劉士敬 李建宇

（解放軍302醫(yī)院，北京100039）

關注中西藥物混合制劑的安全性問題

劉士敬 李建宇

（解放軍302醫(yī)院，北京100039）

中西藥；混合制劑；安全性

目前中藥中添加西藥現(xiàn)象十分普遍，針對患者對藥效的渴望，有些醫(yī)療單位和個人將一些西藥成分添加在降糖、降壓、平喘、減肥等幾類治療疑難雜癥的中成藥或保健食品中，并不明確告知患者所加西藥成分以及注意事項，致使患者盲目服用，導致一系列不良反應，危害患者身體健康。

1 目前中藥里添加西藥的事例普遍存在

查閱《新編國家中成藥》收錄的五千多種中成藥中，至少有160余種含有西藥成分，主要集中在抗感冒藥、止咳平喘藥、胃腸類藥等三大類藥物中，藥物的劑型包括丸劑、顆粒劑、糖漿劑、片劑、膠囊、氣霧劑、針劑以及外用劑型等，所含西藥主要有撲爾敏、對乙酰氨基酚、麻黃堿、苯海拉明、維生素C等。根據(jù)中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院吳立文醫(yī)生調(diào)查的治療癲癇的中成藥中有90%添加了抗癲癇西藥。某地抽查顯示70%的壯陽中藥及保健品中加了偉哥（西地那非）。從目前實際情況看，單純使用中藥難以達到理想的治療效果，如果在中藥制劑中添加一些西藥，可以顯著提高療效，于是治療各種疾病的中藥制劑都有可能加入西藥成分，根據(jù)調(diào)查，中藥制劑加入西藥的情況非常普遍，主要表現(xiàn)為：降壓類中藥一般加鹽酸可樂定，氫氯噻嗪；抗風濕類的一般加吲哚美辛（消炎痛），雙氯滅痛；止咳類里一般加鹽酸麻黃堿；減肥中藥除了瀉下藥外，基本上要加芬氟拉明；生發(fā)藥水里一般加米諾地爾；外用治皮膚病的藥膏一般加地塞米松，消炎洗液里通常加甲硝唑，醋酸氯己啶；風濕膏藥里加水楊酸甲酯。糖尿病藥品或保健品中最常添加的降糖西藥成分是格列本脲、格列齊特和格列吡嗪。治療免疫性疾病的中藥中加入糖皮質(zhì)激素等等。

2 為什么要在中藥里添加西藥

為了提高療效是根本原因，單純使用中藥治病，有時見效慢，效果不明顯，如果在中藥里添加上西藥，可以明顯提高療效，獲得患者信賴。目前醫(yī)療水平雖然進展迅速，對于一些疑難病癥，尚無重大突破，例如糖尿病、慢性腎炎、慢性肝炎、心腦血管疾病等等，依靠中藥還是依靠西藥都不能達到徹底治愈。就中藥制劑來說，成份復雜，療效有限，而西藥隨著基礎醫(yī)學和研究的進展，不斷研發(fā)出一些較為有效的化學藥物，用于臨床后往往可以獲得明顯成效，但是西藥雖有效，毒副作用也較大，有人設想如果能將這些有效化學藥物與中藥聯(lián)合起來，形成一種新的藥物，可以起到減毒增效的作用，中西藥物聯(lián)合，取長補短，豈不是完美，這種初衷和愿望是好的，多年前我國就在嘗試這種聯(lián)合，消渴丸就是一個例證，但是這種嘗試并沒有在嚴格的循證醫(yī)學設計之下科學實施，而是各自為政，遍地開花，多年以來，各級藥監(jiān)部門先后批準了上百種中西混合藥物上市。還有一些不法之徒，掌握了中西藥混合制劑的竅門，利用廣大患者信賴中醫(yī)中藥的心理，在治療各種疾病的中藥制劑中分門別類添加對癥的西藥，卻謊稱純中藥制劑，無毒無害，販賣高價，謀取暴利，賺取昧心錢，同時導致了一系列嚴重的健康問題。

