陳 愷

（攀枝花學(xué)院醫(yī)學(xué)院，四川 攀枝花 617000，chenkai0306@163.com）

醫(yī)學(xué)職業(yè)精神

P-MEX在醫(yī)師職業(yè)精神評測中的應(yīng)用研究

陳 愷

（攀枝花學(xué)院醫(yī)學(xué)院，四川 攀枝花 617000，chenkai0306@163.com）

通過對職業(yè)素養(yǎng)迷你評估測試（P-MEX）評測體系研究進展的論述，分析其在培養(yǎng)醫(yī)師職業(yè)精神方面的優(yōu)勢，具體表現(xiàn)在：P-MEX評測體系更加真實和有效；具有較強的可操作性，評測方法簡單且耗時較短；更側(cè)重于品質(zhì)提升的形成性評估。但其也存在一些不足，需根據(jù)我國的衛(wèi)生國情和未來醫(yī)學(xué)發(fā)展要求、制定合理可行的評測方案。

P-MEX；醫(yī)師職業(yè)精神；評測體系；職業(yè)素養(yǎng)

合理的評估體系對于醫(yī)師職業(yè)精神教育效果的評價和反饋十分重要。［1］本文對西方醫(yī)師職業(yè)精神評估中具有較好效度的評測工具進行分析，以期為國內(nèi)醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)和評測提供參考。

1 P-MEX評測體系的研究進展

職業(yè)素養(yǎng)迷你評估測試（P-MEX）是由加拿大醫(yī)學(xué)教育研究中心的Richard等人根據(jù)用于內(nèi)科住院醫(yī)師技能測試的臨床檢查迷你測試（mini-clinical examination exercise，mini-CEX）篩選改進而成的用于評價醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的測評工具。［2］MiNi-CEX是1995年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會（American Board of Internal Medicine，ABIM）Norcini建立的一種多次重點式評估體系，［3］該方法通過主治醫(yī)師或帶教老師直接觀察住院醫(yī)師對病人例行的醫(yī)療行為，觀察和評價住院醫(yī)師的知識、技能和態(tài)度，再通過結(jié)構(gòu)式表格進行項目評分，并及時給予反饋。該方法的優(yōu)點是不需要單獨設(shè)定考試場景或內(nèi)容，僅從臨床例行工作（病史采集、小組會議、體格檢查、臨床處理或其中的一項臨床操作如胃腸減壓等）中選擇一個短暫且頻繁發(fā)生的、可以被觀測的互動情景，整個測評過程耗時約為20～30分鐘，其中觀察診療行為（15～20分鐘）、回饋與評量（5～10分鐘）。目前MiNi-CEX已被歐美一些醫(yī)院或醫(yī)學(xué)院校用于住院醫(yī)師臨床技能的標準測評，被證實具備相當(dāng)可靠的可行性和信、效度。［4-5］雖然MiNi-CEX評測體系中包含對住院醫(yī)師“人文素養(yǎng)/職業(yè)精神”評測的內(nèi)容，但僅把職業(yè)精神作為評測中的一個子項目，并未結(jié)合現(xiàn)實環(huán)境和具體行為進行觀察，其結(jié)果也沒有受到足夠的重視。正因為該評測方法“如此有吸引力”，［2］Richard等人基于MiNi-CEX體系開發(fā)了一個專門針對醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神的評估工具，并命名為P-MEX。通過大量的研究和實驗，P-MEX不僅被西方醫(yī)學(xué)體系證明是有效的和可靠的醫(yī)師執(zhí)業(yè)精神評測方法，同時也被日本的醫(yī)學(xué)研究中心所認可。［6］

