文/王東進(jìn)

守住底線(xiàn) 保好基本

文/王東進(jìn)

建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度是黨的十八屆三中全會(huì)《決定》的明確要求，是社會(huì)保障制度建設(shè)的核心目標(biāo)，也是當(dāng)前及今后一個(gè)時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的根本任務(wù)。我們要以三中全會(huì)精神為統(tǒng)領(lǐng)，立足當(dāng)前、著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)、守住底線(xiàn)、保好基本、統(tǒng)籌謀劃、突出重點(diǎn)，通過(guò)深化改革，為建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度提供體制保證和機(jī)制支撐。

（一）

建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度是一項(xiàng)艱巨復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，需進(jìn)行一系列體制機(jī)制的改革創(chuàng)新。針對(duì)當(dāng)前醫(yī)保制度建設(shè)中存在的矛盾和問(wèn)題，有兩點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)：一是要守住底線(xiàn)，二是要保好基本。只有把這兩點(diǎn)把握好了，把兩方面的工作做好了，建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度才會(huì)有堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)和正確的方向，才不會(huì)發(fā)生偏頗，才不會(huì)產(chǎn)生顛覆性的錯(cuò)誤。

（二）

何謂底線(xiàn)？在球類(lèi)、棋類(lèi)活動(dòng)中，運(yùn)動(dòng)場(chǎng)兩端的端線(xiàn)，棋盤(pán)上兩端的第一條橫線(xiàn)就是底線(xiàn)。而在社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)中則指當(dāng)事人各方能夠承受或認(rèn)可的閾值下限，亦即起碼要求和基準(zhǔn)線(xiàn)。國(guó)家、團(tuán)體、個(gè)人、行業(yè)及一切社會(huì)活動(dòng)與舉措都有各自的底線(xiàn)。比如上世紀(jì)關(guān)于香港回歸的中英談判，鄧小平先生說(shuō)“主權(quán)問(wèn)題不容談判”，這是國(guó)家的核心利益所在，這就是底線(xiàn)。又比如誠(chéng)信是做人的底線(xiàn)，“人無(wú)信不立”。還有道德底線(xiàn)、倫理底線(xiàn)、學(xué)術(shù)底線(xiàn)、職業(yè)底線(xiàn)、司法底線(xiàn)、為官底線(xiàn)，等等。所以，做人做事都必須有底線(xiàn)意識(shí)，全面深化改革必須有底線(xiàn)思維。

（三）

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)也是有底線(xiàn)的。醫(yī)保的底線(xiàn)是什么？簡(jiǎn)單地說(shuō)就是“三基”，即基本原理、基本方針、基本制度。守住了“三基”，就守住了底線(xiàn)；背離了“三基”，就突破了底線(xiàn)。體育活動(dòng)中突破了底線(xiàn)（端線(xiàn)），叫犯規(guī)、無(wú)效；社會(huì)活動(dòng)（包括醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與健全）中突破了底線(xiàn)，叫違規(guī)、失誤，不但無(wú)效，而且會(huì)釀成嚴(yán)重的后果，造成極大的損失。

