鐘 紅 黎少英 張 靜

中心靜脈導管胸腔內置管引流胸腔積液的應用及護理

鐘 紅 黎少英 張 靜

目的 探討使用中心靜脈導管胸腔內置管引流治療胸腔積液的應用及護理。方法 本文對運用中心靜脈導管胸腔內置管進行間斷引流治療胸腔積液的60例患者進行臨床觀察，持續(xù)引流護理。結果 60例患者均1次置管成功，無胸膜反應等并發(fā)癥，平均引流時間（10.0±2.0）d。引流過程中有2例導管脫落，予以重新置管；5例導管堵塞，予以沖管后復通；3例穿刺處發(fā)紅。行引流術后，患者氣促、胸悶等癥狀較引流前明顯改善，提高了生活質量。結論 術前做好心理護理和健康教育，術后加強引流管的護理，保持引流管固定通暢，預防感染，是保證置管引流成功并取得良好治療效果的重要保證。

胸腔積液；中心靜脈導管胸腔內置管；護理

胸腔積液是呼吸科的常見疾病，臨床癥狀有氣促、胸悶、胸痛、咳嗽等，影響了患者的生活質量。以往的治療方法是胸腔穿刺抽液，復查X線后液體量增加再行胸腔穿刺抽液，1例患者可能重復多次，給其帶來較大痛苦。本科對2011年1月至2012年12月收治的胸腔積液的患者60例應用中心靜脈導管做胸腔閉式間斷引流配以針對性護理，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共60例，均經B超確定胸腔積液量為中等以上，其中男36例，女24例，年齡48～76歲；病種分布：肺癌32例，結核性胸膜炎17例，肝癌5例，乳腺癌6例。

1.2 置管方法 協助患者擺坐位或半臥位，并反坐于靠背椅上，雙臂置于椅背上緣，以B超定位點為中心，根據其定位選擇腋后線第6～8肋間隙為穿刺點，安爾典常規(guī)消毒皮膚兩遍，面積要在10 cm2以上。給予利多卡因進行局部麻醉，邊進針邊抽吸，抽到胸水后拔針。用胸穿包里特制的5 ml注射器以麻醉點為中心與胸壁呈90°進針，有突破感，抽吸有積液時停止進針，將導引鋼絲經穿刺針送入胸腔，退出穿刺針，沿導引鋼絲將導管緩慢送入胸腔，邊送管邊抽導絲。進入深度一般10～15 cm，退出導引鋼絲。用縫針固定導管，3M透明薄膜覆蓋，連接無菌引流袋，將引流袋掛于床邊，形成與輸液形狀倒置的引流系統(tǒng)進行引流[1]。

1.3 護理措施

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 術前宣教 43例惡性胸腔積液患者均屬于癌癥晚期，由于長時間治療，對治療缺乏信心，甚至出現抵抗心理。通過解釋工作，告知患者中心靜脈導管管徑小、管軟，可減小痛苦，置管后可留置較長時間，無需反復穿刺；注意在穿脫衣物或翻身時避免擠脫管導，對日常生活無影響。介紹同類成功病例現身說法，消除患者的緊張恐懼心理，增加其治療信心。

1.3.1.2 常規(guī)評估及檢查 評估患者活動受限程度，進行適當指導，盡快完善手術需要的常規(guī)檢查，包括胸部B超定位、X線胸片、血常規(guī)、生化全套、出凝血時間測定。

1.3.1.3 常規(guī)用藥及室溫準備 在術前30 min囑患者口服鎮(zhèn)咳藥物，提早預防術中咳嗽，并調節(jié)病室溫度至26～28 ℃，避免受涼而導致咳嗽，造成誤傷。

1.3.2 術中護理 協助患者取坐位或半臥位，配合醫(yī)生嚴格執(zhí)行無菌操作。在常規(guī)消毒處理后，醫(yī)生行穿刺前，囑患者放松，告知患者準備穿刺，請勿咳嗽、打噴嚏、轉動身體。穿刺過程中嚴密觀察患者的面色、呼吸、脈搏和血壓變化，與其交談，詢問有無異常感受，警惕胸膜反應的發(fā)生。當患者出現連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至昏厥等一系列反應，立即停止胸穿并取平臥位，采取保暖措施，一般患者經休息或心理疏導后即能自行緩解。癥狀較重者給予輸液、吸氧，并密切觀察生命體征變化。

1.3.3 術后護理

1.3.3.1 一般護理 囑患者盡量臥床休息，取平臥位或半臥位。注意觀察患者的生命體征變化，聽取患者主訴，以便及早發(fā)現各種并發(fā)癥；第1次引流量不超過600 ml，以后根據病情引流不超過1 L/d，以免胸腔內壓力下降過快引起急性肺水腫。每8小時記錄引流液的量、色及性狀。引流袋不能高于引流口，防止液體反流；放液時，一定要將引流管夾緊，以防氣體進入胸腔，導致氣體胸。若發(fā)現胸腔積液引流不暢，患者胸悶癥狀加重，應立刻報告醫(yī)生及時處理。