Richard在其P-MEX評測體系中設(shè)置了“醫(yī)患關(guān)系技巧”、“反應(yīng)能力”、“時間管理”、“職業(yè)間關(guān)系處理能力”四個一級指標和包括“積極聽取病人意見、接受批評意見、按時完成任務(wù)以及合理認識技能和知識”等24個二級指標（見表1）。此外，這些評測指標與美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會（Association of American Medical Colleges，AAMC）和美國全國醫(yī)學(xué)考試委員會（National Board of Medical Examiners，NBME）合作會議提出的醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)測評和促進職業(yè)素養(yǎng)教育指導(dǎo)方案極為吻合，該指導(dǎo)方案提出包括一個六方面內(nèi)容的指導(dǎo)意見，包括專業(yè)水準、誠信、職責(zé)、利他主義、尊重及人道主義精神、榮譽和正直。

表1 加拿大醫(yī)學(xué)教育研究中心職業(yè)素養(yǎng)迷你評估測試（P-MEX）測評體系

整個評測過程分為兩個部分。在首先開始的模擬評測環(huán)節(jié)中，來自不同醫(yī)學(xué)專業(yè)的被評測者要求回憶一個最近參與的醫(yī)療處置過程，評測者對其當(dāng)時的表現(xiàn)進行評價；之后由四名醫(yī)生在一般內(nèi)科病房觀察被評測者和病人之間的溝通與治療過程，通過現(xiàn)場的情況進行第二輪的評測。不同的評測者使用李克特量表（Likert Scale）對被評測者在這一環(huán)節(jié)中的表現(xiàn)從4～0分分別對應(yīng)“超出預(yù)期”、“符合預(yù)期”、“低于預(yù)期”、“不被接受”以及“未觀察到”進行打分，評測記錄一份用于存檔，另一份現(xiàn)場反饋給學(xué)生，并對評測過程中出現(xiàn)的問題及時予以指導(dǎo)。通過對47位評測者為74名未畢業(yè)學(xué)生進行的211份P-MEX評測結(jié)果進行數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)其結(jié)果與Norcini等人進行的Mini-CEX評測結(jié)果具有一定的吻合性，證明該評測體系具有較好的置信度和可操作性。

其實早在1987年，新墨西哥醫(yī)學(xué)院就提出了一種類似P-MEX的評估方法用于該校醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神的評估和培養(yǎng)，在這份評估表里包含了可靠和負責(zé)、成熟、接受批評、交流技巧、誠實和正直、對患者的尊重、藥品依賴或情緒問題這7種職業(yè)品質(zhì)，每種品質(zhì)后列有3種或更多可觀察的行為，例如成熟品質(zhì)后就包含有行為謙恭、失敗后接受責(zé)備、采取措施糾正自己的缺點、在受到壓力時不辱罵和遷怒他人，針對每項行為，教師從5～1分對其進行打分，并將評估報告及時反饋學(xué)院，對于評估中發(fā)現(xiàn)的問題，校方將形成一個糾正計劃及時向?qū)W生反饋，與加拿大醫(yī)學(xué)教育研究中心的P-MEX相比，新墨西哥醫(yī)學(xué)院提出的評測體系（見表2）更多的用于在校醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的評測，沒有涉及具體的醫(yī)療事件，僅僅對于醫(yī)學(xué)生日常行為表現(xiàn)進行打分，缺乏針對性。但是對于在校學(xué)生、特別是低年級醫(yī)學(xué)生的醫(yī)師職業(yè)精神啟蒙和培養(yǎng)教育的評價具有較好效果。

表2 新墨西哥州醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神評估體系

2009年，Tsugawa等人使用P-MEX評測體系對日本7所不同地區(qū)醫(yī)院的165名住院醫(yī)師的職業(yè)精神進行了測評。［7］與Richard的研究所不同的是Tsugawa等人將360度考核法引入到P-MEX評測體系當(dāng)中，［8-9］通過多維度、全方位對住院醫(yī)師的職業(yè)精神進行評測。Richard的P-MEX評測體系的評測者僅由帶教老師或主治醫(yī)師擔(dān)任，而Tsugawa等人的P-MEX評測體系除了由主治醫(yī)師擔(dān)任評測者外，還分別通過護士、同輩醫(yī)師以及高年資住院醫(yī)師對被評測者進行評測，在收到的837份評測表中，三類評測者所占的比例分別為主治醫(yī)師（54.1％）、護士（19.7％）、同輩醫(yī)師（11.5％）和高年資住院醫(yī)師（14.7％）。結(jié)果中同輩醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師打分相對Richard的研究偏低、不適于擔(dān)任該體系的評測者，究其原因可能是對醫(yī)師職業(yè)精神的不重視以及個人主觀感情因素所造成，而主治醫(yī)師和護士的評測結(jié)果與Richard的研究結(jié)果差異不顯著。