就當(dāng)前健全全民醫(yī)保體系總體情勢(shì)而言，主流是好的，也就是說(shuō)基本面是在守住底線(xiàn)、保好基本的前提下健康發(fā)展的。但也毋庸諱言，在一些地方、某些方面也確乎出現(xiàn)了一些罔顧“底線(xiàn)”、誤解“?；尽钡挠^點(diǎn)和主張，姑且稱(chēng)之為“十大異論”：一是“延伸論”，即將基本醫(yī)保的功能既“向保小病延伸”，又向“保大病延伸”；二是“泛保論”，即將基本醫(yī)保的保障支出范圍無(wú)限擴(kuò)張，搞所謂“投一補(bǔ)三”，把工傷、生育、人身意外傷害保險(xiǎn)的一些項(xiàng)目，甚至把一些諸如預(yù)防、保健、防疫等本應(yīng)由公共衛(wèi)生費(fèi)用支出的項(xiàng)目也納入醫(yī)保支付的范圍，好像基本醫(yī)保是個(gè)“筐”，什么都往里邊裝；三是“補(bǔ)償論”，即主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“成本補(bǔ)償”由財(cái)政補(bǔ)償轉(zhuǎn)為醫(yī)保補(bǔ)償，或財(cái)政補(bǔ)償不足的由醫(yī)保接著補(bǔ)償；四是“合規(guī)費(fèi)用論”，即有意模糊基本醫(yī)保政策范圍的界線(xiàn)，擴(kuò)大醫(yī)?；鹬Ц斗秶晃迨恰岸窝a(bǔ)償論”，即在個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)某個(gè)限額以上的費(fèi)用，不論個(gè)人收入高低、家庭貧富，一律再進(jìn)行一次補(bǔ)償，增大基金支付壓力；六是“核心任務(wù)論”，即宣稱(chēng)今后一個(gè)時(shí)期醫(yī)改的核心任務(wù)是提高醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例，回避改革的重點(diǎn)難點(diǎn)，誤導(dǎo)群眾預(yù)期；七是“免費(fèi)論”，即在全民免費(fèi)醫(yī)療的神話(huà)破產(chǎn)以后，又提出“免費(fèi)門(mén)診”的主張；八是“漫游論”，即主張廢除“兩定”（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店）管理，讓病人自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生，以實(shí)現(xiàn)所謂的“方便最大化”；九是“業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)論”，即宣稱(chēng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)，醫(yī)療和醫(yī)保應(yīng)該搞“一肩挑”，排拒?chē)?guó)際公認(rèn)的第三方付費(fèi)機(jī)制；十是“專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)論”，即鼓吹商保機(jī)構(gòu)具有精算、監(jiān)管等專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，主張將基本醫(yī)?；饎澇鲆粔K交由商業(yè)保險(xiǎn)公司管理運(yùn)營(yíng)，并由基金支付其管理費(fèi)（4%左右）和利潤(rùn)（6%-8%不等）。林林總總，不一而足。

這些奇異高論對(duì)原本健康有序的基本醫(yī)保制度建設(shè)造成嚴(yán)重干擾與沖擊，使醫(yī)?；鹬Ц秹毫Χ冈?，使用效率銳減，基金安全與平衡受到嚴(yán)重威脅。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2012年，全國(guó)有230多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支大于收，有50個(gè)地區(qū)統(tǒng)籌基金累計(jì)支大于收；100多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)?；鹬Т笥谑?，7個(gè)地區(qū)累計(jì)支大于收。江西省有11個(gè)設(shè)區(qū)的市，2012年就有6個(gè)市、46個(gè)縣區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金出現(xiàn)赤字，12個(gè)縣區(qū)居民醫(yī)?；甬?dāng)期赤字。宜春市的袁州區(qū)2012年職工醫(yī)?；鹬С?087萬(wàn)元（收入4517萬(wàn)元），比2011年增長(zhǎng)46.2%，當(dāng)年赤字2570萬(wàn)元。在當(dāng)前健全全民醫(yī)保體系的大背景下，這些背離“三基”，突破“底線(xiàn)”的奇異高論之所以能大行其道，就在于他們打著“健康牌”以激進(jìn)面目出現(xiàn)，極易占領(lǐng)道德和輿論高地，把真正堅(jiān)持“三基”、堅(jiān)守底線(xiàn)者擠兌到墻角，處于尷尬地位。這些情況表明，如果不對(duì)基本醫(yī)保的功能定位進(jìn)行再認(rèn)識(shí)，不廓清迷魂霧霾，正本清源，撥亂反正，勢(shì)必傷及全民醫(yī)保制度的基本面，給制度的健全完善和可持續(xù)發(fā)展埋下禍患。

（四）

歷史和現(xiàn)實(shí)都一再告誡我們，基本常識(shí)是違背不得的，它同客觀規(guī)律一樣，違背了是會(huì)受到懲罰的。從歷史上看，舉凡因失誤而造成損失、為害事業(yè)的幾乎都無(wú)涉高深理論，往往是因缺乏常識(shí)，違背常識(shí)有關(guān)。醫(yī)?！叭币活?lèi)的常識(shí)，看似淺顯簡(jiǎn)單，體現(xiàn)的卻是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深刻內(nèi)涵、內(nèi)在邏輯和發(fā)展規(guī)律，是不容罔顧，更不容違背的。在當(dāng)今各種新銳高論迭出、令人目不暇接的語(yǔ)境下，常識(shí)反倒成了“稀缺資源”，大有深研普及的必要。