3 中藥里添加西藥的弊端和危害

醫(yī)生和患者在不知情的情況下，使用中西混合藥物導致藥物不良反應疊出，既浪費大量的金錢，也極大損害了中醫(yī)藥的聲譽。

在我國，相當一部分中成藥中都含有西藥成分，為了替廠家保守藥品商業(yè)機密，我國藥檢部門給于中成藥特權，允許中成藥中加入西藥成分，有些成分可以不標明，這種“不標明”是以犧牲“醫(yī)生和病人的知情權”、“損害病人利益”為代價的，也就是說，它剝奪了醫(yī)生和病人對中成藥成份的知情權，利于商家而傷害了百姓。其實，西藥在規(guī)定的劑量內(nèi)及規(guī)定的服用期限內(nèi)，可以最大限度控制和減少毒副作用，但是中藥制劑如果在藥品包裝及說明書上不注明、不標識加有什么西藥成分，以及加了多少西藥成分，就隱藏著很大的危險性，醫(yī)生自己不知所開中成藥中的西藥成分，也就談不上知道藥物的副作用，更不知道病人應該服多大的量、服多長時間是安全的。病人以為服用的是純中藥，放心大膽地服用，絲毫不考慮長期服用的副作用。

還有一些合法的中藥制劑，其中所含西藥成分明確表示，例如消渴丸等，但是如何正確使用，需要防范哪些不良反應，都有哪些注意事項，中藥制劑的說明書都沒有標示或是標示內(nèi)容遠遠不夠，患者自行購藥后，極難正確使用好這些藥物，劑量把握不準，不會調(diào)節(jié)用藥劑量；出現(xiàn)不良反應不會處理等等。

更為可怕的是：近年來，一些不法之徒、不法醫(yī)療單位、不法商家，在中藥產(chǎn)品中亂加西藥，如在宣稱為純中藥的治療糖尿病的藥品中添加磺脲類或雙胍類降糖西藥。西藥毒副作用相對較大，中藥產(chǎn)品非法加入西藥而不標明藥物成分和劑量，使得醫(yī)生和患者都無法預知和掌握可能有的毒副作用，極易導致出現(xiàn)不良反應，加劇病情，甚至危及患者生命。不法廠家和醫(yī)療單位為了追求即時療效和經(jīng)濟利益而私加西藥，無異于飲鴆止渴，去年有媒體報道，由吉林某藥廠生產(chǎn)的“養(yǎng)血安神片”，違規(guī)添加安眠藥“艾司唑侖”，并獲取暴利。其涉案藥品已被沒收，并準備集中銷毀?！鞍具騺觥奔礊樯唐访笆鏄钒捕ā钡陌裁咚?，為國家二類精神藥物，必須有醫(yī)生處方才能購買，且對購買量、服用量都有嚴格的指導和控制。而“養(yǎng)血安神片”號稱天然中藥，不但無需處方即可購買，而且由于國人大多相信“天然藥物”具有低毒、低副作用的優(yōu)點，對依賴性等副作用也就難免疏于警惕。有報道稱，此次“養(yǎng)血安神片”引起藥監(jiān)部門注意，便是源于一名患者長期服用后，對此藥依賴性的發(fā)現(xiàn)和投訴。因此，這種在中藥中“弄虛作假”的做法，不但以欺詐手段謀取暴利，而且會對患者健康造成直接或間接的不良影響。

