李亦萌，李 旭，李恩昌

（1北京市中兆律師事務(wù)所，北京100027，sugarlemon@qq.com；2西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西西安710061；3西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志編輯部，陜西西安710061）

臨終關(guān)懷

荷蘭、比利時(shí)安樂死合法化的成效與反思

李亦萌1，李 旭2，李恩昌3

（1北京市中兆律師事務(wù)所，北京100027，sugarlemon@qq.com；2西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西西安710061；3西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志編輯部，陜西西安710061）

荷蘭等國安樂死合法化十年的臨床實(shí)踐顯示，請求安樂死的患者人數(shù)和實(shí)施安樂死案例逐漸增加；主要涉及終末期不可治愈的癌癥患者，沒有擴(kuò)大病種范圍的現(xiàn)象；有80％的執(zhí)行案例都上報(bào)安樂死復(fù)審委員會(huì)接受監(jiān)督；醫(yī)生未經(jīng)患者明確請求終止其生命的行為有所減少。這些結(jié)果為進(jìn)一步依法提高患者臨終關(guān)懷質(zhì)量、保證患者人格尊嚴(yán)，促進(jìn)其它國家安樂死立法進(jìn)程具有積極的意義。

荷蘭；比利時(shí)；安樂死；行為準(zhǔn)則；合法化

時(shí)至今日，對終末期重癥患者實(shí)施醫(yī)生輔助死亡即安樂死合法化仍然是一個(gè)頗有爭議的醫(yī)療行為和社會(huì)問題。［1］自2002年4月，荷蘭通過了安樂死法案后，比利時(shí)等國也相繼通過類似的法案，允許醫(yī)生在特殊情況下對病人實(shí)施安樂死。［2］經(jīng)過十多年的醫(yī)療實(shí)踐，特別是2014年2月13日比利時(shí)眾議院通過一項(xiàng)“讓重癥患兒享有安樂死權(quán)利”的法案，這種對臨終病人的處置行為和對“安樂死合法年齡不設(shè)限”的做法，不僅給進(jìn)一步做好醫(yī)生輔助死亡或安樂死工作積累了非常有價(jià)值的實(shí)踐資料，同時(shí)也促使人們更加關(guān)注重癥患者的臨終關(guān)懷。本文以荷蘭和比利時(shí)安樂死合法化后的醫(yī)療實(shí)踐為主，分析其帶給安樂死立法和醫(yī)療行為的影響。

1 荷蘭等國安樂死合法化十年實(shí)踐

終末期重癥患者臨終的醫(yī)療處置決定成為近二三十年來被廣為關(guān)注的話題，其中爭議最大的是患者由醫(yī)生輔助死亡與安樂死。前者是醫(yī)生開藥，患者自行服用，雙方都清楚服藥的后果；后者則是由痛苦難忍的患者自愿提出終止生命的申請，醫(yī)生按照法律規(guī)定，經(jīng)過法定程序認(rèn)可，在有人監(jiān)督的情況下，由醫(yī)生對提出申請的患者施行藥物注射，使患者無痛或安樂離世。［3］

1.1 輔助死亡合法的法律要求

目前，世界上輔助死亡合法化的國家有荷蘭、比利時(shí)、盧森堡、瑞士，其實(shí)施輔助死亡合法化的法律規(guī)則見表1。［4］

表1 輔助死亡合法化國家的法律框架

1.2 輔助死亡合法的行為準(zhǔn)則

荷蘭和比利時(shí)是世界上安樂死合法化后醫(yī)療實(shí)踐最多的兩個(gè)國家，兩國均有安樂死嚴(yán)格的行為準(zhǔn)則要求。［5］

其實(shí)質(zhì)性要求包括：①患者安樂死的請求必須出自自愿并經(jīng)過深思熟慮，經(jīng)反復(fù)提出而不是患者受外部壓力做出的決定；②患者必須處于醫(yī)療上治療無望的持續(xù)狀態(tài)，且因疾病或事故導(dǎo)致的嚴(yán)重和無法治愈的情況使其不可忍受的身心痛苦無法解除；③患者的痛苦必須是長期持續(xù)的且不能忍受的；④醫(yī)生必須告訴患者其病情和預(yù)后；⑤醫(yī)生和患者都必須清楚患者本人的病情沒有改善的希望；⑥醫(yī)生必須以適當(dāng)?shù)尼t(yī)療技術(shù)終止患者的生命。