1.3.3.2 用藥護理 需胸腔給藥者，先抽吸凈胸水，后注入藥物。胸腔注藥應確定導管在胸腔內，藥物注入完畢常規(guī)取稀釋肝素封管。協助患者不斷變換體位，體位變換順序是先平臥位后左或右側臥位，各15 min，共2 h[2]。使藥物與胸膜接觸，便于吸收，提高治療效果。更換體位時護士要注意觀察患者的反應，當患者不能耐受時可適當縮短體位保持時間，同時注意固定導管，防止導管脫出。注藥后觀察患者反應，如發(fā)熱、胸悶、胸痛、惡心、嘔吐等。

1.3.3.3 妥善固定導管，保證通暢，避免滑脫 要充分固定導管，防止導管脫落。在穿刺點加以縫線固定；導管體外部分也必須有效固定，將體外導管放置呈“S”狀彎曲，貼上膠帶。避免引起不適或過度牽拉，防止導管脫出，囑患者及家屬在活動時要注意保護導管。嚴格交接班工作，并仔細檢查引流管有無扭曲、折疊、受壓、脫落等。保持導管引流通暢，若出現引流不暢或不能引流時，除可能為胸腔積液引流完畢外，還會由于導管脫落、堵塞。若脫落應拔除中心靜脈導管重新置管；若胸腔積液中的凝聚物堵塞，應在無菌技術操作下用注射器經三通管進行抽吸或向胸腔內注射0.9%氯化鈉注射液，同時在每次引流結束關閉引流管三通接頭時，應用0.9%氯化鈉注射液沖管或肝素封管；若胸腔積液引流減少，中心靜脈導管引流口位于胸腔積液面以上時，可將導管稍向外拔出一段即可，囑患者改變體位也可得以解決。

1.3.3.4 預防感染 由于置管時間長，潛在的危險不容忽視。每周更換3 M透明貼1次以上，局部皮膚常規(guī)用安爾碘消毒，使導管周圍皮膚清潔干燥，若出現局部潮濕，或懷疑污染應及時消毒并更換3M透明貼，薄膜松動、卷邊，應隨時更換。觀察穿刺點皮膚局部有無紅、腫、熱、痛情況?；颊叻頃r導管勿壓于身下，以防引起損傷。每周更換肝素帽2次以上。禁止淋浴，可協助患者擦身，保持置管周圍皮膚清潔干燥，嚴禁弄濕穿刺點敷貼及肝素帽，防止?jié)B水引起感染[3]。連接的引流袋應低于穿刺點6 0 cm以上，防止逆行感染。

1.3.3.5 飲食 鼓勵患者多進食雞肉、瘦肉、魚肉、油菜、胡蘿卜、黃豆、水果等高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物，必要時補充人血白蛋白，增強體質，促進康復。

1.3.3.6 功能鍛煉 指導患者作有效咳嗽和呼吸動作，病情許可者，可下床活動，有利于積液的排出，改善呼吸功能。

1.3.3.7 拔管護理 拔管前復查B超、X線胸片，確定無積液。拔管后常規(guī)用碘伏消毒穿刺點及周圍皮膚，按壓4～5 min后，用無菌紗布包扎。告知患者拔管后48 h內禁淋浴，觀察穿刺點有無滲血或滲液。

2 結果

60例患者均1次置管成功，無胸膜反應等并發(fā)癥，平均引流時間（10.0±2.0）d。引流過程中有2例導管脫落，予以重新置管；5例導管堵塞，予以沖管后復通；3例穿刺處發(fā)紅。行引流術后，患者氣促、胸悶等癥狀較引流前明顯改善，提高了患者的生活質量。

3 討論

中心靜脈導管胸腔內置管引流胸腔積液已成為臨床上常用的治療手段。置管后患者活動方便，基本不影響日常生活。因操作簡單、創(chuàng)傷小、安全性高，可避免患者反復多次穿刺引起的痛苦，且引流效果好。此外，中心靜脈導管管徑細，拔管后易愈合，不形成瘢痕。但中心靜脈導管引流胸腔積液也有一定的局限性，其對于少量胸腔積液或具有明顯分隔的胸腔積液患者不宜應用，同時由于胸腔積液中纖維蛋白、血塊等聚積，可使中心靜脈導管堵塞。特別是膿血性胸腔積液、膿胸和乳糜性胸腔積液等黏滯度過高的胸腔積液不建議采用中心靜脈導管引流方法。因此，使用中心靜脈導管引流胸腔積液術后的護理措施非常重要，可直接影響治療效果。在指導患者自我護理的前提下，如何保持導管的固定通暢、及時預防穿刺部位感染是治療的關鍵[4]，適合的室內環(huán)境、飲食、相應的功能鍛煉對康復效果非常重要。只有采取適當的護理措施，取得患者的配合，才能提高醫(yī)療護理質量，取得患者滿意的治療效果，促進康復。

[1] 張娟.胸腔積液患者胸腔置管引流55例護理[J].護理與臨床, 2007,11(1):67-68.

[2] 盛忠蘭,曾俊權,劉長英,等.中心靜脈導管引流在治療惡性胸腔積液的應用及護理[J].井岡山學院學報,2008,29(4):107-108

[3] 陳仙芳.胸腔穿刺置管治療大量胸腔積液23例的護理[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2005,14(11):1500-1500.

[4] 胡廣杰.中心靜脈導管引流胸腔積液時導管堵塞的原因分析及對策[J].護理學研究,2005,20(13):24-25.

R473

A

1673-5846(2014)07-0174-02

廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院內科，廣東廣州 511470