竹建強

ERCP聯(lián)合EST與剖腹取石術(shù)治療膽總管結(jié)石效果的對比分析

竹建強①

目的：比較內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)聯(lián)合乳頭括約肌切開(EST)與剖腹取石術(shù)在膽總管結(jié)石治療中的臨床療效。方法：選擇膽總管結(jié)石患者142例，隨機分為對照組和觀察組，每組各71例。對照組行剖腹取石術(shù)治療，觀察組行ERCP聯(lián)合EST治療。比較兩種方案的結(jié)石清除率、并發(fā)癥、手術(shù)時間、結(jié)石大小、肛門排氣時間及住院時間。結(jié)果：觀察組患者的結(jié)石清除率(97.2%)與對照組患者的結(jié)石清除率(95.8%)相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后觀察組在并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間、結(jié)石大小、肛門排氣及住院時間等方面顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論：ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石，可縮短治療時間，且安全可靠，值得臨床推廣使用。

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影；內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù)；膽總管；結(jié)石

[First-author’s address] Endoscopy Center, The Central Hospital of Mianyang, Mianyang 621000, China.

膽總管結(jié)石是我國常見的膽道疾病之一，一旦確診應(yīng)盡早治療。隨著內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)與內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)的不斷發(fā)展與成熟，目前已應(yīng)用于膽總管結(jié)石患者的治療中[1-3]。本研究選擇142例膽總管結(jié)石患者，分別進行剖腹手術(shù)和ERCP聯(lián)合EST技術(shù)兩種手術(shù)方案進行治療，旨在比較兩種手術(shù)方案的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年3月至2013年3月綿陽市中心醫(yī)院收治的膽總管結(jié)石患者142例，其中男性65例，女性77例；年齡28～76歲，平均年齡(57.2±8.2)歲?；颊叱霈F(xiàn)膽總管擴張、膽管內(nèi)結(jié)石經(jīng)B超檢查確定。臨床表現(xiàn)為右上腹絞痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱以及鞏膜不同程度的黃染等癥狀。膽道手術(shù)史、急慢性胰腺炎以及合并肝膽惡性腫瘤等均已排除。根據(jù)手術(shù)方案的不同，將142例患者隨機分為對照組和觀察組，每組71例。對照組采用剖腹取石手術(shù)方案；觀察組采用ERCP聯(lián)合EST方案。兩組患者在年齡、性別及病情等資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，無顯著差異，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組采用剖腹手術(shù)方案?；颊呷砺樽砗?，右上腹經(jīng)腹直肌縱切口，開腹后探查肝臟、膽囊及膽總管情況，常規(guī)切除膽囊，切開膽總管后取石鉗取出膽總管結(jié)石，經(jīng)膽道鏡確認無殘余結(jié)石后常規(guī)關(guān)腹，留置T管引流。

觀察組采用ERCP聯(lián)合EST手術(shù)方案。患者局部麻醉后，十二指腸鏡在患者的左側(cè)臥位或俯臥位下置入，依次經(jīng)食管、胃，到達十二指腸降段后，拉直鏡身。經(jīng)活檢口插入導管，調(diào)節(jié)角度，當導管與乳頭開口垂直后插入十二指腸大乳頭。透視下經(jīng)造影導管注入25%泛影葡胺造影劑，行ERCP顯影，明確膽總管內(nèi)結(jié)石位置、數(shù)量及大小等。內(nèi)鏡下將切開刀插入膽總管，順11～12點鐘方向?qū)⑷轭^括約肌切開，切開長度依據(jù)結(jié)石及乳頭形態(tài)具體情況而定。具體取石方法視結(jié)石大小而定，結(jié)束后再次注入造影劑觀察確認結(jié)石是否取凈，無膽道異常后留置鼻膽管后退鏡。術(shù)后監(jiān)測患者的癥狀、體征變化。

1.3 觀察指標

(1)觀察兩組患者經(jīng)兩種治療方案取石后，比較手術(shù)后結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥情況。

