陳逸韶，陳輝兵，陳學(xué)榮，王金衛(wèi)

(臺州市第一人民醫(yī)院，浙江 黃巖 318020)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

3例非返性喉返神經(jīng)報道

陳逸韶，陳輝兵，陳學(xué)榮，王金衛(wèi)

(臺州市第一人民醫(yī)院，浙江 黃巖 318020)

目的：了解非返性喉返神經(jīng)臨床解剖特點，總結(jié)甲狀腺手術(shù)中預(yù)防其損傷的經(jīng)驗。方法分析我院2006年至2012年1568例甲狀腺術(shù)中發(fā)現(xiàn)的3例非返性喉返神經(jīng)臨床資料，結(jié)合文獻討論甲狀腺手術(shù)中預(yù)防其損傷的有關(guān)問題。結(jié)果本組3例經(jīng)手術(shù)證實非返性喉返神經(jīng)，1例為雙側(cè)，余2例均位于右側(cè)；術(shù)中均未損傷非返性喉返神經(jīng)。結(jié)論甲狀腺手術(shù)中如未能發(fā)現(xiàn)自氣管食管溝內(nèi)上行的喉返神經(jīng)條索狀結(jié)構(gòu)，需警惕非返性喉返神經(jīng)可能，宜解剖頸段喉返神經(jīng)至入喉水平，避免損傷非返性喉返神經(jīng)。

非返性喉返神經(jīng)；喉返神經(jīng)；甲狀腺

Abstract：[Objective] To comprehend the anatomical characteristics of the non return laryngeal recurrent nerve, and summarize the experiences of preventing its damage in thyroid surgery. [Method] We analysised the clinical data of 3 patients with non return laryngeal recurrent nerve found in 1568 cases of thyroid surgery in our hospital from 2006 to 2012,and discussed how to avoid the injury combined with literature review . [Result] 3 cases with non return laryngeal recurrent nerve were confirmed in surgery including 1 case of bilateral and 2 cases on the right side. There was no nerves injury. [Conclusion]The possibility of non return laryngeal recurrent nerve should be emphasized if the cable structure of recurrent laryngeal nerve was not founded in thyroid surgery upstream in tracheoesophageal groove. It is necessary to dissect the recurrent laryngeal nerve to the level of throat to avoid the injury of it.

Keywords：non return laryngeal recurrent nerve；laryngeal recurrent nerve； thyroid

據(jù)文獻報道，非返性喉返神經(jīng)(nonrecurrent laryngealnerve,NRLN)(簡稱喉不返)非常少見，其發(fā)生率約為0.2%～0.4%[1]。甲狀腺手術(shù)中如損傷喉返神經(jīng)將導(dǎo)致嚴(yán)重后果，一側(cè)損傷致患者術(shù)后發(fā)音嘶啞，而兩側(cè)損傷則將導(dǎo)致患者永久性失音、窒息、呼吸困難等嚴(yán)重后果。筆者統(tǒng)計本院2006年至2012年1568例甲狀腺手術(shù)，術(shù)中共發(fā)現(xiàn)3例喉不返，結(jié)合文獻資料對喉不返神經(jīng)臨床解剖特點、組織胚胎發(fā)生、術(shù)前及術(shù)中注意事項進行討論，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例1：患者女，54歲，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物2個月入院。甲狀腺彩超：右葉腺體內(nèi)可見多個低回聲結(jié)節(jié)，最大的結(jié)節(jié)直徑為1.2cm，內(nèi)壁可見沙粒樣強回聲影，考慮右側(cè)甲狀腺癌可能。在全麻下行右甲狀腺葉切除，結(jié)扎并切斷右側(cè)甲狀腺中靜脈，脫帽法離斷右側(cè)上極，并結(jié)扎，將右側(cè)甲狀腺體向左側(cè)牽拉，在氣管食管溝內(nèi)仔細檢查未發(fā)現(xiàn)上行條狀神經(jīng)組織，再分離暴露右甲狀腺下動脈，在其后方也未能發(fā)現(xiàn)條狀神經(jīng)組織，再以甲狀軟骨下角平面為標(biāo)記，向上在氣管入喉處甲狀軟骨下角平面上方約1.1 cm發(fā)現(xiàn)橫行條索狀神經(jīng)樣組織，分離發(fā)現(xiàn)此神經(jīng)來自迷走神經(jīng)干，為其直接發(fā)出橫行支，跨過氣管食管溝直接入喉。結(jié)扎并切斷右側(cè)甲狀腺下動脈，自峽部離斷右側(cè)甲狀腺。

