糜均桃 劉淑華 李 琪

（江西省萍鄉(xiāng)市婦幼保健院，萍鄉(xiāng)337055）

產科護理文書書寫缺陷分析及對策

糜均桃 劉淑華 李 琪

（江西省萍鄉(xiāng)市婦幼保健院，萍鄉(xiāng)337055）

目的針對產科護理文書書寫缺陷，分析原因并采取相應對策，進一步提高文書書寫質量。方法隨機抽取2012年1月至12月產科運行病歷及歸檔病歷各120份，按照《江西省護理文書書寫內容與格式》要求以及本院制定的?？埔筮M行檢查，通過檢查來發(fā)現(xiàn)產科護理文書中的書寫缺陷，并提出了解決書寫缺陷的相關措施。結果通過檢查和治理的結合，產科護理文書規(guī)范基本達到要求，書寫的質量有顯著提高。結論加大文書書寫方面的相關管理，其不僅是提高書寫質量的一種重要措施，也是降低因書寫缺陷導致醫(yī)患糾紛發(fā)生的重要措施。

產科護理文書；書寫缺陷；原因；對策

作為護理文書，其是醫(yī)療機構中的重要檔案資料，也是醫(yī)院組織科研、培訓的重要資料，同時也是法律事務取證的重要依據(jù)［1］，故產科護理文書更具有特殊性及復雜性。隨著2010年7月國家頒布的《侵權責任法》實施近兩年來，人們對病歷有了進一步的認識，即“書寫病歷等于書寫法律文書”，從此法律規(guī)定上來看，醫(yī)護人員在書寫護理文書時，更應注重書寫規(guī)范、注重文詞的法律性、準確性，從而為預防醫(yī)療糾紛的發(fā)生產生積極的影響。為進一步提高護理人員對護理文書書寫質量的重視程度，切實減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生，現(xiàn)對我院產科運行病歷及歸檔病歷進行抽查，對存在的文書書寫缺陷進行分析并采取相應對策。報道如下。

1 資料與方法

隨機抽取2012年1月至12月產科運行病歷及歸檔病歷各120份，按照《江西省護理文書書寫內容與格式》中要求以及本院制定的?？埔?，以客觀、真實、及時、準確、完整、規(guī)范為原則，要對多種護理文書進行嚴格檢查，如對醫(yī)囑單、體溫單、護理記錄單、產程記錄單、產程監(jiān)護記錄單、分娩記錄單、新生兒記錄單、入院護理評估單等進行檢查。

2 結果

抽查的240份病歷中有56份（23.3%）存在護理文書書寫缺陷。其中：體溫單錯項漏項15份（6.3%）；醫(yī)囑無執(zhí)行簽名7份（2.9%），重新打印醫(yī)囑單后未及時提醒相關人員補簽名1份（0.4%）；產程記錄單記錄后無簽名或空行無記錄5份（2.1%），未記錄分娩后血壓、脈搏、呼吸4份（1.7%）；護理記錄單記錄外出同時記錄胎心音1份（0.4%），存在涂改、字跡潦草、簽名難以辨認7份（2.9%），未采用正確的改錯方式改錯1份（0.4%）；新生兒記錄單未體現(xiàn)母乳喂養(yǎng)記錄2份（0.8%）；入院護理評估單空項、與病情不符10份（4.2%）；病歷排序錯誤2份（0.8%）；病歷未經護士長質控即歸檔到信息科1份（0.4%）。

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 對規(guī)范條例掌握不夠未掌握《江西省護理文書書寫內容與格式》中的基本要求。因為新版的《江西省護理文書書寫內容與格式》于2010年10月修訂，一部分內容與老版不一致，致使概念混淆，容易出錯；近期新上崗護士雖經過培訓，對于新增內容仍顯生疏。

3.1.2 法律意識薄弱部分護士的法律意識和自我保護意識淡薄。護士在校所受的教育缺乏法律知識教育，未意識到記錄的重要性，尤其是出現(xiàn)護理糾紛時，工作中只重視操作而不重視相應的護理記錄。

3.1.3 工作責任心問題但凡是工作，就涉及到工作態(tài)度和工作責任心的問題，很多入職不久的護理人員，資質尚淺，對于護理工作的責任心不強，有怠工、倦工等情況的存在，故在記錄患者的病情、記錄治療進展和護理進展等內容，其記錄的內容不夠完整、規(guī)范，故漏記錯記現(xiàn)象時有發(fā)生。

3.1.4 綜合素質問題部分護士綜合知識水平偏低，在臨床一線當夜班的護士大多年資低、學歷低，工作經驗不足，書寫能力不強，思維中文字詞乏匱，導致書寫內容有重復、或是用詞不當?shù)惹闆r的存在，若用詞不當而扭曲了記錄本身真實的內容，那么就為醫(yī)患糾紛埋下了事故隱患。