——基本原理。概要地說(shuō)，就是通常說(shuō)的社會(huì)保險(xiǎn)的“五性”：普遍性，公平性、適度性、可及性和可持續(xù)性。這應(yīng)該說(shuō)在半個(gè)多世紀(jì)以前就明確了，并為國(guó)際社會(huì)所認(rèn)可。在實(shí)踐中，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的特性與規(guī)律，又突出了三大機(jī)制或稱(chēng)“三大支柱”，即基金的籌集機(jī)制、費(fèi)用（責(zé)任）的分擔(dān)機(jī)制和第三方付費(fèi)機(jī)制。在一定意義上說(shuō)，這三個(gè)機(jī)制是支撐基本醫(yī)保制度并得以穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展的三大支柱。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，在上世紀(jì)九十年代后期國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（即國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）中，又開(kāi)宗明義地強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)要立足于中國(guó)的基本國(guó)情，保障水平要適應(yīng)社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平的需要。值得謹(jǐn)記的兩個(gè)關(guān)鍵詞是“立足”、“適應(yīng)”。只有立足國(guó)情，適應(yīng)生產(chǎn)力水平，這個(gè)保險(xiǎn)制度才有根基，才能生存（適者生存），才能發(fā)展。這便是中國(guó)醫(yī)保制度最基本的原理和最鮮明的特色。

——基本方針。“廣覆蓋（全覆蓋），?；?，多層次，可持續(xù)”是包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的基本方針。這個(gè)方針是在改革實(shí)踐中逐步總結(jié)歸納形成的。毫不夸張地說(shuō)，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)踐探索，為這個(gè)方針的形成提供了素材，作出了貢獻(xiàn)?；痉结樀乃木湓?huà)十二個(gè)字是一個(gè)具有內(nèi)在邏輯聯(lián)系的有機(jī)整體，任何一個(gè)環(huán)節(jié)都不可或缺，不可割裂，必須完整準(zhǔn)確地把握和貫徹，中國(guó)醫(yī)療保障體系的建設(shè)和健全才可能具有系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。但是，又要突出要旨，抓住重點(diǎn)。因?yàn)椤皼](méi)有重點(diǎn)就沒(méi)有政策?！贬t(yī)?；痉结樀囊己椭攸c(diǎn)，就是“?；尽薄Ｖ挥袌?jiān)持“?；尽保拍茏龅健皬V覆蓋”；只有堅(jiān)持“?；尽?，才能發(fā)展“多層次”，滿(mǎn)足人民群眾多元化、多層次的醫(yī)療保障需求；只有堅(jiān)持“?；尽?，才能體現(xiàn)保障的“適度性”原理，才能“適者生存”，保證可持續(xù)發(fā)展。

