姜秀麗

背馱式原位肝移植術(shù)后營養(yǎng)支持83例護(hù)理

姜秀麗

背馱式原位肝移植術(shù)；營養(yǎng)支持；護(hù)理

肝移植術(shù)后適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療可促進(jìn)肝移植患者的功能恢復(fù)，減少腸道菌群易位，抑制真菌的生長并減輕排斥反應(yīng)。恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理，對(duì)于營養(yǎng)支持治療的順利實(shí)施，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)至關(guān)重要。筆者就我院83例背馱式原位肝移植術(shù)后患者給予營養(yǎng)支持治療的護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年11月至2013年11月我院共為83例患者實(shí)施了背馱式原位肝移植。其中男46例，女37例，年齡35～67歲，平均年齡（45±6）歲，肝臟惡性腫瘤21例，肝硬化53例，急性重型肝炎9例。

1.2 方法 83例患者均在術(shù)后給予1～3 d腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition,PN）。營養(yǎng)液采用卡文，通過輸液泵調(diào)節(jié)輸注速度，24 h內(nèi)勻速滴入，營養(yǎng)液的溫度均由電子加溫器控制在40 ℃左右，術(shù)后4～5 d，在PN基礎(chǔ)上使用腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）。術(shù)后6～7 d，逐漸停用PN過度到全腸內(nèi)營養(yǎng)，待患者胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，則拔除胃管自行進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)肝臟移植術(shù)后患者的實(shí)際情況，檢測(cè)的術(shù)后指標(biāo)有：①體重：體重過度增加或降低均可視為營養(yǎng)不良，具體到肝移植患者，除外水鈉潴留因素，以增加0.5 kg/d為宜；②做肌力測(cè)試觀察早期肌肉強(qiáng)度和功能的衰退或變化情況，從而間接反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)；③肌酐身高指數(shù)（creatinine height index,CHI）：尿肌酐排泄量與體內(nèi)骨骼肌量相關(guān)，用來判斷體內(nèi)骨骼肌的分解程度，理想的24 h尿肌酐排出量由營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)量表查得，CHI＞95%為正常，85%～94%為輕度營養(yǎng)不良[1]；④其他，包括肝功能、血清蛋白水平、傷口愈合等情況。

2 護(hù)理

2.1 腸外營養(yǎng)支持的護(hù)理

2.1.1 營養(yǎng)液的配制 將營養(yǎng)混合液裝入3 L營養(yǎng)袋中，操作時(shí)必須保持在無菌狀態(tài)下。配置好的營養(yǎng)液要附上標(biāo)簽，內(nèi)容細(xì)化至病室、床號(hào)、姓名、性別等信息，以及營養(yǎng)液成分含量及濃度、配置日期、時(shí)間等，核對(duì)正確后方可輸入。配置營養(yǎng)液后給患者鼻飼時(shí)，應(yīng)將其頭部抬高30°緩慢進(jìn)行，灌注完成后1 h，才能將患者放平；鼻飼時(shí)回抽胃殘留液，如大于100 ml應(yīng)暫停鼻飼或減緩鼻飼灌注的速度。初次應(yīng)由低濃度開始，逐漸增加濃度，降低灌注速度；對(duì)于乳糖不耐的患者，應(yīng)給予無乳糖配方。患者如脫水、水腫、低鉀及高鎂等，應(yīng)注意觀察，及時(shí)調(diào)整配方的組成。

2.1.2 營養(yǎng)液的輸入及護(hù)理要點(diǎn) 可選用外周靜脈或中心靜脈輸入。長期營養(yǎng)支持者最好選用中心靜脈輸入以免高滲液體對(duì)外周靜脈的過度刺激而造成血管損傷。中心靜脈輸入操作簡(jiǎn)便、安全、藥液不易外滲，置管留置時(shí)間較長，便于護(hù)理。每天輸注完畢后用0.9%氯化鈉注射液5 ml邊注射邊退出封管，以保證管腔內(nèi)正壓無回血。在每天更換靜脈輔料的基礎(chǔ)上，如穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血或敷貼與空氣相通時(shí)，應(yīng)隨時(shí)更換敷貼；發(fā)現(xiàn)穿刺有發(fā)紅或膿點(diǎn)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，以免發(fā)生導(dǎo)管源性感染。輸注過程中護(hù)士要密切觀察輸液系統(tǒng)的密閉程度，謹(jǐn)防空氣進(jìn)入。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理

