陳樹國

(淮安市社會醫(yī)療保險基金管理中心 淮安 223001)

由于疾病診治的復雜性和不確定性以及第三方付費的特征，醫(yī)保支付制度改革成為公認的世界性難題，其完善也是一個永恒的課題。醫(yī)保支付制度既要約束不合理的醫(yī)療服務行為，控制基金支出，提升基金績效；又要對醫(yī)療服務的合理成本和費用通過購買方式予以必要的補償，以激勵其積極性，保證醫(yī)療質(zhì)量；同時還要堅持以參?；颊邽橹行?，綜合分析因支付方式改變對參?；颊邘淼挠绊懀婪稖p少或推諉服務、費用轉(zhuǎn)嫁等負面效應。

從理論上講，當醫(yī)療機構(gòu)對參保患者提供合理、必要的醫(yī)療服務時，按項目付費是最科學、最合理，也是醫(yī)患保三方都樂于接受的付費方式。但由于多重因素影響，在讓所有醫(yī)療機構(gòu)提供合理、必要的醫(yī)療服務成為奢望時，將按項目付費改為按人頭付費、按床日付費、單病種付費、按病種分組付費（DRGs）或者是總額預付等等付費方式，無疑是應對不合理醫(yī)療行為的一種無奈選擇。因為這些付費方式都是建立在統(tǒng)計學均值的基礎上，而病人的體質(zhì)、并發(fā)癥、病情等是難求一致的，用統(tǒng)一的標準去應對并不能徹底解決問題。江蘇省淮安市醫(yī)保支付制度改革圍繞著保證醫(yī)療服務質(zhì)量、控制不合理醫(yī)療費用、促進醫(yī)患保三方利益均衡的平衡點，通過創(chuàng)新和完善按病種分值結(jié)算，發(fā)揮對醫(yī)療服務提供方的激勵約束作用，引導醫(yī)療機構(gòu)改變不合理的醫(yī)療行為，強化自我管理，提高服務質(zhì)量和效率，實現(xiàn)了醫(yī)患保三方和諧共贏。

1 總額控制下的病種分值結(jié)算辦法基本做法和成效

淮安市實施的總額控制下的病種分值結(jié)算辦法，是在綜合借鑒按病種付費、總額預付等醫(yī)保支付方式的基礎上，根據(jù)不同疾病（病種分組）診治所需的不同醫(yī)療費用的比例關系，給涵蓋全市90%以上病例的892個病種（按ICD-10）賦予相應的分值，大病重病“分值”高，小病輕病“分值”低。定點醫(yī)療機構(gòu)以出院病人累計的分值與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預算結(jié)算醫(yī)療費用(即按量計費)，并對參?；颊邆€人超控制比例支付的費用從月結(jié)算費用中扣除。其結(jié)算公式為：

某定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算費用=當期可分配基金÷所有定點醫(yī)療機構(gòu)當期總分值×該醫(yī)療機構(gòu)當期分值－個人負擔超過控制比例的費用。

每月結(jié)算前，組織專家對各定點醫(yī)療機構(gòu)申報的部分病情特殊、治療復雜的病例進行審核評議，以專家評審的分值參與結(jié)算。

總額控制下的病種分值結(jié)算辦法以及配套政策措施既能保證醫(yī)保基金預算科學編制和順暢執(zhí)行，又營造醫(yī)療機構(gòu)公平競爭的環(huán)境，對醫(yī)療服務行為實施有效激勵約束，較好地處理了醫(yī)療費用因嚴重偏離均值而引發(fā)的負面情況，并在支付制度設計上著力維護了參?；颊叩睦妗嵤┮詠砣〉昧嗣黠@效果，表現(xiàn)在：醫(yī)療費用增速趨緩，實施10年來住院次均醫(yī)療費用年均增幅僅為2.54%；激勵約束作用明顯，如2012年定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)付率高的達到120%，低的僅為77%；參保患者負擔減輕，如2013年參保患者個人負擔的住院醫(yī)療費用（包括政策范圍外費用）僅僅19%左右；基金預算管理充分體現(xiàn)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，統(tǒng)籌基金當期結(jié)余率始終維持在2%-3%的合理水平。