2 P-MEX評測體系的優(yōu)勢

Wilkinson 等人通過查閱2007～2008年所有關(guān)于醫(yī)師職業(yè)精神的評測體系發(fā)現(xiàn)，目前所開發(fā)的超過30種評測方法中缺乏一個全球公認的體系，但如果從“最重視臨床表現(xiàn)”的范疇來看，P-MEX評測方法可作為醫(yī)師職業(yè)精神的評測體系中的“核心部分”。［10］此外，P-MEX也是目前惟一一個在西方國家和東亞地區(qū)都證明可以有效評估住院醫(yī)師職業(yè)精神的工具。盡管西方國家和東亞關(guān)于醫(yī)師職業(yè)精神的文化背景、社會現(xiàn)實以及歷史根源各不相同，但是通過P-MEX評測體系的研究卻暗示了在兩種文化中醫(yī)師職業(yè)精神有著共同的核心本質(zhì)。

2.1 與現(xiàn)有的其他評測體系相比，P-MEX評測體系更加真實和有效

P-MEX由多個評測者共同參與，選擇的是臨床實踐中的可以重復(fù)且頻繁發(fā)生的某個環(huán)節(jié)進行評測，反映了住院醫(yī)師與真實病人的交流互動以及在此過程中體現(xiàn)的職業(yè)素養(yǎng)，與一些需要標準化病人（Standardized Patient，SP）參與的、人為設(shè)定場景的模擬評測體系相比，P-MEX評測體系的結(jié)果更加可靠，因為即便是訓(xùn)練有素的“標準化病人”也無法真實還原患者疾病的復(fù)雜性以及患者真實的心理狀態(tài)。醫(yī)學(xué)生過分依賴教學(xué)模型，減少與真實患者的溝通，從職業(yè)精神培養(yǎng)的起點上就出現(xiàn)了誤差，缺乏對患者痛苦感同身受的體會和交流，［11］醫(yī)師職業(yè)精神也就無從談起。

2.2 P-MEX具有較強的可操作性，評測方法簡單且耗時較短

首先，整個P-MEX的評測指標簡單易懂，僅需對評測者進行簡單的培訓(xùn)就可以上手開展評測，適用于日常事務(wù)繁忙的醫(yī)院以及規(guī)模較大的醫(yī)學(xué)院校開展；其次，P-MEX的評測過程與住院醫(yī)師/醫(yī)學(xué)生日常實習(xí)或工作同步進行，不需要另外安排考試內(nèi)容和時間，減少了組織考試和開發(fā)案例的工作量，降低了醫(yī)師執(zhí)業(yè)精神評測的成本；第三，整個評測過程耗時較短，只需要10～30分鐘；最后，P-MEX僅需要帶教老師或主任醫(yī)師作為評測者，雖然觀測維度較單一，但是同時也降低了其他評測者對于結(jié)果的干擾，在其他一些多維度、包括病人及家屬等參與的評測體系中，評估反饋結(jié)果常受評價者情感因素影響，往往造成評價信息不準確、不客觀。［12］