并在程序性上要求：①實(shí)施安樂死的醫(yī)生在操作之前必須咨詢另外一位醫(yī)生；②實(shí)施安樂死醫(yī)生必須上報(bào)該安樂死病例給有關(guān)部門，以便其進(jìn)行復(fù)審。

1.3 輔助死亡合法的登記制度

在安樂死施行監(jiān)督方面，兩國均管理得十分嚴(yán)格：皆要求實(shí)施安樂死的醫(yī)生向復(fù)審委員會(huì)遞交一份安樂死合法要求的登記表。在比利時(shí)，實(shí)施安樂死的醫(yī)生必須直接向聯(lián)邦安樂死管理與評估委員會(huì)遞交完整填寫的匿名登記表。在荷蘭，如同其他非自然死亡病例一樣，實(shí)施安樂死的醫(yī)生必須通知醫(yī)療檢察官，遞交完整填寫的實(shí)名登記表給醫(yī)療檢察官并附上其它法律規(guī)定的諸如被咨詢醫(yī)生的報(bào)告等的資料。然后，醫(yī)療檢察官將對安樂死是如何實(shí)施，使用了哪些藥物等內(nèi)容進(jìn)行審核，并將該審核結(jié)果和醫(yī)生完整填寫的登記表一并遞交給五個(gè)區(qū)域性安樂死復(fù)審委員會(huì)中的一個(gè)。兩國現(xiàn)行使用的登記表見表2，其中有些屬于保密的問題。［5］

表2 安樂死登記表內(nèi)容

續(xù)表

從表中看出，比利時(shí)的登記表由兩部分組成，一部分為公開內(nèi)容，包括患者的年齡、性別、死亡的地點(diǎn)和日期、安樂死的程序等，另一部分為封存內(nèi)容，包含患者、醫(yī)生和其他人員的身份，復(fù)審委員會(huì)可以決定揭秘匿名，從醫(yī)生處獲得進(jìn)一步的信息。而荷蘭使用的登記表，報(bào)告醫(yī)生的姓名是公開的，復(fù)審委員會(huì)可以直接接觸醫(yī)生，以獲得更多的信息以便澄清問題。

1.4 輔助死亡合法的管理

醫(yī)生遞交登記申請后，復(fù)審委員會(huì)對醫(yī)生提交的案例進(jìn)行研究，決定其是否符合法律的規(guī)定，是否遵循了安樂死行為準(zhǔn)則要求，見表3。［5］

表3 安樂死的管理程序

續(xù)表

采用這樣的管理程序，截止目前在比利時(shí)還沒有1例安樂死的案例被轉(zhuǎn)至法院做進(jìn)一步鑒定。而在荷蘭安樂死合法化的前4年里，僅有16例（占所有安樂死報(bào)告案例的0.21％）被轉(zhuǎn)至法院做進(jìn)一步的司法鑒定。［5-6］

按照報(bào)告-管理-評估的程序，兩國的安樂死復(fù)審委員會(huì)需要依法起草關(guān)于報(bào)告安樂死案例的總結(jié)報(bào)告，將結(jié)果告知公眾，評估該項(xiàng)法律的執(zhí)行情況，并為該法律的適應(yīng)性修改提出建議。在比利時(shí)，這些總結(jié)報(bào)告每兩年直接呈送給議會(huì)，而在荷蘭，復(fù)審委員會(huì)除了將審核的所有安樂死案例通知執(zhí)行醫(yī)生、并匿名公布在復(fù)審委員會(huì)官方的網(wǎng)站之外，其年度報(bào)告同時(shí)送至衛(wèi)生、福利和體育運(yùn)動(dòng)部長，以及司法部長，由其向議會(huì)報(bào)告。

