往參加臨床實踐的時間，確定其應(yīng)進入的培訓(xùn)階段和年限[6]。

三、培訓(xùn)方法的探索

(一)基礎(chǔ)理論知識。

呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)師培養(yǎng)的內(nèi)容包括以下幾方面。呼吸領(lǐng)域的基本知識：呼吸生理如肺功能、血氣分析，影像學(xué)，呼吸內(nèi)鏡，呼吸支持技術(shù)，臨床藥理。相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科知識：臨床免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)、分子生物學(xué)技術(shù)、臨床流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)。相鄰學(xué)科知識：繼續(xù)強化相鄰內(nèi)科專業(yè)知識的學(xué)習(xí)。人文知識：醫(yī)學(xué)信息技術(shù)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、醫(yī)學(xué)法律、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)社會學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、英語、醫(yī)學(xué)寫作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已從生物模式向社會—心理—生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，對專科醫(yī)師進行人文知識的培訓(xùn)刻不容緩。溝通是一切醫(yī)療活動的基礎(chǔ)，良好的醫(yī)患溝通技巧有助于獲取完整可靠的病史、全面準(zhǔn)確的體征，從而有利于得出正確的診斷，減輕患者的焦慮，增加患者對診療的依從性，提高治療效果，增加患者滿意程度[7]。

(二)培訓(xùn)方法。

1.制定規(guī)范化輪科培訓(xùn)計劃。以臨床實踐工作需要為核心,所有培訓(xùn)醫(yī)師需在呼吸內(nèi)科臨床各亞專業(yè)組、放射科、肺功能室、麻醉科、纖支鏡室、睡眠監(jiān)測、胸外科等相關(guān)科室進行輪轉(zhuǎn)。在培訓(xùn)期間不僅要完成一定種類和數(shù)量的診療工作，還必須完成足夠數(shù)量的基本操作。臨床工作中要求培訓(xùn)醫(yī)師切實應(yīng)用我科特色的《肺部感染性疾病診治流程》、《間質(zhì)性肺疾病診治流程》、《肺血栓栓塞癥診治流程》來指導(dǎo)日常工作，嚴(yán)格執(zhí)行《經(jīng)皮肺穿刺活檢流程》等醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程。通過規(guī)范化的系統(tǒng)培訓(xùn)，不但要求掌握呼吸系統(tǒng)常見病和大咯血、自發(fā)性氣胸、重癥哮喘、急性呼吸衰竭、急性肺栓塞等急危重癥的診治，還要熟悉淋巴管平滑肌瘤病、肺泡蛋白沉著癥、Wegerner肉芽腫、少見肺部真菌病等少見病。要求熟練掌握呼吸病學(xué)、危重癥醫(yī)學(xué)常用的臨床操作與技能，包括：氣道廓清技術(shù)、動脈穿刺與血氣分析、胸腔穿刺置管術(shù)、胸膜活檢術(shù)、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)、人工氣道的建立與管理、機械通氣、危重癥患者的呼吸支持與呼吸功能監(jiān)測等。在打好呼吸內(nèi)科臨床的整體基礎(chǔ)、具備一定的臨床專業(yè)素質(zhì)后再進行呼吸力學(xué)技術(shù)、全肺灌洗術(shù)、經(jīng)支氣管超聲引導(dǎo)針吸活檢(EBUS-TBNA)等核心技術(shù)培養(yǎng)及鍛煉。

2.嚴(yán)格的教學(xué)查房制度。教學(xué)查房是培養(yǎng)醫(yī)師臨床診治思路和能力的最佳途徑。上級醫(yī)師查房時重點安排一個患者，示范呼吸?？撇轶w手法及查體中的注意事項，結(jié)合病情進行全面分析，聯(lián)系指南講解疾病的診療思路及新進展，提出該類疾病診斷的流程圖。我所每周三上午進行院士疑難病例大查房，邀請放射科、病理科及相關(guān)科室進行討論，從整體出發(fā)制定最佳的診療方案，指導(dǎo)年青醫(yī)師認(rèn)識影像學(xué)和病理的征象，提高影像學(xué)診斷技能。查房前由住醫(yī)院醫(yī)師制作多媒體幻燈片，督促他們進一步了解該類疾病的特征，鍛煉演講能力。

3.專業(yè)理論知識的系統(tǒng)化培訓(xùn)。每1-2周進行1次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，由副主任醫(yī)師以上人員講授不同領(lǐng)域的最新進展，邀請國內(nèi)同行或院內(nèi)管理部門進行專題知識講座，如科內(nèi)先后就抗菌藥物的合理應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用、難治性哮喘、呼吸系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)治療、醫(yī)療法律知識等組織專題學(xué)習(xí)。此外，我所每年派出專家參加國際性呼吸年會進行交流，了解呼吸系統(tǒng)疾病最新研究成果及診療指南變化，并通過講座的形式在科內(nèi)傳達、學(xué)習(xí)與討論。

4.重視臨床研究。我們應(yīng)善于抓住某些臨床上的現(xiàn)象，利用現(xiàn)有的條件開展科研工作，這將有助于訓(xùn)練年青醫(yī)師的思維及訓(xùn)練認(rèn)真、客觀地觀察、分析事物的能力。要求培訓(xùn)醫(yī)師積極參與成人醫(yī)院獲得性肺炎微生物學(xué)與臨床特點調(diào)查、慢性阻塞性肺疾病急性加重期常見病原菌的耐藥性監(jiān)測、新的抗凝藥物治療急性肺栓塞等各種臨床研究。一名好的呼吸內(nèi)科醫(yī)師，不但要掌握常見病的診治，還應(yīng)對疑難少見疾病的診斷、治療進展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等有全面的了解。鼓勵年青醫(yī)師重視典型病例資料的積累，通過讀書報告會、撰寫個案及綜述等多種形式，把學(xué)與思結(jié)合起來，對英語閱讀、思辨、多媒體制作、醫(yī)學(xué)寫作、演講能力等進行綜合訓(xùn)練[8]。