病例2：患者，女，46歲，發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊1年入院。甲狀腺彩超：右葉腺體內(nèi)可見多個低回聲結(jié)節(jié)，最大的結(jié)節(jié)直徑為1.5cm，內(nèi)見粗大回聲，在全麻下行右甲狀腺葉切除，先結(jié)扎切斷右側(cè)甲狀腺中靜脈及上極，將右側(cè)甲狀腺體向左側(cè)牽拉，分離時未能在氣管食管溝內(nèi)發(fā)現(xiàn)上行條狀物，仔細檢查在甲狀腺下極動脈處也未能發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，再向上于氣管入喉處甲狀軟骨下角平面上方約1.2cm發(fā)現(xiàn)橫行條索狀神經(jīng)樣組織，分離發(fā)現(xiàn)此神經(jīng)也來自迷走神經(jīng)干，為其直接發(fā)出橫行支跨過氣管食管溝直接入喉。

病例3：患者，女， 56歲，因發(fā)現(xiàn)頸前腫塊5月來院。甲狀腺彩超：甲狀腺峽部可見一2.5cm×1.5cm大小結(jié)節(jié)，內(nèi)見沙粒樣回聲，在全麻下行峽部結(jié)節(jié)切除，術(shù)中冰凍提示甲狀腺乳頭狀癌，行兩側(cè)腺葉切除+兩側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。準(zhǔn)備行甲狀腺右葉全切術(shù)時常規(guī)顯露喉返神經(jīng)時，在右側(cè)氣管食管溝內(nèi)以及甲狀腺下動脈后方及周圍未能找到該神經(jīng)，仔細分離甲狀腺背側(cè)時發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)干在下頸部發(fā)出2支橫向分支，且在甲狀腺下極上方約1cm處水平直接從腺體背側(cè)入喉，左側(cè)喉返神經(jīng)探查也如右側(cè)，術(shù)中仔細解離并保護之。術(shù)后患者無聲音嘶啞，呼吸正常，喉鏡檢查顯示兩側(cè)聲帶運動如常。

2 結(jié)果

例1、例2均為右側(cè)甲狀腺多發(fā)腫塊，術(shù)中行右甲狀腺全切時發(fā)現(xiàn)右側(cè)喉返神經(jīng)缺如;例3因甲狀腺峽部腫塊，術(shù)中冰凍檢查發(fā)現(xiàn)乳頭狀癌，行兩側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃時發(fā)現(xiàn)兩側(cè)喉不返。3例患者術(shù)中在氣管食管溝內(nèi)均未能找到上行喉返神經(jīng)，甲狀腺下動脈下方未能發(fā)現(xiàn)上行之喉返神經(jīng)，以甲狀軟骨下角為標(biāo)志于入喉水平處尋找，發(fā)現(xiàn)橫行白色條索狀神經(jīng)組織，考慮喉不返，沿神經(jīng)纖維方向分離，確認(rèn)為非返性喉返神經(jīng)。3例患者術(shù)中均見神經(jīng)纖維自甲狀軟骨下角平面上方約1.0 cm左右至迷走神經(jīng)干發(fā)出，于甲狀軟骨下角平面處發(fā)出分支，自上而下入喉。術(shù)后患者均無聲音嘶啞,喉鏡檢查顯示兩側(cè)聲帶運動如常。