1.5 輔助死亡合法的醫(yī)療實(shí)踐

上述兩國安樂死合法化后，在臨終關(guān)懷實(shí)踐的變化趨勢、安樂死案例的人數(shù)變化、醫(yī)生對難以忍受痛苦的認(rèn)識(shí)、安樂死手段的有無濫用、安樂死實(shí)施過程中存在的問題、依據(jù)實(shí)踐結(jié)果對安樂死合法化推廣的爭論等方面已有許多的相關(guān)報(bào)道。［4，6-7］

在選擇安樂死或醫(yī)生輔助死亡的患者中，癌癥患者占絕大多數(shù)，其次是肌萎縮側(cè)索硬化、多發(fā)性硬化或心血管疾病等，與安樂死合法化之前的病種沒有區(qū)別。［5，7］申請者的年齡因國家不同略有差異，但均以60～86歲年齡組為多，大約占申請者總數(shù)的50％，總體以白人、男性、已婚和受教育程度高者多見。另外，多數(shù)國家施行安樂死的地點(diǎn)選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，荷蘭的患者則多接受全科醫(yī)生在家里實(shí)施安樂死。這些特點(diǎn)說明請求安樂死或醫(yī)生輔助死亡患者人數(shù)的增加，并非醫(yī)生擴(kuò)大安樂死病種范圍或?yàn)E用安樂死行為準(zhǔn)則的結(jié)果，而與安樂死合法化使患者對安樂死的信任程度有所提升有關(guān)。

2 安樂死合法化實(shí)踐引發(fā)的思考

在荷蘭、比利時(shí)安樂死合法化后的十多年里，國外的法律、新聞、學(xué)術(shù)界以及社會(huì)民眾對其非常關(guān)注，從荷蘭等國安樂死合法化的實(shí)踐可以看出，隨著醫(yī)生和護(hù)士對安樂死合法化的深入理解和醫(yī)療實(shí)踐的不斷開展，請求安樂死的患者人數(shù)和實(shí)施安樂死案例穩(wěn)步增加；安樂死的醫(yī)療實(shí)踐仍主要涉及終末期不可治愈的癌癥患者；有80％的執(zhí)行案例都上報(bào)安樂死復(fù)審委員會(huì)接受監(jiān)督；醫(yī)生未經(jīng)患者明確請求終止其生命的行為有所減少。［8］這樣的結(jié)果，會(huì)讓醫(yī)生在選擇疾病不可逆轉(zhuǎn)患者的臨終處置方式時(shí)更加慎重，依法履行醫(yī)生責(zé)任，筆者根據(jù)上述兩國安樂死合法化的實(shí)踐對其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，其中也有進(jìn)一步做好相關(guān)工作的建議：

2.1 熟悉安樂死法則

安樂死合法化法明晰了對患者臨終處置方式和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，使包括請求安樂死在內(nèi)的絕大多數(shù)終末期病人的境遇得到了明顯的改善。但臨床實(shí)踐中依然存在如何區(qū)分安樂死與爭議不多的姑息性鎮(zhèn)靜處理的界限問題，醫(yī)生報(bào)告為姑息性對癥治療或終末期鎮(zhèn)靜處理的案例被醫(yī)學(xué)檢察官復(fù)審為安樂死或醫(yī)生輔助性自殺的案例仍高達(dá)20％。因此，需要醫(yī)生在熟悉患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景、醫(yī)療情況和宗教信仰的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對安樂死法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和理解，進(jìn)一步熟悉安樂死法律法規(guī)對醫(yī)生的責(zé)任和患者臨終處置方式的規(guī)定，增加對患者會(huì)在什么情況下選擇輔助死亡的認(rèn)知，了解患者選擇終止生命的不同方式與道德和文化價(jià)值觀的關(guān)系。