2 病種分值結(jié)算保證基金預算編制規(guī)范和執(zhí)行順暢

每年初，根據(jù)參保人數(shù)和繳費基數(shù)以及退休人員躉繳收入分攤、困難破產(chǎn)企業(yè)退休人員財政補助、利息收入等因素，參照往年基金使用情況預算出當年統(tǒng)籌基金支出總量，在提取5%的綜合調(diào)節(jié)金后（用于年終清算時調(diào)節(jié)），再各提取總量的15%分別用于門診特定項目、駐外轉(zhuǎn)外人員醫(yī)療費用后作為定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用可分配總額，按月進行分配。每月可供分配的統(tǒng)籌基金支出總量在年中（7月份）根據(jù)當年參保人數(shù)和繳費基數(shù)變化等情況，對預算支出總量進行適當調(diào)整，使月分配基金更加準確。每年終，根據(jù)當年統(tǒng)籌基金收入情況和門診特定項目、駐外及轉(zhuǎn)外人員醫(yī)療費用超支或剩余情況，并結(jié)合服務協(xié)議履行等情況進行清算。

在一定的支出預算下，如何在各定點醫(yī)療機構(gòu)間進行科學合理分解，是基金預算管理的重點和難點。參保人員就醫(yī)的無序性決定了定點醫(yī)療機構(gòu)住院病人的結(jié)構(gòu)和數(shù)量總是在不斷變化，一旦對醫(yī)療機構(gòu)設置預算定額，在具體的定額指標刺激下，較難避免搶收或者推諉病人行為的發(fā)生（在實施總額預付的地區(qū)這種情況均不同程度的存在）。以病種分值結(jié)算時，在可分配的預算總額下，是以統(tǒng)籌地區(qū)的全部參保患者就醫(yī)為結(jié)算依據(jù)，參保人員不論在什么醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，對各個醫(yī)療機構(gòu)來說，呈現(xiàn)的是此消彼長的現(xiàn)象，這就回避了對醫(yī)療機構(gòu)實施定額分配出現(xiàn)的負面效應，醫(yī)療機構(gòu)不用考慮病人增加而預算不宜追加、或病人減少預算用不完的情況，營造出公平競爭環(huán)境。

按病種分值結(jié)算不論是每月結(jié)算還是年終清算，從基金預算的執(zhí)行來說，都是以一個醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)進行的，基金預算管理的重點從如何合理分解到醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)楦鶕?jù)醫(yī)療機構(gòu)在一定時期內(nèi)提供的醫(yī)療服務量執(zhí)行，確保了預算管理的嚴肅性和預算執(zhí)行的順暢。

3 病種分值結(jié)算使付費標準靈活并推進激勵約束兼容

醫(yī)療費用控制的關鍵點在于醫(yī)療機構(gòu)自我管理。通過激勵約束，促使醫(yī)療機構(gòu)真正成為醫(yī)療服務的管理和責任承擔者，才能充分調(diào)動其控制醫(yī)療費用的積極性和主動性，營造合理施治、合理用藥、“優(yōu)勞優(yōu)得”的氛圍，讓醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生及患者的利益趨向一致。病種分值是以不同疾病的診斷情況為基礎，以出院病人所患不同的疾病及不同的施治要求和醫(yī)療費用的歷史平均水平之間的比例關系，給每一住院病種賦予相應的分值，體現(xiàn)不同病種醫(yī)療服務成本高低和費用多少，按賦予的分值進行結(jié)算，形成了“同病同費”的激勵約束機制。