在治療免疫性疾?。ɡ缂t斑狼瘡、關節(jié)炎、腎炎等等）的中藥中添加激素是中西醫(yī)藥物混合的“重災區(qū)”，許多標榜可以迅速起效的“純中藥制劑”其實都摻雜了激素，但是患者并不知曉其中奧秘，短期內(nèi)使用這些有問題的“純中藥制劑”，療效確實不錯，但是這些作用其實就是激素的作用，但是長期使用或是突然停藥，問題就出來了：長期使用引起腎上腺抑制，誘發(fā)柯興氏綜合癥（滿月臉、女性多毛、痤瘡、高血壓、骨質(zhì)疏松、性功能紊亂等）；增加感染機會；影響外傷愈合；增加消化道潰瘍出血和穿孔的可能性；生長發(fā)育遲緩、精神失調(diào)、白內(nèi)障、青光眼、骨骼壞死等等。突然停藥，導致內(nèi)源性皮質(zhì)激素過低（腎上腺萎縮）引起對激素反應缺乏，病情迅速復發(fā)，甚至于惡化。一些急性腎功能不全的病人，突然停止使用激素非常危險，甚至于致死。如果使用添加了激素的“純中藥制劑”，病人并不知情，而這些病人恰好又是激素禁忌癥和慎用患者，例如活動性消化性潰瘍、骨折、高血壓、糖尿病、孕婦等，一旦使用這些“純中藥制劑”，危險就大了。

在治療糖尿病的中藥或是保健品中加入磺脲類或雙胍類降糖西藥是十分普遍的現(xiàn)象，據(jù)五個省市對市面上銷售的32種宣稱具有降糖作用中藥及中藥保健品進行的抽樣化驗檢查發(fā)現(xiàn)，70%的藥物中都添加有降糖西藥成分。中藥消渴丸是治療糖尿病中藥中添加西藥的先河之作，迄今已有26年的歷史，步其后塵者無數(shù)。主要成分為地黃、葛根、黃芪、山藥、天花粉、五味子、玉米須和西藥格列苯脲（優(yōu)降糖）；近年來，不斷有消渴丸致低血糖昏迷甚至死亡的臨床報道：《中國臨床藥理學與治療學》2002年7卷4期報道了5例老年糖尿病人口服消渴丸后致低血糖昏迷死亡；《醫(yī)藥導報》1999年第4期第18卷也報道了1例應用小劑量消渴丸致低血糖昏迷而死亡病例。消渴丸中含有格列苯脲，每粒含量為0.25mg，格列苯脲的降糖作用為甲苯磺丁脲的100～200倍，治療量范圍大，降糖作用強，半減期12～14小時，維持時間長，易引起低血糖昏迷，特別是老年人。因為老年人攝食少，抗胰島素激素如胰高血糖素，腎上腺素分泌反應障礙均可誘發(fā)低血糖。再者老年人糖尿病性植物神經(jīng)病變，急性低血糖癥狀可以被掩蓋。低血糖昏迷如持續(xù)6小時以上引起大腦功能損害可能是不可逆的，主要是神經(jīng)元廣泛變性、壞死，大小神經(jīng)膠質(zhì)細胞浸潤。神經(jīng)系統(tǒng)中大腦皮質(zhì)、海馬回，小腦、尾狀核，蒼白球處低血糖最為明顯。格列本脲、格列齊特和格列吡嗪都是用于西醫(yī)治糖尿病的常用藥，但必須由醫(yī)生處方才可使用。格列本脲又叫優(yōu)降糖，是一種降糖效果明顯的西藥，但是由于副作用也比較明顯，如果長期大量服用格列本脲，最終會造成病人的低血糖和腎病，甚至導致死亡。在臨床上經(jīng)常會遇到患者因私自服用過量號稱純中藥的藥物而出現(xiàn)病情加重或惡化的情況。