(2)觀察兩組患者經(jīng)兩種治療方案取石后，比較手術(shù)及術(shù)后恢復情況方面的指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較

對照組患者結(jié)石清除完全68例；觀察組患者結(jié)石清除完全69例，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(x2=2.143，P＞0.05)。對照組患者術(shù)后4例并發(fā)癥，主要是肺部感染、切口出血癥狀；觀察組患者僅在術(shù)中有惡心和腹脹的癥狀，術(shù)后僅有2例切口出血，且止血后好轉(zhuǎn)，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(x2=7.867，P＜0.05)見表1。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復情況比較

觀察組患者手術(shù)時間、結(jié)石大小、肛門排氣時間及住院時間與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.635，t=5.972，t=7.284，t=7.651；P＜0.05)見表2。

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復情況的比較(x±s)

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)中術(shù)后出血無差異；觀察組急性胰腺炎及膽漏的發(fā)生率低于對照組，且總并發(fā)癥較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(x2=7.867，P＜0.05)見表3。

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的比較[例(%)]

3 討論

膽總管結(jié)石是一種常見病和多發(fā)病，疾病本身會給患者帶來不同程度右上腹絞痛、伴惡心嘔吐、發(fā)熱及寒戰(zhàn)，鞏膜不同程度的黃染以及膽汁由于受到膽管中結(jié)石的堵塞造成梗阻性黃疸等不良癥狀之外，還會引發(fā)其他嚴重的并發(fā)癥，如急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎等。一旦確診為膽總管結(jié)石后應(yīng)盡早進行手術(shù)治療[4-5]。目前臨床常用治療方案包括：剖腹膽總管切開取石，腹腔鏡手術(shù)，十二指腸鏡下取石等。傳統(tǒng)手術(shù)以開腹切開膽總管取石為主，由于其切口大、創(chuàng)傷重、損傷大、疼痛時間和住院時間長以及術(shù)后恢復慢，給患者造成痛苦且易并發(fā)切口感染等并發(fā)癥，因此選擇新的治療方案迫在眉睫[6-8]。

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，ERCP聯(lián)合EST逐漸成為一種治療膽總管結(jié)石的新方案[9]。ERCP是將十二指腸鏡插至十二指腸降部，探尋到十二指腸乳頭，選擇性插管逆行注入造影劑，以顯示胰膽管結(jié)構(gòu)的造影技術(shù)[10]。ERCP可以清楚的顯示膽道異常、膽道結(jié)石的形狀、數(shù)量及位置等，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準[11-12]。在ERCP的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用EST手術(shù)，即在內(nèi)鏡引導和造影確認下，將十二指腸乳頭括約肌行切開術(shù)，以使十二指腸鏡可以進入膽總管并將結(jié)石清除[13]。

本研究結(jié)果顯示，ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于剖腹取石組。同時ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石的手術(shù)時間、手術(shù)恢復時間(肛門排氣時間及住院時間)均短于剖腹取石組，說明ERCP聯(lián)合EST治療具有治療時間短和患者恢復快的優(yōu)點[14]。ERCP聯(lián)合EST取出膽總管結(jié)石的尺寸明顯小于剖腹取石組，說明ERCP聯(lián)合EST手術(shù)方案更適合于取出較小的結(jié)石[15]。

綜上所述，ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石，避免了膽總管手術(shù)剖腹切開，減輕了患者的痛苦，縮短了手術(shù)操作時間，使并發(fā)癥的發(fā)生率極大降低。ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石相比于傳統(tǒng)外科手術(shù)有其自身的優(yōu)點，且安全可靠，是治療膽總管結(jié)石安全可行的辦法， 值得臨床推廣使用。

參考文獻

[1]Jovanovica P，Salkica NN，Zerema E，et al.Biochemical and ultrasound parameters may help predict the need for therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) in patients with a firm clinical and biochemical suspicion for choledocholithiasis[J].European Journal of Internal Medicine，2011，22(6)：e110-e114.