2.3 與傳統(tǒng)的判定型的總結(jié)性評估相比P-MEX更側(cè)重于品質(zhì)提升的形成性評估

大多數(shù)職業(yè)精神評測體系側(cè)重于對被評測者形成總結(jié)性、判定性的評價，注重的是得到一個結(jié)果，借以對被評價者做出鑒定，區(qū)分出等級。而P-MEX更側(cè)重的評測的過程，評測者會將P-MEX評測記錄現(xiàn)場反饋給學(xué)生，并對評測過程中出現(xiàn)的問題及時予以指導(dǎo)，目的不是為了選拔優(yōu)秀的少數(shù)人，而是通過評測過程發(fā)現(xiàn)每個被評測者的潛質(zhì)和問題，借以向評測雙方提供有關(guān)評測內(nèi)容和方法的反饋信息，使被評測者從被動接受評價轉(zhuǎn)變成為評價的主體和積極參與者。因此，P-MEX評測體系通過及時的反饋、更加看重醫(yī)師在職業(yè)精神培養(yǎng)中的進步。

3 P-MEX評測體系的不足

首先，P-MEX是通過對住院醫(yī)師某個短暫而頻繁發(fā)生的醫(yī)療行為進行的評價、并將結(jié)果通過包含4個大項和24個小項的表格反映出來。無論該評測體系的信、效度多么完美，終究是圍繞個別的事件，對于住院醫(yī)師職業(yè)精神的評價缺乏全面性；［13］其次，P-MEX僅由帶教老師或者主治醫(yī)師負責(zé)評測，觀察維度較單一，缺乏不同視角、不同立場下對被評測者職業(yè)精神的衡量。雖然Tsugawa等將360度考核法引入P-MEX評測體系，試圖通過增加同輩評價、高年資住院醫(yī)師評價、護士評價和病人評價來彌補觀察維度上的缺陷，但事實證明同輩和高年資住院醫(yī)師評價的結(jié)果由于情感因素和競爭壓力而存在一定誤差，而醫(yī)生與病人之間復(fù)雜的人際關(guān)系與信息的不對稱，也造成病人評價結(jié)果的不真實。

4 結(jié)語

隨著醫(yī)師職業(yè)精神的內(nèi)涵和要求被國內(nèi)越來越多的醫(yī)療行業(yè)及醫(yī)學(xué)院校所認可和接受，很多國內(nèi)著名醫(yī)學(xué)院校和衛(wèi)生組織已經(jīng)成立了關(guān)于醫(yī)師職業(yè)精神的研究機構(gòu)，并做了大量卓有成效的工作，但對醫(yī)師職業(yè)精神測評體系的建設(shè)目前尚未建立統(tǒng)一的、具有廣泛公認度的標準，更多的是對國外醫(yī)師職業(yè)精神測評體系的修改和借鑒。雖然目前對于P-MEX評測體系的研究已經(jīng)證明其可行性和可操作性，但是由于我國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)、醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式等方面與發(fā)達國家存在較大的差異，在實際應(yīng)用過程中切忌生搬硬套，緣木求魚，而要根據(jù)我國的衛(wèi)生國情和未來醫(yī)學(xué)發(fā)展要求，制定合理可行的評測方案。

［1］陳燕玲，鄭會賢，陳 進，等.核心能力為導(dǎo)向，循證醫(yī)學(xué)為載體，終身學(xué)習(xí)為目的的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式研究（二）：中美本科醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)教育現(xiàn)狀比較［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，10（4）：433-436.

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〔修回日期2014-06-10〕

〔編 輯 李丹霞〕

P-MEX in Assessment of M edical Professionalism

CHEN Kai
（Medical College of Panzhihua University，Panzhihua 617000，China，E-mail：chenkai0306@163.com）

This article introduced the validity，reliability，and generalizability and advantages of the Professionalism Mini Evaluation Exercise（P-MEX）in the assessmentofmedical professionalism，which include：PMEX evaluation system ismore real and effective；has a strong maneuverability，evaluation method is simple and short time-consuming；focusesmore on the quality improvement of formative assessment.But it also exists some shortage，need according to our country's health situation and the development requirements of the futuremedicine，formulate feasible evaluation scheme.

P-MEX；Medical Professionalism；Evaluation System；Vocation Attainment

R192

A

1001-8565（2014）04-0508-04

2014-04-10〕