尤其值得注意和警惕的是，在中藥中違規(guī)添加西藥成分，以提高即時療效，制造虛假口碑的事例，近年來已經(jīng)多有發(fā)現(xiàn)，如某種知名度極高的“天然”壯陽藥物，卻在美國被檢出含有處方藥濃度的西地那非（“偉哥”的主要有效成分），而被美國食品與藥品管理局（FDA）警告消費者不要購買。而早在2004年，北京市藥檢局專家就曾披露，他們在抽檢中發(fā)現(xiàn)，市場在售的壯陽藥中，一半以上都含有西地那非（偉哥）成分。而在降糖類“中藥”中添加格列本脲，在解熱鎮(zhèn)痛類“中藥”中添加撲熱息痛（對乙酰氨基酚）、撲爾敏（馬來酸氯苯那敏），在減肥藥中添加芬氟拉明等，幾乎成為“慣例”。

中藥中添加西藥成分，無非想提高療效，增加銷量，殊不知中藥毒副作用相對較小，對劑量要求不是很嚴，而西藥毒副作用較大，不能長期服用，被蒙騙的消費者如長期服用這些“中藥”，貽誤病機，無異于飲鴆止渴，而造假者無異于謀殺。由于中藥中添加西藥具有種種弊端，短期的尚難禁止，出現(xiàn)問題是在所難免的，但是這些問題會使中醫(yī)中藥形象受到損害，社會以及民眾會將這些問題歸結(jié)到中醫(yī)中藥上，致使中醫(yī)中藥蒙冤受屈。甚至產(chǎn)生惡劣的國內(nèi)國際影響。

4 怎樣對待和處理好中藥中添加西藥的問題

中藥中添加西藥的做法有其歷史原因，上個世紀80年代左右，人們嘗試以中藥成分為主，輔以適量的西藥成分治療不少疾病能夠達到不錯的療效，例如一些治療感冒發(fā)燒的藥物，加入阿司匹林，鎮(zhèn)咳藥物加入麻黃堿等等。所以陸續(xù)批準了一些中西混合藥物，這種嘗試一度盛行，但是其弊端也逐漸顯現(xiàn)出來，那就是中藥西化后，難以合理使用，藥品說明書無法詳細說明正確的服用方法和注意事項，患者服用后療效可能立竿見影，但是后續(xù)治療及不良反應應該如何處理，就成為問題；另外中藥與西藥的作用與機理完全不同，在中藥的配制過程中很難做到中西藥的完美結(jié)合，提高藥品療效。中西藥混合制劑原本目的是要提高療效，減少不良反應，但是，中西藥物搭配是一項復雜的工程，兩種以上藥理不同的成分之間，如果搭配不當，反而會造成不良反應，例如喹諾酮類注射劑與魚腥草等配伍，易產(chǎn)生絮狀沉淀；清開靈注射液與諾氟沙星、硫酸卡那霉素、小諾新霉素、硫酸妥布霉素、維生素B6、葡萄糖酸鈣注射液配伍均會發(fā)生沉淀。中藥里添加西藥的初衷是使新的中西藥混合制劑療效得以提高、不良反應降低，即所謂的減毒增效，但是迄今為止這種愿望并未實現(xiàn)，尚無符合循證醫(yī)學的研究現(xiàn)實各種中西混合藥物可以起到減毒增效的作用，因此，對于已有的中西藥混合制劑應該重新評估，做到優(yōu)勝劣汰。如果再要想研發(fā)中西藥混合制劑，應該嚴格按照新藥審批辦法，認真觀察，只有真正達到減毒增效者才能被批準上市。中西藥混合制劑如果真正達到減毒增效的目的，那也是令人振奮和鼓舞的，只是這種研究需要認真進行，嚴格按照臨床新藥研究程序，逐期進行，認真總結(jié)和評價，決不能草率上馬，以經(jīng)濟利益為重點。再就是中藥中摻西藥已經(jīng)成為不少不法分子斂財?shù)恼袛?shù)，不法廠商在申報該項新藥時申報表中并不標明該藥中含有西藥成分。據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局新聞處介紹，他們在前不久進行的檢查中發(fā)現(xiàn)，在治療男性性功能障礙的“純中藥”中加入偉哥的成分“西地那非”、在減肥食品中加入能導致人出現(xiàn)“甲亢”癥狀的甲狀腺激素等現(xiàn)象已經(jīng)屢見不鮮，這使不明真相的患者平白無故地受到了藥物副作用的危害。