5.教學(xué)能力的培養(yǎng)。好的臨床醫(yī)生不一定是好的教師，教學(xué)能力為呼吸?？漆t(yī)師培養(yǎng)中的較高要求。要教好學(xué)生，自己必須有扎實的臨床基礎(chǔ)。在接受臨床和科研訓(xùn)練的同時，受訓(xùn)者必須以高年住院醫(yī)師的身份參加實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師和低年住院醫(yī)師的教學(xué)活動，包括擔(dān)任醫(yī)學(xué)生的見習(xí)帶教、主持實習(xí)醫(yī)師的病例討論等。承擔(dān)教研室內(nèi)部教學(xué)的助教工作同樣是對住院醫(yī)師教學(xué)能力培養(yǎng)的重要組成部分，在教學(xué)工作中負責(zé)協(xié)助老師搞好教學(xué)工作。

6.規(guī)范出科考核制度。規(guī)范各階段的考核制度，出科時由專家考核小組集體考核，使輪轉(zhuǎn)學(xué)有目標(biāo)，習(xí)有成效?？己藘?nèi)容有基礎(chǔ)理論、病例分析、操作技能等。包括呼吸治療技能如氧氣療法、氣溶膠吸入療法及定量吸入裝置的使用等。建立激勵、約束與競爭機制，營造“人人爭優(yōu)”的良好學(xué)習(xí)氛圍。

四、教學(xué)交流平臺的構(gòu)建

(一)構(gòu)建網(wǎng)上教學(xué)體系。

我們首先對原有的廣州呼吸疾病研究所咳嗽網(wǎng)、廣州地區(qū)耐藥細菌監(jiān)測網(wǎng)、廣州呼吸疾病研究所肺功能網(wǎng)、何建行胸部疾病診療網(wǎng)等進行了整合，其次開發(fā)研究了慢性阻塞性肺部疾病、支氣管哮喘、肺部感染性疾病、肺部腫瘤，間質(zhì)性肺病、胸部醫(yī)學(xué)影像學(xué)等網(wǎng)絡(luò)課件。還擬建立少見病例資料庫，通過多媒體形式進行全新的教學(xué)；建立臨床技能教學(xué)資源庫并掛在局域網(wǎng)絡(luò)，如教學(xué)查房、優(yōu)秀的課件，并將氧療、胸穿、經(jīng)皮肺穿刺活檢、氣管插管、呼吸康復(fù)治療等技能操作制作成視頻，供教師學(xué)生在網(wǎng)上瀏覽、教學(xué)、閱讀和材料下載使用，方便學(xué)習(xí)和提高效率；建立呼吸病學(xué)試題庫，便于培訓(xùn)醫(yī)師進行知識點的強化與鞏固。

(二)積極開展對外交流。

隨著呼吸內(nèi)科學(xué)的發(fā)展，各種新的診療方法、診療技術(shù)不斷涌現(xiàn)，對疾病的認(rèn)識不斷深入，呼吸專科醫(yī)師培訓(xùn)的交流平臺急需建立。為加強與國內(nèi)外同行交流，我所每年會舉辦各種國家級及省級繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，承辦全國性或國際醫(yī)學(xué)研討會1-2次，如臨床診斷和治療新進展學(xué)術(shù)會議、中國咳嗽論壇、國際COPD與睡眠大會、粵港澳研究生醫(yī)藥學(xué)術(shù)論壇等。此外，還積極跟蹤虛擬醫(yī)學(xué)教育前沿，努力搭建國際、國內(nèi)合作與交流平臺。

我國呼吸?？漆t(yī)師培養(yǎng)和準(zhǔn)入制度的相關(guān)配套政策仍有待于進一步完善，客觀環(huán)境仍存在很多障礙，需要有關(guān)部門綜合協(xié)調(diào)、妥善解決。我們總結(jié)呼吸內(nèi)科既往的培訓(xùn)經(jīng)驗，積極探索具體的培訓(xùn)模式，以期為呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)師培訓(xùn)積累經(jīng)驗，為?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度的完善提供思路和借鑒。

[1]孟 群.各國?？漆t(yī)師培訓(xùn)與準(zhǔn)入制度[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004:1-40.

[2]衛(wèi)生部關(guān)于開展?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點工作的指導(dǎo)意見[Z].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2007,21(35):4-7.

[3]關(guān)于印發(fā)《廣東省?？漆t(yī)師培訓(xùn)管理指導(dǎo)意見》、《廣東省?？漆t(yī)師培訓(xùn)實施方案(試行)》、《廣東省?？漆t(yī)師

培訓(xùn)基地認(rèn)定管理試行辦法》的通知,粵衛(wèi)〔2008〕141號.

[4]徐 蕾,黃淇敏,唐玲娣,等.專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實踐[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2009,16(4):379-390.

[5]Higher specialist training in respiratory medicine 2010. Royal college of physicians of Ireland. http://www.rcpi.ie/EducationAndTraining/Pages/HigherMedicalTraining.aspx.

[6]張黎明.呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)細則實施中的問題及修改建議[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,23(5):19-20.

[7]Yedidia MJ,Gillespie CC,Kachur E,et al.Effect of communications training on medical student performance[J]．JAMA,2003,290(9):1157-1165.

[8]孟 捷,謝 偉,蔡興東,等.讀書報告會在呼吸專科研究生培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2010(4):119-120.