孫 瑜，劉 佳，卓冬蘭，沈洪興，趙志青，李 凌

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433)

燒傷是由物理和化學(xué)因素作用于體表所造成的皮膚、皮下以及更深層次組織損傷，也包括波及眼部、呼吸道、消化道粘膜的損傷，有災(zāi)難醫(yī)學(xué)和急癥醫(yī)學(xué)的屬性。無(wú)論在日常生活、工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、自然災(zāi)害和戰(zhàn)爭(zhēng)中都經(jīng)常有燒傷發(fā)生。目前，除了部分大型三級(jí)甲等的教學(xué)醫(yī)院擁有燒傷外科專業(yè)科室外，燒傷外科在國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的普及率不高。一般情況下，嚴(yán)重?zé)齻∪讼仍诰徒t(yī)院的急診科進(jìn)行早期救治以度過(guò)休克期，待平穩(wěn)后再送至專科醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療。因此，醫(yī)科學(xué)生初步了解和掌握燒傷專業(yè)的基本知識(shí)，特別是燒傷的急救處置非常必要。由于教學(xué)安排在燒傷科見習(xí)或?qū)嵙?xí)時(shí)間較短，學(xué)生很難見到所有需要了解的體征和操作，這不僅給學(xué)生學(xué)習(xí)留下了遺憾，也給臨床帶教出了難題。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和通信技術(shù)的迅速發(fā)展，人們的學(xué)習(xí)生活方式發(fā)生了重大變革。微信，是2011年國(guó)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)巨頭騰訊公司推出的一款專為智能手機(jī)免費(fèi)提供的即時(shí)通訊應(yīng)用程序(Instant Messenger，簡(jiǎn)稱IM)。僅需要少量的流量，微信就能夠?qū)崿F(xiàn)跨通信運(yùn)營(yíng)商、跨操作系統(tǒng)平臺(tái)的信息傳播，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)發(fā)送免費(fèi)語(yǔ)音短信、視頻、圖片和文字，還支持多人群聊。相對(duì)短信等其他通訊方式可謂價(jià)廉物美，由于微信價(jià)格便宜，隨時(shí)隨地可以互動(dòng)，人們通過(guò)微信的傳播與交流變得更加簡(jiǎn)易化、現(xiàn)實(shí)化、緊密化。由于微信功能豐富，使用靈活及簡(jiǎn)便，在它問(wèn)世短短兩年時(shí)間內(nèi)，微信用戶已經(jīng)突破2億，并在不斷擴(kuò)大，尤其在年輕人群中，成為了主要的通訊方式[1]。最近，我們嘗試將智能手機(jī)中微信的多種功能引入燒傷外科的臨床帶教，取得了令人滿意的成效。

一、微信在燒傷外科急診教學(xué)中的應(yīng)用

燒傷外科具有災(zāi)難醫(yī)學(xué)和急癥醫(yī)學(xué)的屬性，病人就診存在時(shí)間的不確定性，通常只有燒傷外科的值班醫(yī)生能第一時(shí)間接觸到燒傷病人，如何將燒傷外科的急救處置實(shí)時(shí)地演示和傳授給學(xué)生們看，一直困擾著我們。這一部分教學(xué)內(nèi)容和實(shí)踐的重要性不言而喻，燒傷病人早期處理的恰當(dāng)、及時(shí)與否，關(guān)乎后期創(chuàng)面的修復(fù)和整形康復(fù)治療[2]。我們首先利用智能手機(jī)的微信軟件在這一批次燒傷外科輪轉(zhuǎn)的學(xué)生之間建立通訊平臺(tái)，及時(shí)發(fā)送急診就診信息。具體做法就是：由值班醫(yī)生在接到急診通知出診的同時(shí)，在微信平臺(tái)上發(fā)布信息通知臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)生，這樣學(xué)生就可以及時(shí)獲得燒傷病人急診的就診信息，并和值班醫(yī)生差不多同時(shí)到達(dá)燒傷外科的急診診室，現(xiàn)場(chǎng)觀摩燒傷病人的急救處置過(guò)程，包括維持生命體征的急救措施，盡早地補(bǔ)液抗休克治療，創(chuàng)面的覆蓋包扎，破傷風(fēng)的預(yù)防以及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等一般處理。在這一過(guò)程中，值班醫(yī)生可以邊診治邊教學(xué)，使學(xué)生們漸進(jìn)式地了解、掌握燒傷的診斷和傷情判斷，包括熟練應(yīng)用中國(guó)九分法和手掌法估算燒傷面積，通過(guò)觀察創(chuàng)面和詢問(wèn)病史判斷燒傷深度和燒傷程度，進(jìn)而運(yùn)用補(bǔ)液公式準(zhǔn)確計(jì)算復(fù)蘇補(bǔ)液的量，確定補(bǔ)液的成分配比并制定初步的補(bǔ)液計(jì)劃。通過(guò)這一診療流程的觀摩和參與，使學(xué)生們真正融入燒傷外科的臨床實(shí)踐，切實(shí)掌握非專業(yè)燒傷外科醫(yī)生必須掌握的燒傷早期急救處置，鞏固和加深對(duì)書本內(nèi)容的理解和運(yùn)用。