5 怎樣應對和治理中藥中添加西藥的問題措施有哪些

①出臺相關規(guī)定，禁止擅自在中藥產(chǎn)品中亂加西藥。對中藥產(chǎn)品中加入西藥的藥物應按照新藥研究規(guī)范進行，標明藥物的組成成分，切實保障患者的生命安全。②加大監(jiān)管力度，防止不法行為的發(fā)生。國家的衛(wèi)生監(jiān)督部門應根據(jù)有關規(guī)定，加大對藥品市場的規(guī)范和監(jiān)督，對中藥產(chǎn)品把好檢測關，打擊企業(yè)在中藥產(chǎn)品中亂加西藥的不法行為。采取法律手段，嚴肅查處中藥中非法添加西藥的現(xiàn)象。藥品行業(yè)作為特殊行業(yè)，對從業(yè)人員的要求特別高，這些制假者不可能不懂得以上行為違法，但是那些人還是抱著僥幸心理，知法犯法。中藥中添加西藥的后果常常是致命的，或慢性中毒，或當時有效而掩蓋了疾病的真實情況，給人民群眾生命財產(chǎn)帶來巨大損失，所以必須加大力度打擊這種現(xiàn)象。③在醫(yī)生的指導下聯(lián)合運用中西藥：中藥和西藥不是不能合用，但必須由醫(yī)生根據(jù)病人的臨床情況合理選用，避免配伍禁忌，保證用藥安全，例如在治療嚴重細菌感染性疾病時，抗生素和清熱解毒中藥聯(lián)合應用，既可發(fā)揮抗生素較強抑殺細菌的作用，又可發(fā)揮清熱藥增強免疫，清除內(nèi)毒素等作用，而達到菌藥并治，發(fā)揮兩個優(yōu)勢，即可達到祛邪而不傷正的效果。④加強中西復方制劑的審批：中藥與西藥的復方制劑確實也有，并取得一定療效。再如某些中西藥復方的感冒藥等。合法的中西復方藥物有些從藥效學、毒理學、臨床上得到驗證，有些中西藥的界限已經(jīng)很模糊，如治療感冒的麻黃堿。國內(nèi)也有許多藥品研究單位正致力于中西藥復方的研究，希望能有所突破。⑤提高中成藥的療效，提高中成藥的療效必須從研究階段進行大量藥理和臨床工作，篩選出合理處方；生產(chǎn)時選用合格原料，規(guī)范生產(chǎn)；使用前，由醫(yī)生為病人進行正確的辨證論治，教育病人掌握正確的使用方法，如此才能提高中成藥的療效，如果中成藥療效確切，也就沒有必要添加西藥。⑥廣大患者應該格外留意中藥中添加西藥的情況，并且不要亂用?；颊咝枰J真閱讀中藥制劑的使用說明書，如果其中添加了西藥成分，必須引起高度警惕，需要在正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)師指導下用藥，千萬不能自行使用。另外廣大患者需要擦亮眼睛，注意識別各種形形色色的非法添加西藥的中藥制劑。非法添加西藥成分的中成藥或保健食品大多具有以下特點：一是宣稱能在短期內(nèi)治愈某些疾病且藥效特別顯著。二是藥品多數(shù)通過網(wǎng)絡廣告或郵寄廣告推銷。三是大多數(shù)藥品或保健品披著合法外衣。有的產(chǎn)品在申請批號時是純中藥成分，但在生產(chǎn)時卻添加了西藥成分。四是添加手段非常隱秘。不法分子了解到常規(guī)藥檢只檢查藥品的內(nèi)容物，就將西藥成分添加到膠囊殼等藥品外部載體中。

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.02.095

：1672-2779（2014）-02-0137-04

??楊 杰 本文校對：李永綱

2013-10-14）