——基本制度。關(guān)于基本制度應(yīng)有兩層含義，一是我國(guó)無(wú)論養(yǎng)老保障還是醫(yī)療保障實(shí)行的是社會(huì)保險(xiǎn)為主體的制度，而不是某些國(guó)家那種福利制度。這是立足國(guó)情又借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)作出的正確抉擇，并已載入社會(huì)保險(xiǎn)法。明乎此，就會(huì)順理成章地堅(jiān)持引入第三方管理，由第三方代表參保者運(yùn)用基金去購(gòu)買(mǎi)合理有效的醫(yī)療服務(wù)，而不能搞“一肩挑”、“一手托兩家”，更不能去鼓吹搞什么“全民免費(fèi)醫(yī)療制度”等等。二是基本醫(yī)保的制度框架是1998年國(guó)務(wù)院44號(hào)文確定的。它不僅明確了建立醫(yī)保制度的指導(dǎo)思想、基本原則、大政方針，而且規(guī)定了籌資渠道和籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍和待遇水平、管理體制和運(yùn)行方式，等等。換句話(huà)說(shuō)，作為一項(xiàng)基本制度應(yīng)該具備的“四梁八柱”都有了。如果按當(dāng)下最時(shí)興的“頂層設(shè)計(jì)”的話(huà)，國(guó)發(fā)44號(hào)文堪稱(chēng)當(dāng)時(shí)“頂層設(shè)計(jì)”之典范。經(jīng)過(guò)十幾年的實(shí)踐檢驗(yàn)，證明這個(gè)制度框架不僅立得住，而且行得穩(wěn)。嗣后推出的新農(nóng)合、城居保，基本的要件都脫胎于此，尤其是在保障方式、保障范圍與管理運(yùn)行機(jī)制等諸多方面，基本上都是從這個(gè)基本制度中衍生出來(lái)的。但不客氣地說(shuō)，就其制度設(shè)計(jì)、政策舉措等諸方面而言，比起國(guó)發(fā)44號(hào)文件來(lái)，還未出其右，甚至難以比肩，這也是當(dāng)下一些從事醫(yī)保工作的新老醫(yī)保人感到困惑迷茫的根源所在?；踞t(yī)保是中國(guó)醫(yī)療保障體系的主體，其余的均為補(bǔ)充，這一點(diǎn)必須明確，必須篤守，切不可含糊，不可錯(cuò)位。既然基本制度的框架是好的，被實(shí)踐證明是可行的，就必須堅(jiān)守，必須維護(hù)，任何動(dòng)搖、懈怠、折騰都是有害無(wú)益的。

（五）

我們進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革，為什么沒(méi)有把所建立的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的名稱(chēng)定為一般的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而是“基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”？并不是我們不懂得它的屬性，而恰恰是體現(xiàn)了中國(guó)特色、中國(guó)智慧：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要義大體有三層意思：它是我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的一個(gè)基本制度；它是我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系中的基本的、主體性制度（其他皆為補(bǔ)充性制度）；它的主要功能就是“?；尽?。

盡管“保基本”這個(gè)核心要旨和主要功能已經(jīng)作為中國(guó)社會(huì)保障制度建設(shè)的指導(dǎo)方針載入了社會(huì)保險(xiǎn)法，但在實(shí)施這個(gè)方針的過(guò)程中，對(duì)“?；尽贝嬖趦煞N不正確的傾向：一種是將“?；尽狈夯?，把它當(dāng)作一個(gè)“筐”，什么都往里裝，好像一?？梢浴巴ǔ浴保梢浴鞍蛱煜隆?；一種是將“?；尽卑?，認(rèn)為它既不保門(mén)診小病，又保不了大病。無(wú)論哪種傾向，都說(shuō)明對(duì)基本醫(yī)?！氨；尽钡膬?nèi)涵和功能作用的理解、把握存在誤讀、誤區(qū)和誤導(dǎo)，有必要進(jìn)一步地再認(rèn)識(shí)，廓清迷茫，正本清源。

何謂“?；尽?？或者說(shuō)“保基本”到底是保什么？展開(kāi)來(lái)說(shuō)，就是實(shí)現(xiàn)“五?！保阂皇潜；踞t(yī)療需求。這是題中應(yīng)有之義，首要之責(zé)。所謂基本醫(yī)療需求，就是人們對(duì)于生命和健康的基本需求，就是根據(jù)“以收定支，收支平衡”的原則，“有多少錢(qián)辦多少事”，解決參保者的有效醫(yī)療需求。二是保公平?；踞t(yī)療保險(xiǎn)作為再分配的制度安排和調(diào)節(jié)收入分配的工具，就是要縮小或者熨平初次分配中過(guò)大的差距，體現(xiàn)社會(huì)公平。三是保合理負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)遵循的是責(zé)任分擔(dān)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則，使政府、用人單位和個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)處于一個(gè)合理的、可承受、可持續(xù)的水平（范圍）。四是保安全預(yù)期?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度秉持制度公平、機(jī)會(huì)公平的理念和目標(biāo)。也就是“一人為大家，大家為一人”，這樣，每個(gè)參保者都有安全預(yù)期，而無(wú)后顧之憂(yōu)。五是保社會(huì)安全?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)穩(wěn)定和諧的“穩(wěn)定器”和“安全網(wǎng)”，把人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益（基本醫(yī)療保障）解決好了，做到“應(yīng)保盡?！?，社會(huì)安全就有可靠的群眾基礎(chǔ)。

