孫詠莉，呂兆豐，王曉燕，黃 昊，李 瓏，王 玉，陳世景

（首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，E-mail：yonglisun.11@163.com）

影響鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)與發(fā)展的倫理因素*

孫詠莉，呂兆豐**，王曉燕**，黃 昊，李 瓏，王 玉，陳世景

（首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，E-mail：yonglisun.11@163.com）

影響鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)與發(fā)展的倫理因素包括：傳統(tǒng)醫(yī)學價值觀在現(xiàn)代市場經(jīng)濟的沖擊下有一定衰落，鄉(xiāng)村醫(yī)生身份定位模糊、福利待遇不足、保障不健全等問題使其職業(yè)精神缺乏，診療行為的情感無涉性造成了醫(yī)患關(guān)系的一定疏遠，鄉(xiāng)村醫(yī)生的道德自律沒有最大限度的發(fā)揮出來。

鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員；醫(yī)學價值觀；醫(yī)學專業(yè)精神；情感無涉性；道德自律

在我國醫(yī)療服務(wù)提供體系發(fā)生變化以及衛(wèi)生體制改革正在進行的背景下，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面仍存在一些問題，包括：一些村民對醫(yī)療服務(wù)不滿意，過度醫(yī)療和診療效果問題；醫(yī)務(wù)人員道德權(quán)力失衡或受限；醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員將經(jīng)濟利益放在首位，并對現(xiàn)有收益不滿等，這些現(xiàn)象背后呈現(xiàn)出的一些醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學職業(yè)精神式微、醫(yī)德醫(yī)風滑坡是影響鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)和發(fā)展的倫理因素。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學價值觀的衰落

醫(yī)學職業(yè)精神是醫(yī)學科學精神和醫(yī)學人文精神的完美結(jié)合，是職業(yè)道德境界的升華；其精神實質(zhì)是病人健康至上，把病人利益放在首位。［1］

市場經(jīng)濟的發(fā)展和早期的衛(wèi)生改革，使醫(yī)學專業(yè)價值觀、價值目標與社會責任有所淡化，醫(yī)學專業(yè)精神和職業(yè)道德受到一定沖擊。［2］傳統(tǒng)道德正處于轉(zhuǎn)型和適應(yīng)階段，其中的“重義輕利”思想與現(xiàn)代市場經(jīng)濟條件下的利益激勵機制的沖突和矛盾是不可避免的。當代醫(yī)學職業(yè)精神的核心價值面臨嚴重的挑戰(zhàn)，市場經(jīng)濟環(huán)境以及市場對醫(yī)學的誘惑，使醫(yī)學是為病人謀健康還是為醫(yī)生謀利益的問題從來沒有像現(xiàn)在這樣尖銳地呈現(xiàn)在醫(yī)學界面前。

中國傳統(tǒng)社會以儒家學說為主導(dǎo)思想，在儒家推崇的“重義輕利”的義利觀和“舍生取義”的理想人格的深刻影響下，古代醫(yī)家也形成了“重義輕利”的傳統(tǒng)，強調(diào)以醫(yī)濟世而非以醫(yī)謀利。醫(yī)學被視為“仁術(shù)”，因此，醫(yī)者不可生營利之心，行醫(yī)圖利有違醫(yī)道。

在現(xiàn)代社會，越來越多的醫(yī)務(wù)工作者開始意識到，醫(yī)生并不只是“行道”的工具，更是一種職業(yè)。他們開始以“專業(yè)人士”自稱，認為醫(yī)務(wù)工作者是以治病救人為職業(yè)的一群人，因而開始謀求專業(yè)技術(shù)帶來的物質(zhì)收益。調(diào)查發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生如果對自己的收益不滿，會采取其他辦法和途徑謀求物質(zhì)利益。

被調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員中，改善收入不滿意現(xiàn)狀的方法由高到低排在前三位的依次為：有34.2％的人選擇提高自己的技術(shù)；有22.7％的人選擇兼職、做副業(yè)；有20.6％的人選擇減少工作時間，留點時間使自己休息放松。被調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生對收入不滿意時改變收入現(xiàn)狀的方法，按所選人次由高到低排序依次為：提高自己技術(shù)的占33.6％；兼職做副業(yè)的占25.2％；換份工作的占16.0％；其他包括減少工作時間，留點時間使自己休息放松的有15.1％；多開藥的占5.9％。

在鄉(xiāng)村兩級，分別有醫(yī)務(wù)人員采取兼職做副業(yè)、換工作、減少工作時間和多開藥等措施獲取物質(zhì)利益，這些行為嚴重背離了醫(yī)學專業(yè)價值目標。從道德意義上講，醫(yī)學從業(yè)者在職業(yè)活動中應(yīng)做到“君子愛財，取之有道”。目前，中國政府把部分醫(yī)療工作交給了市場這只看不見的手去推動，利益的驅(qū)動影響著醫(yī)務(wù)工作者把患者利益放在首位的原則的實施，在一些醫(yī)療實踐中，表現(xiàn)為一些鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員出于治病救人的職業(yè)責任，為患者診治疾病，解除病痛，但同時也為了個人利益，誘導(dǎo)患者消費高價藥物，進行過度治療以增加醫(yī)院的收入，但損害了患者的利益，部分醫(yī)務(wù)人員的逐利行為導(dǎo)致了村民對鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員一定的不信任感。