[2]姚謙，黃強，劉臣海，等.ERCP技術(shù)在高齡膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用及療效[J].肝膽外科雜志，2012，20(3)：176-178.

[3]黃繼征，霞明，龔傳明，等.ERCP診治膽總管結(jié)石128例臨床分析[J].西南國防醫(yī)藥，2012，22(4)：380-382.

[4]朱德鑫，邵建國.ERCP在膽道疾病中的臨床應(yīng)用研究進展[J].南通大學學報(醫(yī)學版)，2012，32(1)：48-51.

[5]肖廣遠，張靜喆.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的防治進展[J].醫(yī)學綜述，2013，19(1)：144-146.

[6]Richard F，Boustany M，Britt LD，et al.Accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography for diagnosing stones in the common bile duct in patients with abnormal intraoperative cholangiograms[J].The American Journal of Surgery，2013，205(4)：371-373.

[7]Hasanein R，Sayed WE.Ketamine/propofol versus fentanyl/propofol for sedating obese patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)[J].Egyptian Journal of Anaesthesia，2013，29(3)：207-211.

[8]劉麗紅，陸以霞，孫曉玲.難取性膽管結(jié)石內(nèi)鏡綜合治療的護理[J].中國醫(yī)學裝備，2008，5(5)：54-55.

[9]方軍，李兆申.膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療的研究進展[J].肝膽外科雜志，2012，20(3)：165-167.

[10]Navaneethan U，Gutierrez NG，Jegadeesan R，et al.Delay in performing ERCP and adverse events increase the 30-day readmission risk in patients with acute cholangitis[J].Gastrointest Endosc，2013，78(1)：81-90.

[11]朱傳榮，嵇武.多鏡聯(lián)合治療膽道結(jié)石的應(yīng)用進展[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(11)：1045-1047.

[12]應(yīng)江波，李立波.膽總管結(jié)石的治療進展[J].肝膽胰外科雜志，2010，22(6)：522-524.

[13]Andrews S.Gallstone size related to incidence of post cholecystectomy retained common bile duct stones[J].International Journal of Surgery，2013，11(4)：319-321.

[14]陳雷，徐邁宇，陳海川，等.兩種術(shù)式在治療老年患者膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中的應(yīng)用體會[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(1)：69-71.

[15]陳盛，鄭江華，區(qū)應(yīng)亮，等.兩種微創(chuàng)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效比較[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19(11)：1213-1217.

Comparative analysis of endoscopic retrograde cholangiopancreatography combined with endoscopic sphincterotomy and laparotomy surgery on common bile duct calculus/

ZHU Jian-qiang// China Medical Equipment,2014,11(10):134-136.

Objective: To comparative analysis the clinical effect of endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) combined with endoscopic sphincterotomy(EST) and laparotomy surgery on common bile duct calculus. Methods: One hundred and forty two patients with common bile duct calculus in our hospital were randomly divided into observation group and the control group, with 71 cases in each group. The control group was treated with laparotomy surgery, and observation group was treated with ERCT and EST. To compare the stone clearance rate, complications, surgery time, stone size, anus gas time and stay length of the two groups. Results: The stone clearance rate in observation group (97.2%) compared with that in the control group(95.8%)(P＞0.05).The complication rate, surgery time, stone size, anus gas time and stay length in observation group were significantly better than those in control group after treatment (P＜0.05). Conclusion: ERCP combined with EST shorten the treatment time, safe and reliable to common bile duct calculus, so it is worth applying in clinic widely.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Endoscopic sphincterotomy; Common bile; Duct calculus

1672-8270(2014)10-0134-03

R657.4

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.10.048

2013-11-07

①綿陽市中心醫(yī)院內(nèi)窺鏡中心 四川 綿陽 621000

竹建強，男，(1962- )，本科學歷，副主任醫(yī)師。綿陽市中心醫(yī)院內(nèi)窺鏡中心，從事消化內(nèi)鏡診斷和治療工作。