由是就可以更加明白，對(duì)于“保基本”千萬(wàn)不可視之小、視之易，千萬(wàn)不可妄自菲薄、自我矮化、自我弱化，要堅(jiān)定信心、滿(mǎn)懷豪情，千方百計(jì)地把“?；尽钡氖虑樽龊谩⒆鲎?、做到位。這既是鞏固來(lái)之不易的改革成果之需要，也是建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的根基和陣地。

（六）

貫徹落實(shí)十八屆三中全會(huì)《決定》精神，建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度，是新時(shí)期的新任務(wù)，使命光榮，責(zé)任重大。把基本醫(yī)保的基本功能搞清楚、弄明白，守住底線(xiàn)、保好基本，建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度才有堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)和可靠的陣地。為此，當(dāng)下應(yīng)著力在四個(gè)方面下功夫：

首先，要認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)三中全會(huì)《決定》精神。要把學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)《決定》精神作為當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期的頭等大事和政治任務(wù)，用《決定》統(tǒng)一思想，凝聚共識(shí)。以《決定》為統(tǒng)領(lǐng)，為依歸，進(jìn)一步解放思想，增強(qiáng)進(jìn)取意識(shí)、機(jī)遇意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，在全民醫(yī)保制度初步建立的基礎(chǔ)上，通過(guò)健全完善，使之成為更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度。

二是，醫(yī)保工作者（無(wú)論是理論工作者還是實(shí)際工作者）要把全民醫(yī)保的一些基本問(wèn)題搞透徹、講明白，遠(yuǎn)離困惑。醫(yī)保工作者、尤其是從事醫(yī)保研究工作的同仁，一定要作到理論自信、道路自信、制度自信，成為堅(jiān)定的、清醒的、有作為的醫(yī)保工作者和有建樹(shù)的醫(yī)保研究者，才能肩負(fù)起“傳道、解惑、興業(yè)”的使命。

三是，要讓醫(yī)保決策更理性、更睿智。一般來(lái)說(shuō)，決策者都是領(lǐng)導(dǎo)者，雖是精英，但諸事鞅掌，日理萬(wàn)機(jī)，不可苛求其門(mén)門(mén)內(nèi)行、樣樣精通，何況“術(shù)業(yè)有專(zhuān)攻”呢？！廣大醫(yī)保工作者（包括醫(yī)保研究者）有義務(wù)、有責(zé)任為其提供智力服務(wù)，當(dāng)好參謀。當(dāng)參謀就必須有謀、多謀、早謀、善謀，其關(guān)鍵又在于要做到文當(dāng)其時(shí)、言當(dāng)其宜、謀當(dāng)其用。

四是，要讓參保者更明白。要把醫(yī)?；局R(shí)的普及與醫(yī)保政策的解讀結(jié)合起來(lái)。醫(yī)?；局R(shí)越明白，對(duì)醫(yī)保政策就越容易理解。要堅(jiān)決摒棄背離醫(yī)?；驹?、基本方針和基本制度（基本功能），進(jìn)行單純利益誘導(dǎo)式的宣傳鼓動(dòng)和投其所好的許諾，吊高其胃口，誤導(dǎo)其預(yù)期。這樣，才能在廣大民眾中逐步樹(shù)立起正確的醫(yī)保理念和預(yù)期，匡正就醫(yī)行為，強(qiáng)化節(jié)約意識(shí)，真正明白積極維護(hù)醫(yī)保制度、自覺(jué)按醫(yī)保的政策規(guī)定履行義務(wù)、享受權(quán)利，就是從根本上維護(hù)自身的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。這樣，中國(guó)醫(yī)保制度建設(shè)的基礎(chǔ)才會(huì)牢固，運(yùn)行才會(huì)穩(wěn)健，發(fā)展才會(huì)永續(xù)，人民群眾才會(huì)得到更可靠的醫(yī)療保障。

（作者單位：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）