2 獻身醫(yī)業(yè)的專業(yè)精神的闕如

在社會學中，“角色”是指與人們的某種社會地位、身份相一致的一整套權(quán)利、義務(wù)的規(guī)范與行為模式。［3］它是人們對具有特定身份的人的行為期望，當個體不能執(zhí)行對角色提出的要求就會引起沖突的情境，即角色沖突。這也是現(xiàn)代醫(yī)務(wù)工作者在新的身份尋求過程中所遭遇到的困境?！皯覊貪馈薄ⅰ熬人婪鰝币恢笔巧鐣蟊妼︶t(yī)生的角色定位與醫(yī)生職業(yè)責任的認同與期盼。但是現(xiàn)代醫(yī)務(wù)工作者普遍認為從醫(yī)壓力大、責任大以及報酬低而不愿意承擔醫(yī)學責任。

在社會變遷過程中，醫(yī)務(wù)工作者試圖通過對自身專業(yè)職群形象的塑造來尋求新的身份定位。醫(yī)學職業(yè)，區(qū)別于其他普通行業(yè)，最重要的核心要素是醫(yī)務(wù)工作者對醫(yī)學技術(shù)的掌握程度，在醫(yī)務(wù)工作者看來，醫(yī)學技術(shù)掌握程度的高低，可以體現(xiàn)一個醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)價值。但醫(yī)學同時也是一門人文科學，一個專業(yè)技術(shù)水平高的醫(yī)生，如果沒有高尚的醫(yī)德，很難在醫(yī)療實踐中承擔起保護公共健康的專業(yè)責任。因此，妥善處理專業(yè)技術(shù)水平與職業(yè)職責之間的關(guān)系就成為醫(yī)務(wù)工作者尋求身份定位過程中必須解決的問題。

被調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員認為，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊伍建設(shè)面臨的最主要問題包括高素質(zhì)人才匱乏、福利待遇對優(yōu)秀人才的吸引力小以及人員、專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理等。

被調(diào)查村民對村衛(wèi)生室不滿意的首要原因為鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)水平低（占45％），見表1。

表1 村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)不滿意的原因

可見，鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務(wù)人員在努力維護職業(yè)技術(shù)化、專業(yè)化的同時，卻無法為職業(yè)職責的實現(xiàn)提供相應(yīng)技術(shù)水平的支持。村民對他們的不信任首先源自其醫(yī)療技術(shù)水平不高，無法滿足村民的就醫(yī)需求。因此，醫(yī)務(wù)人員在身份尋求中所面臨的角色沖突也一直未能得到有效緩解，尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)生。和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員相比，鄉(xiāng)村醫(yī)生存在身份定位模糊、福利待遇不足、保障不健全等問題。從這層意義上來看，鄉(xiāng)村醫(yī)生在社會結(jié)構(gòu)層次中所擁有的特殊身份決定了他們在養(yǎng)老、醫(yī)療、工資等福利上同其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員相比，仍然處于相對劣勢地位，可以說屬于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員中的“無根”社會階層。鄉(xiāng)村醫(yī)生的社會地位降低，這一現(xiàn)象既引起了鄉(xiāng)村醫(yī)生群體的生存焦慮，也造就了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍日漸萎縮、后繼乏人的問題。［4］

3 醫(yī)療實踐中診療行為的情感無涉性

塔爾科特·帕森斯（Talcott Parsons）認為，在現(xiàn)代社會里，人們交往行為的主要狀態(tài)為“情感的中立”，人們之間的關(guān)系更多地表現(xiàn)為“情感的無涉性”。表現(xiàn)在醫(yī)生與病人之間的關(guān)系當中，患者與醫(yī)生僅在短暫的幾分鐘就醫(yī)過程中互相交流，僅僅是就病論病，醫(yī)方與患方之間的交往更多是一種業(yè)緣基礎(chǔ)上的交往。調(diào)查中村民選擇醫(yī)療機構(gòu)主要考慮的因素按照選擇人次多少進行排序前三位依次為距離因素（63.5％）、技術(shù)因素（59.7％）、經(jīng)濟因素（46.2％），熟人因素僅占17.5％。

帕森斯認為，在現(xiàn)代社會，人們之間的關(guān)系更多地表現(xiàn)為“情感的無涉性”，表現(xiàn)在醫(yī)生與病人之間的關(guān)系當中，醫(yī)生就只以醫(yī)務(wù)工作者的身份給病人治病而不帶上任何個人感情或私人關(guān)系的色彩。這種關(guān)系模式一方面強化了醫(yī)學的專業(yè)性特點；另一方面卻弱化了醫(yī)患之間的情感交往。在今天的醫(yī)患交往中，人們的交往形式和情感側(cè)重上有所變化，醫(yī)生與患者之間的交往體現(xiàn)為：在醫(yī)患關(guān)系中打破了血緣、地緣和業(yè)緣高度重合的地域限制，開始形成一種比較松散的現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系形態(tài)，特別是在作為文化認同載體的就醫(yī)活動中，越來越重視身份的象征意義，體現(xiàn)了明顯的“現(xiàn)代醫(yī)學專業(yè)化”的趨勢。［4］醫(yī)患之間在長期共同生活中形成的鄉(xiāng)情和熟人文化遭遇診療行為時，基本上完全處于失語狀態(tài)。