*通訊作者

二、微信在燒傷外科門診教學(xué)中的應(yīng)用

目前燒傷外科病房收治的多數(shù)為如深I(lǐng)I度以上的深度燒傷病人，一般需手術(shù)治療，一些淺度燒傷病人(如I度、淺II度、不傷及功能部位的深I(lǐng)I度)通常在門診行創(chuàng)面換藥治療。但目前的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃沒有將學(xué)生安排在門診實(shí)習(xí)或見習(xí)，因此這一部分病人的臨床診治經(jīng)過(guò)和病程的演變，學(xué)生們無(wú)法看到全過(guò)程。日常生活中遇到的燒傷或燙傷往往屬于淺度燒傷，熟悉淺度燒傷的診治經(jīng)過(guò)對(duì)于醫(yī)科學(xué)員本身也是十分有用和重要的[3]。我們通過(guò)上述建立的微信平臺(tái)，由門診出診醫(yī)生在看病的同時(shí)，定期留下燒傷病人創(chuàng)面的照片和病史、就診資料，發(fā)布在微信平臺(tái)上，先由學(xué)生自行對(duì)照書本學(xué)習(xí)，如遇不懂的地方，則可以在微信平臺(tái)上提問(wèn)，和門診醫(yī)生兼帶教老師互動(dòng)式地交流，方便將病例教學(xué)法切實(shí)地貫穿于臨床帶教中。學(xué)生們可以利用晚上休息的時(shí)間學(xué)習(xí)燒傷外科淺度燒傷的診治以及門診清創(chuàng)換藥的相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)，使得他們?cè)诙潭痰囊娏?xí)或?qū)嵙?xí)期間掌握和了解更多的燒傷外科專業(yè)知識(shí)。通過(guò)這一新型教學(xué)方法的實(shí)踐，增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)習(xí)效果。

深度燒傷創(chuàng)面愈合往往需要3-4周，但目前安排燒傷外科輪轉(zhuǎn)時(shí)間短則1周，長(zhǎng)則2周，連一個(gè)完整病例的診治都沒法經(jīng)歷，不利于學(xué)生系統(tǒng)全面地學(xué)習(xí)實(shí)踐燒傷相關(guān)臨床知識(shí)，同時(shí)對(duì)臨床帶教也提出了挑戰(zhàn)。受益于微信平臺(tái)，我們可以將學(xué)生需要了解的圖片和臨床資料發(fā)布在微信平臺(tái)上，以利于學(xué)生對(duì)自己感興趣的病例進(jìn)行跟蹤，真正達(dá)到臨床教學(xué)的目的。

某些情況下，燒傷創(chuàng)面的深淺會(huì)發(fā)生變化，如堿燒傷病人早期診斷為淺II度的創(chuàng)面隨著時(shí)間的推移可能會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)樯領(lǐng)I度，由門診轉(zhuǎn)到病房進(jìn)一步治療。這樣的病例在微信平臺(tái)上發(fā)布后能給學(xué)生提供更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)[4]。如遇特殊罕見病例，如氫氟酸燒傷，液氨吸入性損傷等，微信平臺(tái)的即時(shí)消息可以讓學(xué)生們第一時(shí)間獲得信息，參與學(xué)習(xí)診治的經(jīng)過(guò)，充分利用現(xiàn)有的寶貴臨床資源為將來(lái)的行醫(yī)生涯汲取更多的養(yǎng)分，積累更多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