3 討論

3.1 喉返神經(jīng)解剖及胚胎發(fā)育

非返性喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)發(fā)出橫向分支直接入喉或與同時存在的喉返神經(jīng)匯合后入喉，是一種罕見的先天性解剖異常，國內(nèi)劉連新等報告臨床發(fā)生率為0.32%～0.63%[2]，同時存在非返性喉返神經(jīng)與返神經(jīng)神經(jīng)的報道，更為罕見，本組資料未發(fā)現(xiàn)此二種神經(jīng)并存。本組1568例甲狀腺腫瘤手術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例非返性喉返神經(jīng)神經(jīng),發(fā)生率為0.19%，略低于國內(nèi)外文獻報道。國內(nèi)邵堂雷等[3]將非返性喉返神經(jīng)再次細分為3型：Ⅰ型，先沿甲狀腺上極的外側(cè)，再至甲狀腺上極的背側(cè)向內(nèi)側(cè)走行至環(huán)甲關(guān)節(jié)處入喉；Ⅱ型，先伴隨甲狀腺下動脈主干向內(nèi)側(cè)走行至甲狀腺外側(cè)后，可穿入甲狀腺下動脈分支內(nèi)或不穿入，再向內(nèi)走行至右側(cè)氣管食管溝附近，弧形上行入喉；Ⅲ型，在甲狀腺上極和甲狀腺下動脈之間直接橫形向內(nèi)走行至環(huán)甲關(guān)節(jié)處入喉。本組例1術(shù)中見與Ⅰ型相似，余2例與Ⅲ型相似，可能與本組資料中顯示非返性喉返神經(jīng)神經(jīng)為頸段入喉一段，未將弧形上行的非返性喉返神經(jīng)神經(jīng)暴露至迷走神經(jīng)總干，認(rèn)為是正常的喉返神經(jīng)所致，故上述第Ⅱ型未能發(fā)現(xiàn)。

3.2 術(shù)前診斷

非返性喉返神經(jīng)神經(jīng)在臨床罕見，術(shù)前識別常有困難。非返性喉返神經(jīng)神經(jīng)是一種解剖畸形，常伴有動脈的位置變異，因此有血管異常影像[3-4]。故術(shù)前需了解是否存在動脈發(fā)育的畸形，仔細閱讀患者的頸、胸部X線和CT片，如存在血管異常影像，術(shù)中應(yīng)警惕非返性喉返神經(jīng)神經(jīng)可能。胚胎期第6對弓動脈發(fā)育關(guān)系到非返性喉返神經(jīng)神經(jīng)的發(fā)生。在左側(cè)，非返性喉返神經(jīng)的發(fā)生需胚胎期動脈導(dǎo)管消失或右位主動脈弓，前者如發(fā)生胎兒不能存活，后者如發(fā)生常伴內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。故對于臨床罕見的內(nèi)臟轉(zhuǎn)位患者，術(shù)前需考慮有非返性喉返神經(jīng)神經(jīng)的可能。