2.2 嚴(yán)格履行案例報(bào)告職責(zé)

按照安樂死立法的要求，每一例安樂死的案件應(yīng)在施行后一定時(shí)間內(nèi)向安樂死復(fù)審管理委員會(huì)報(bào)告。但實(shí)際情況并非如此，荷蘭近期安樂死案件漏報(bào)率約為20％，這些漏報(bào)案件的詳細(xì)情況更值得關(guān)注。雖然一些調(diào)查表明，這些漏報(bào)的案件中，被醫(yī)生應(yīng)用了阿片類藥物，認(rèn)定為屬于姑息或終末鎮(zhèn)靜處理的案件占39％，認(rèn)定為減輕癥狀的案件占27％；有十分之三的醫(yī)生不知道安樂死案件必須上報(bào)；正確認(rèn)定安樂死的醫(yī)生僅占21％。［3］因此，對于醫(yī)生如何解釋案例漏報(bào)的行為、醫(yī)生本人關(guān)于加速患者死亡的價(jià)值取向、是否與患者及家屬就安樂死進(jìn)行過討論、以及漏報(bào)案件與患者及家屬之間是否討論的關(guān)系等問題的闡述，不僅有助于揭示有關(guān)安樂死尚未解決的倫理學(xué)或醫(yī)學(xué)臨床上存在的根源問題，也有助于督促安樂死案件的上報(bào)，起到對安樂死的法律與社會(huì)監(jiān)督。

2.3 堅(jiān)持案件評價(jià)制度

相對于比利時(shí)的安樂死案件管理辦法，荷蘭的做法更為可取。［6］通過向施行安樂死的醫(yī)生反饋復(fù)審結(jié)果，并定期向社會(huì)民眾公告，使案件復(fù)審委員會(huì)的反饋和報(bào)告起到不斷更新醫(yī)生掌握的安樂死實(shí)踐的知識(shí)，培養(yǎng)醫(yī)生按要求上報(bào)安樂死案件的主動(dòng)性，提高安樂死醫(yī)療實(shí)踐質(zhì)量等作用，還對社會(huì)民眾進(jìn)行法律知識(shí)普及，體現(xiàn)出其重要的教育價(jià)值。這種監(jiān)管措施的主要目的就是要鼓勵(lì)醫(yī)生保證其安樂死醫(yī)療實(shí)踐的質(zhì)量，上報(bào)他們施行的安樂死案件以接受審核，從而實(shí)現(xiàn)了對安樂死實(shí)踐的法律監(jiān)督。另外，關(guān)于醫(yī)生對于法律和安樂死行為準(zhǔn)則要求掌握的信息，以及關(guān)于醫(yī)生施行安樂死醫(yī)療行為的系統(tǒng)反饋，是能否取得社會(huì)對該項(xiàng)法律落實(shí)進(jìn)行有效社會(huì)監(jiān)督的關(guān)鍵，也是對進(jìn)行患者臨終處置這種具有深遠(yuǎn)影響的醫(yī)療行為能否產(chǎn)生良好效果的條件保障。雖然難以做到對安樂死的醫(yī)療實(shí)踐進(jìn)行絕對的監(jiān)管，但逐步建立有效的監(jiān)管體系還是社會(huì)追求的目標(biāo)。

2.4 提高臨終關(guān)懷質(zhì)量

目前對臨終患者的生命處置，除了合法的安樂死、醫(yī)生輔助自殺外，還有爭議較少的撤除或拒絕維持生命的治療，強(qiáng)化減輕疼痛或其他癥狀，以及不合法的對未經(jīng)請求的患者實(shí)施主動(dòng)死亡等處置方法。能否將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、法學(xué)以及社會(huì)學(xué)等不同的觀點(diǎn)相結(jié)合，從以人為本的角度，滿足終末期痛苦難忍患者安樂離世的愿望？荷蘭等少數(shù)幾個(gè)國家在這方面先邁出了極具積極意義的一步。