3.2 解決對策

3.2.1 加強入職人員的培訓由于剛入職的人員對工作不夠熟悉，且很多人員是應屆畢業(yè)生，工作經驗不夠豐富，工作責任心不夠強，因此應加強這些人員的培訓。臨床上剛畢業(yè)的護士，應在上崗前進行護理文書書寫培訓，培訓的內容應包括：第一，加強護理文書書寫規(guī)范的培訓，要讓新入職人員對書寫的基礎內容和規(guī)范詳細掌握，并按醫(yī)院和相關法律的規(guī)定，來執(zhí)行護理文書的書寫；第二，應加強人員的書寫能力的培訓，對于一些專業(yè)用詞要有重點培訓，防止用詞不當造成不必要的后果發(fā)生；第三，加強人員學習交流，在護士業(yè)務學習、業(yè)務查房、每月質量分析時把護理記錄內容列在其中，并相互交流書寫護理記錄的經驗，同時讓資深護士檢查指導資歷較淺的護士書寫護理記錄；第四，支持鼓勵護理人員自我學習，鼓勵學習再教育，讓護理人員自考、上電大等方式來提高自身的專業(yè)水平，提高自身的文學素養(yǎng)，從而從本質上做到書寫規(guī)范、用詞準確。

3.2.2 強化法律意識和自我保護意識在《中華人民共和國侵權責任法》中，有專章對“醫(yī)療責任損害”設有規(guī)定，在此法中的第五十八條規(guī)定中，對醫(yī)療文書有明確的規(guī)定：一是醫(yī)療機構不得違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其它有關診療規(guī)范的規(guī)定；二是醫(yī)療機構不得隱匿與糾紛有關的病歷資料，也不能拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；三是不得偽造、篡改或者銷毀病歷資料。若違反其中一條，則判定醫(yī)療機構有過錯。由此可見病歷書寫的重要性。護理部及質控科應經常組織護理人員學習有關知識，在學習培訓期間要對法律知識進行嚴格培訓，通過培訓來樹立人員的法制觀念，并把法律意識貫徹落實到整個文書書寫的過程中，從而做好有法可依、有法可循的記錄。做好這些記錄，不僅能夠為醫(yī)師提供診療的依據(jù)，同時也能夠在醫(yī)患或護患糾紛時，運用法律武器來為自身做保護。

3.2.3 提高業(yè)務素質病情觀察是多變的、動態(tài)的，如果沒有豐富的理論知識和臨床經驗就不可能及時發(fā)現(xiàn)問題，及時評估、準確記錄。為了提高護理人員業(yè)務素質，院、科兩級經常組織業(yè)務學習，教學查房，抽考專科護理常規(guī)，基本理論知識。同時加強醫(yī)護之間的交流與合作，對有爭論的問題進行探討，達成共識。

3.2.4 加強環(huán)節(jié)質控科室質控護士每周抽查運行病歷，對剖宮產、難產、高危產、住院時間長的病歷進行重點質控，將檢查重點放在護士是否及時、準確觀察病情上，醫(yī)囑是否及時執(zhí)行簽名，護理措施是否科學、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實、完整、規(guī)范等質量方面。

3.2.5 加強終末質控護士長在病歷歸檔前，要認真仔細地檢查每一份病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時提醒相關人員修正，合格后方可歸檔到信息科。作為質控科，那么應該組織資質高的人員成立質控小組，由小組采用定期或不定期的方式進行病歷抽查，通過抽查各科室的病歷，能夠從中及時發(fā)現(xiàn)問題，把出現(xiàn)問題的歸責落實到相關人員上，采取獎懲合理的措施，對人員進行獎罰。質控檢查的重心應放在病案環(huán)節(jié)質控和護理文書書寫上，通過層層把關，始終干預，可以把護理文書的管理由事后評審變?yōu)槭轮?、事前控制，從而把護理文書中的各種問題扼制在問題發(fā)生的起始階段，防止問題得不到有效扼制，而引發(fā)問題擴展。此外，醫(yī)療機構應對護理文書書寫采取排名評比，通過獎勵優(yōu)秀、規(guī)范的書寫，罰處不規(guī)范的書寫，可以通過獎罰合理的方式來提高文書質量。

總的來說，通過重視新上崗護理人員的培訓，繼續(xù)再教育；強化法律意識和自我保護意識；加強理論學習，提高業(yè)務素質；加強環(huán)節(jié)質控及終末質控；賞罰分明，加大考核力度等對策后，我科護理文書書寫質量得到大幅度提高，護理文書書寫合格率達到99.1%，有效減少了書寫失誤而導致的醫(yī)患糾紛。

［1］劉全喜，夏祖昌.醫(yī)療文書規(guī)范與管理［M］.鄭州：河南科學技術出版社，2011：10.

［2］顏坤.護理病歷中存在的問題及防范對策［J］.中國醫(yī)藥導報，2008，5（14）：149-150.

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.02.094

：1672-2779（2014）-02-0136-02

??楊 杰 本文校對：寧小寧

2013-10-20）