4 道德自律的缺乏

醫(yī)學與其他職業(yè)之所以不同，就是因為它是直接為人類謀幸福，它一切的設(shè)施都是關(guān)于人類的。所以，醫(yī)生對于病人的責任不是一時的，亦不是僅關(guān)系自己一身的，醫(yī)生失責，影響病人的健康、生命以及人類社會的發(fā)展。

4.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的道德自律

被調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員中，其日均門診量為15人次。在問及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員工作量情況時，認為工作量大的占49.4％，有43.7％的被調(diào)查者選擇適中，見表2。

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員對目前工作量評價情況

4.2 村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員的道德自律

被調(diào)查村衛(wèi)生室醫(yī)生的平均每天門診人次為14人次。被調(diào)查的村衛(wèi)生室醫(yī)生認為村醫(yī)的工作量適中的占51.9％；工作量大的占33.3％。

從鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊伍調(diào)查來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的日均門診量為15人次，鄉(xiāng)村醫(yī)生的日均門診量為10人左右。而在三甲醫(yī)院，一個醫(yī)生的日均門診量高達150人次。三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者的日均門診量是鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)務(wù)人員的10倍以上，多數(shù)醫(yī)護人員都在超負荷工作。［5］與三甲醫(yī)院的患者人滿為患、醫(yī)務(wù)人員超負荷工作相比，鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務(wù)人員的工作量明顯偏小。但仍分別有49.4％和33.3％的醫(yī)務(wù)人員認為自己工作量大，壓力大。

鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不僅承擔著農(nóng)村居民的預(yù)防、保健、健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)等醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)，而且還承擔著疾病的識別、轉(zhuǎn)診以及危重病人的應(yīng)急處理等任務(wù)，為病人提供全面性、延續(xù)性、協(xié)調(diào)性、個性化的綜合性服務(wù)，在履行健康守門人的角色中發(fā)揮著重要作用。但是，由于社會給予這部分醫(yī)務(wù)人員的社會地位和經(jīng)濟待遇相對不足，影響了他們工作積極性的發(fā)揮，使他們?nèi)鄙偬岣叻?wù)質(zhì)量和衛(wèi)生服務(wù)技能的服務(wù)意識，缺乏主動提供醫(yī)學服務(wù)的理念，道德的自律作用沒有充分發(fā)揮出來。

［1］李曌懿，王志杰.當代我國醫(yī)學職業(yè)精神的基本特征［J］.醫(yī)學與哲學，2010，31（6）：54-55.

［2］劉繼同.衛(wèi)生改革的價值基礎(chǔ)與價值目標的宏觀戰(zhàn)略思考［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2006，（3）：324.

［3］帕森斯.社會的結(jié)構(gòu)與過程［M］.北京：光明日報出版社，1988：57.

［4］孫詠莉，呂兆豐，王曉燕，等.村級衛(wèi)生人力資源配置的影響因素分析——基于北京市M縣的實地觀察研究［J］.中國醫(yī)學倫理學，2012，25（5）：585-586.

［5］呂兆豐，王曉燕，張建.醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀、原因及對策研究［M］.北京：中國書店出版社，2010：40-47.

〔修回日期2014-04-04〕

〔編 輯 馮世清〕

Ethical Considerations on Factors for Construction and Development of Rural Health Personnel

SUN Yongli，LYU Zhaofeng，WANG Xiaoyan，HUANG Hao，LILong，WANG Yu，CHEN Shijing
（School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China，E-mail：yonglisun.11@163.com）

Ethical factors affecting the construction and development of rural health personnel are including：the decline of traditionalmedicine under the impactof themodernmarketeconomy，fuzzy identity positioning，lack of social benefits and poor safeguard leading to their lack ofmedical professionalism，treatment of behavioral and emotional neutrality bring lack of poor doctor-patient relationship，the role ofmoral self discipline can not be palyed.

Rural Health Personnel；Medical Value；Medical Professionalism；Emotional Neutrality；Moral Self Discipline

R195

A

1001-8565（2014）04-0558-03

2013-11-21〕

*國家軟科學研究計劃：新醫(yī)改背景下鄉(xiāng)村衛(wèi)生隊伍建設(shè)與發(fā)展研究（2010GXS5D179）；教育部人文社會科學面上項目：新醫(yī)改背景下農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍現(xiàn)狀與對策研究（10YJAZH055）；北京市哲學社會科學面上項目（11ZDA05）；北京市屬高校教學創(chuàng)新人才——教學名師項目（PHR201106207）

**通訊作者，E-mail：wxy@ccmu.edu.cn，xwy@ccmu.edu.cn