最后，筆者還要特別強(qiáng)調(diào)的是，雖然我國請求安樂死的患者不時(shí)出現(xiàn)，但我國尚未制定安樂死的相關(guān)法律，積極的安樂死在我國尚屬違法，不可施行。這是每一個(gè)醫(yī)療工作者必須明確的。

我國不少有識(shí)之士都在積極推進(jìn)安樂死立法，荷蘭等國的安樂死立法及實(shí)踐對我國安樂死立法的相關(guān)細(xì)則的制定無疑具有重要的參考意義。我們應(yīng)進(jìn)一步研究分析其成效及存在的問題，為我國安樂死立法及終晚期病人的臨終關(guān)懷等提供借鑒。

［1］Lydi-Anne Vézina-Im，Mireille Lavoie，Pawel Krol，et al.Motivations of physicians and nurses to practice voluntary euthanasia：a systematic review［J］.BMC Palliat Care，2014，13：20.

［2］Raphael Cohen-Almagor.First do no harm：pressing concerns regarding euthanasia in Belgium［J］. Int Jof Law and Psychiatry，2013，36：515-521.

［3］van Tol DG，Rietjens JA，vander Heide A.Empathy and the application of the‘unbearable suffering’criterion in Dutch euthanasia practice［J］. Health Policy，2012，105（2-3）：296-302.

［4］Steck N，Egger M，Maessen M，et al.Euthanasia and Assisted Suicide in Selected European Countries and US States Systematic Literature Review［J］.Med Care，2013，51（10）：938-944.

［5］Smets T，Bilsen J，Cohen J，et al.The medical practice of euthanasia in Belgium and The Netherlands：Legal notification，control and evaluation procedures［J］.Health Policy，2009，90（2-3）：181-187.

［6］Rietjens JA，vander Maas PJ，Onwuteaka-Philipsen BD，et al.Two Decades of Research on Euthanasia from the Netherlands.What Have We Learnt and What Questions Remain［J］.JBioethical Inquiry，2009，6：271-283.

［7］Smets T，Cohen J，Bilsen J，et al.Attitudes and Experiences of Belgian Physicians Regarding Euthanasia Practice and the Euthanasia Law［J］.J of Pain and Symptom Management，2011，41（3）：580 -593.

［8］Onwuteaka-Philipsen BD，Brinkman-Stoppelenburg A，Penning C，et al.Trends in end-of-life practices before and after the enactment of the euthanasia law in the Netherlands from 1990 to 2010：a repeated cross-sectional survey［J］.Lancet，2012，380（9845）：908-915.

〔修回日期2014-07-26〕

〔編 輯 商 丹〕

Effect and Reflection on Euthanasia Legalization in Netherlands and Belgium

Li Yimeng1，Li Xu2，Li Enchang3
（1 Zhongzhao Law Office of Beijing，Beijing 100027，China，E-mail：sugarlemon@qq.com；2 The First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China；3 Editorial Department of Chinese Medical Ethics，Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China）

At the end of life decision making，there is a societal debate on two distinct behaviors ofmanagement：one is to keep the traditional goals such as curing diseases and prolonging life and the other nowadays insists on the pursuit of benefits of patients and of a good quality of dying as an important goal.The Netherlands and the other western countries are the few places in the world where euthanasia and physician-assisted suicide are legal under specific circumstances.The results come from their clinical practice for the last ten years demonstrated that the frequency of euthanasia requested and granted has been increasing gradually，euthanasia and physician-assisted suicide is stillmostly undertaken in the context of a terminally cancer patient and did not shift to different patient groups.As required by Dutch law，about80％of cases and the frequency of ending of lifewithout explicit request continued to fall.An in-depth analysis of these caseswill play an active role in improving the quality of end -of-life practice，giving the vulnerable a death with dignity and informing the debate on legalization of euthanasia or physician-assisted suicide in other countries.

Netherlands；Belgium；Euthanasia；Standards of Behavior；Legalization

R-052

A

1001-8565（2014）04-0488-05

2014-06-16〕