以分值來代表各醫(yī)療機構(gòu)的服務量，并作為費用償付結(jié)算依據(jù)，其分值不等于“費用”，只是用來進行加權(quán)的“權(quán)數(shù)”，體現(xiàn)各定點醫(yī)療機構(gòu)當期提供的醫(yī)療總量，其數(shù)值的“高”或“低”并不代表費用的多少。由于我國醫(yī)療服務價格存在扭曲現(xiàn)象，按病種付費的實際醫(yī)療成本難以準確界定，而確定每個病種的分值比確定具體費用容易被醫(yī)療機構(gòu)接受。結(jié)算時，每個月的分值單價是隨著出院病人的數(shù)量和疾病的嚴重程度動態(tài)變化的，這就消除了病種與費用的直接對應關系，不僅有效控制了總額，而且當總額出現(xiàn)不足時更容易形成費用分擔機制。

當醫(yī)療機構(gòu)（或診療組）間存在合理治療或過度治療的差異時，其產(chǎn)生的醫(yī)療成本（費用）也會有高有低，在統(tǒng)籌基金收支平衡或出現(xiàn)結(jié)余時（結(jié)算辦法規(guī)定當月實際應付費用小于月預算總額時，按實際發(fā)生總額在各定點醫(yī)院中進行分配），實際分配基金就等于各醫(yī)療機構(gòu)全部費用的發(fā)生額，結(jié)算時，合理治療的，就可以獲得比實際成本相對多的分配；而過度治療的，只能獲得比實際成本相對少的分配，體現(xiàn)了對合理治療的激勵和對過度治療的約束。

對同一病種中部分病例病情顯著特殊、治療特別復雜、按出院第一診斷確定的分值偏差明顯的病例，每月組織醫(yī)療機構(gòu)代表和專家進行“特例單議”，確定合理的分值參與結(jié)算。年終清算時再對分值結(jié)算管理中較難控制和計量的危重病例、因精神疾病等需長期住院的病例、安裝心臟起搏器等特殊材料的病例等，進行審核評議，以合理分值進行清算。這種靈活的風險調(diào)控機制不僅消除了醫(yī)生收治急危重癥病人時的顧慮，也有效化解了推諉病人和分解住院等行為的發(fā)生。

4 以惠民利民為核心健全完善考核結(jié)算體系

規(guī)范醫(yī)療行為不論選用何種支付方式，都存在因信息不對稱而影響最終實施效果的風險。如果沒有科學的監(jiān)督管理，將無法達到預期目的。針對病種分值結(jié)算在醫(yī)療服務過程中可能產(chǎn)生的轉(zhuǎn)嫁費用、診斷升級和“高套分值”、分解住院等情況，不僅通過事后審核費用支出來防范，而且在日常管理中就制定一套實現(xiàn)醫(yī)療服務質(zhì)量、數(shù)量的保證指標，通過指標的審核和獎懲兌現(xiàn)，從制度措施上防止醫(yī)療機構(gòu)為降低醫(yī)療成本而減少必需的醫(yī)療服務，損害參保人員獲得基本醫(yī)療保障權(quán)益。具體包括：個人費用控制機制，即為避免醫(yī)療機構(gòu)將費用轉(zhuǎn)嫁給參保病人，通過簽訂定點服務協(xié)議，將不同等級醫(yī)療機構(gòu)的個人負擔比例約定在適當?shù)姆秶鷥?nèi)，并在結(jié)算時對個人支付超過比例的費用直接從醫(yī)療機構(gòu)月結(jié)算費用中扣除，這就使醫(yī)保目錄范圍外的藥物和診療項目等的使用得到遏制，參保人員的個人負擔比例得以減輕；分值對照誠信機制，就是將病種分值對照情況納入定點協(xié)議進行日常管理，對“診斷升級”和“高套分值”等在結(jié)算時采取相應的處罰措施；特別是暢通訴求渠道，妥善處理例外爭議，根據(jù)日常管理中發(fā)現(xiàn)的問題和醫(yī)患雙方的合理訴求，建立長效性、可持續(xù)的調(diào)節(jié)機制、配套機制等，使結(jié)算模式更加合理完善。

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