3.3 術(shù)中注意事項

結(jié)合此3例病例，筆者體會：(1)非返性喉返神經(jīng)是臨床上一種罕見的解剖異常，應(yīng)當(dāng)提高認(rèn)識。在氣管食管溝內(nèi)及附近正常解剖位置如未能發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)時，應(yīng)高度懷疑非返性喉返神經(jīng)存在，絕不能輕易切斷甲狀腺與頸血管鞘之間的條索狀結(jié)構(gòu)，尤其是甲狀腺上極處的條索狀組織，預(yù)防非返性喉返神經(jīng)的損傷；(2)甲狀腺手術(shù)中如腫塊位于前側(cè)，可保留甲狀腺背側(cè)組織，不需常規(guī)暴露喉返神經(jīng)，以保護喉返神經(jīng)(包括非返性喉返神經(jīng))及甲狀旁腺，解剖喉返神經(jīng)常致背側(cè)甲狀旁腺血供問題，造成術(shù)后甲狀旁腺功能低下。但一側(cè)腺葉切除或甲狀腺全切術(shù)中應(yīng)常規(guī)解剖喉返神經(jīng)，一可避免損傷正常喉返神經(jīng)神經(jīng)，二可及時發(fā)現(xiàn)變異的喉返神經(jīng)(非返性喉返神經(jīng))，避免損傷非返性喉返神經(jīng)；(3)甲狀腺葉切除時先處理甲狀腺中靜脈，離斷上極可采取脫帽法，再將腺體牽向?qū)?cè)，以甲狀腺下動脈為標(biāo)志，于氣管食管溝內(nèi)尋找喉返神經(jīng)。一般情況下喉返神經(jīng)在其下方穿過，右側(cè)喉返神經(jīng)正常解剖位置應(yīng)位于氣管食管溝，但約有三分之一偏離氣管食管溝2.1～10.2mm[5]，故右側(cè)喉返神經(jīng)尋找難度較大。如在甲狀腺下動脈下方未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，需高度懷疑非返性喉返神經(jīng)。可采取以甲狀軟骨下角為標(biāo)志尋找：甲狀軟骨下角下方約0.5cm處為喉返神經(jīng)入喉處，位于甲狀腺懸韌帶的背外側(cè)，甲狀腺懸韌帶為白色韌帶組織，較容易識別。自此處向前下方1～2cm，一般可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)。顯露喉返神經(jīng)，要做到“顯露而不游離”，既不增加損傷喉返神經(jīng)的機會，同時避免過度游離神經(jīng)而影響神經(jīng)血供，直視下處理神經(jīng)周圍組織，避免損傷甲狀旁腺；(4)識別喉返神經(jīng)應(yīng)注意神經(jīng)的顏色、走行方向、直徑，確認(rèn)非神經(jīng)組織后才能結(jié)扎切斷，避免將下極血管、纖維束、迷走神經(jīng)干或迷走神經(jīng)干的頸部異常分支等誤認(rèn)為喉返神經(jīng)而導(dǎo)致?lián)p傷真正的喉返神經(jīng)。術(shù)前病史分析、復(fù)習(xí)胸片，術(shù)中做到對喉返神經(jīng)的正確顯露，必要時解剖頸動脈鞘顯露迷走神經(jīng)等措施，甲狀腺手術(shù)中避免非返性喉返神經(jīng)損傷是可能的。

[1]George Sanders MD,Robert Y,Uyeda MD,et al.Non recurrent inferior laryngeal nerves and their association with a recurrent branch[J].The American Journal of Surgery.1983,146(4):501.

[2]劉連新，武林楓，薛東波，等.甲狀腺手術(shù)中喉不返神經(jīng)的手術(shù)操作技巧[J].中華外科雜志，2006，44(13): 904-906.

[3]邵堂雷,楊衛(wèi)平,王海,等.甲狀腺外科手術(shù)中喉不返神經(jīng)的解剖研究[J]. 中華普通外科雜志，2009，12：963-965.

[4]MaterazziG, BetiP, IacconiP, eta.l Nonrecurrent laryngealnerv predicted before thyroidectomy by preoperative imaging[J]. Jam CollSurg, 2000, 191(5): 580.

[5]郭興，孟共林.甲狀腺手術(shù)中識別喉返神經(jīng)的解剖標(biāo)志[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2005，14(4)：227-228.

3casereportsofnonrecurrentlaryngealnerve

CHENYizhao,CHENHuibin,CHENXuerong,WANGJinwei
(The First People’s Hospital of Taizhou, Zhejiang318020,China)

R653

B

1672-0024(2014)01-0059-03

陳逸韶(1973-)，女，浙江黃巖人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：甲狀腺、乳腺疾病