三、微信在燒傷康復(fù)診療期教學(xué)中的應(yīng)用

燒傷的病程有一定的特殊性，病人在平穩(wěn)度過(guò)休克期和感染期，創(chuàng)面經(jīng)修復(fù)期愈合后，還要經(jīng)歷漫長(zhǎng)的康復(fù)期。一般情況下，康復(fù)期要維持1-2年，若重度燒傷病人，時(shí)間可能更長(zhǎng)。病人在康復(fù)期內(nèi)，要進(jìn)行必要的、恰當(dāng)?shù)姆腊讨委?、整形手術(shù)、整復(fù)再造和心理治療[5]。這一部分教學(xué)內(nèi)容雖然不是臨床本科生的教學(xué)重點(diǎn)和必須掌握的知識(shí)，但了解燒傷康復(fù)期的病程發(fā)展和治療措施，更有利于理解燒傷早期處理的重要性，也會(huì)激發(fā)一部分醫(yī)科學(xué)生探索這一領(lǐng)域的熱情和興趣。對(duì)比國(guó)外，我國(guó)目前在康復(fù)期治療的手段還相當(dāng)落后，嚴(yán)重?zé)齻∪说纳鐣?huì)回歸比例還很低，因此也急需培養(yǎng)這方面的人才。燒傷外科康復(fù)期的帶教實(shí)踐可以輸送一些這方面人才，對(duì)促進(jìn)這一領(lǐng)域的發(fā)展起一定的作用。具體做法是：嚴(yán)重?zé)齻∪诉M(jìn)入康復(fù)期以后，需在我科康復(fù)治療中心和我院的輔健門診進(jìn)行綜合性的治療。在征得病人同意的前提下，利用上述建立的微信平臺(tái)，我們對(duì)這一部分病人的病例資料進(jìn)行共享，利用微信的視頻和語(yǔ)音短信功能記錄病人復(fù)健經(jīng)過(guò)和感受，利用微信圖片功能實(shí)時(shí)分享病人康復(fù)進(jìn)展。如有疑問(wèn)，還可以通過(guò)微信平臺(tái)提問(wèn)康復(fù)師，詢問(wèn)病人，進(jìn)行跨時(shí)間和空間地溝通和學(xué)習(xí)，真正實(shí)現(xiàn)無(wú)障礙的學(xué)習(xí)模式。如此做法使得已經(jīng)輪轉(zhuǎn)結(jié)束的實(shí)習(xí)生或見習(xí)生也有機(jī)會(huì)在書本以外“近距離”的感受一下康復(fù)期的治療過(guò)程。

四、在燒傷外科臨床帶教中使用微信的不足與展望

作為智能手機(jī)的時(shí)代產(chǎn)物，微信以其價(jià)廉、多功能的整合和豐富強(qiáng)大的應(yīng)用程序?yàn)闊齻饪婆R床帶教提供了極大的便利，但它的不足之處也不容忽視。主要表現(xiàn)為不能按照微信號(hào)或昵稱搜索實(shí)時(shí)信息、用戶管理方面繁瑣有一定缺陷、圖片素材缺乏分組功能、保密性要求相對(duì)低等缺點(diǎn)，完全照搬來(lái)配合臨床帶教有一定的限制，需要改進(jìn)及在實(shí)踐中進(jìn)一步探索或設(shè)計(jì)。另外，微信軟件依賴的智能手機(jī)昂貴的價(jià)格一定程度上限制了普及使用；再次，盡管微信的費(fèi)用很低，但仍需要一定費(fèi)用，學(xué)校內(nèi)部的無(wú)線網(wǎng)絡(luò)的使用受到一定的限制，一個(gè)地區(qū)的無(wú)線網(wǎng)絡(luò)也受一定限制，學(xué)生有時(shí)無(wú)法及時(shí)普及應(yīng)用；最后，智能手機(jī)耗電量較大，尤其在使用視頻或拍照時(shí)，機(jī)身發(fā)燙較厲害，造成使用時(shí)間限制[6]。

總之，智能手機(jī)中的微信軟件特別適合于燒傷外科的臨床帶教，實(shí)時(shí)地信息傳送、圖片分享可以將燒傷外科的病例教學(xué)法切實(shí)地貫穿于臨床教學(xué)中，獲得了良好的教學(xué)效果。燒傷外科臨床教學(xué)微信平臺(tái)的建立，不僅在醫(yī)生和病人之間架起了很好的橋梁，也給學(xué)生和病人之間創(chuàng)造了互動(dòng)的機(jī)會(huì)，學(xué)生們避免了傳統(tǒng)的冗長(zhǎng)的集體學(xué)習(xí)時(shí)間，反而獲得了更多的個(gè)性化學(xué)習(xí)、提問(wèn)機(jī)會(huì)，教育模式從灌輸式轉(zhuǎn)變?yōu)樽园l(fā)式，學(xué)生反映良好，輪轉(zhuǎn)生的出科考試成績(jī)大幅提高，真正達(dá)到了臨床實(shí)習(xí)與帶教的目的。

[1]紀(jì)家濤,韓慶奇,劉安安,等.論微信在動(dòng)物外科教學(xué)中的作用[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2013,21(2):367-370.

[2]謝家儒.燒傷外科教學(xué)方法的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(15):2424-2425.

[3]陳 凱.燒傷科教學(xué)存在的問(wèn)題及改革措施[J].中國(guó)科教創(chuàng)新導(dǎo)刊,2013,5:133.

[4]李學(xué)擁,李躍軍,李望周,等.如何提高燒傷外科臨床教學(xué)質(zhì)量探討[J].醫(yī)學(xué)信息,2007,20(5):745-746.

[5]陳旭林.多媒體教學(xué)在燒傷外科學(xué)中的應(yīng)用與實(shí)踐[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(7):125-128.

[6]彭 昊,王志農(nóng),烏立暉,等.論智能手機(jī)iPhone在動(dòng)物外科教學(xué)中的作用[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2012,20(1):198-200.