2.2.1 營養(yǎng)成分配制 要求為軟流質(zhì)食物，能滿足患者高分解代謝所需的高熱量、高蛋白、高流動(dòng)性和低容量；在營養(yǎng)治療供能組分中，碳水化合物占50%～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪20%～30%。由于肝移植術(shù)后患者的病理生理特點(diǎn)，盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①預(yù)防腸道菌群易位，減少腸源性感染的機(jī)會(huì)；②腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)從門靜脈系統(tǒng)吸收供給肝臟，有利于肝臟代謝，促進(jìn)移植器官供能恢復(fù)；③可大幅減少靜脈補(bǔ)液量；④減少長期靜脈營養(yǎng)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。另外，一些已發(fā)表的大樣本臨床研究和作者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)均證實(shí)術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)能有效降低患者的住院時(shí)間和費(fèi)用[2]。

2.2.2 營養(yǎng)液的管理 首先檢查腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的有效期，以無菌技術(shù)要求按說明進(jìn)行配置，液體制劑使用前先搖勻；使用輸液泵24 h內(nèi)均勻輸入，速度從20～40 ml/h開始，每日增加20 ml/h，最大量為125 ml/h。在輸液泵管上加用電子加溫器，使?fàn)I養(yǎng)液溫度控制在40 ℃左右，以減小對(duì)患者胃腸道的刺激[3]。

2.2.3 管道的護(hù)理 妥善固定，保持鼻飼管的通暢。4～6 h用≥50 ml溫開水沖洗管道1次，防止管道阻塞，注意保持鼻飼管外端的清潔。熟悉各種喂養(yǎng)管的理化特征，定時(shí)更換喂養(yǎng)管；每日更換輸注管道，管道接頭保持無菌狀態(tài)。

2.2.4 患者的護(hù)理 開始管飼前，了解患者營養(yǎng)情況精確計(jì)算營養(yǎng)素的需要量。應(yīng)用管飼時(shí)使另一側(cè)鼻孔保持暢通，及時(shí)清除鼻腔中的結(jié)痂及分泌物。保持坐位、半坐位或床頭抬高30°仰臥位，以防反流，輸完后維持該體位30～40 min。觀察胃排空情況，胃內(nèi)殘留量＞150 ml時(shí)表示有胃潴留，應(yīng)減慢速度或暫停輸注；注意口腔衛(wèi)生，患者唾液分泌減少，口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，易并發(fā)口腔潰瘍等；口腔護(hù)理應(yīng)2～3次/d。準(zhǔn)確記錄出入量，檢查液體和電解質(zhì)的平衡狀況；對(duì)建立有人工氣道的患者進(jìn)行管飼時(shí)，應(yīng)將氣囊充氣，以防止食物反流，造成誤吸，同時(shí)注意保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察抽吸痰液中有無營養(yǎng)液成分；并預(yù)防各種并發(fā)癥。患者在輸注過程中有惡心、嘔吐癥狀時(shí)，常常是因?yàn)檩斪⑺俣冗^快、營養(yǎng)劑被污染所致；便秘是因?yàn)樗輸z入不足、活動(dòng)減少、纖維素缺乏等所致，血糖異常是因應(yīng)激狀態(tài)攝入糖太多或太少所致，應(yīng)仔細(xì)觀察。

3 結(jié)果

1例患者在術(shù)后13 h病死，其余82例患者傷口均Ⅱ級(jí)愈合，肝功能逐漸恢復(fù)，肌力和握力隨病程逐漸增強(qiáng)，CHI均在85%以上，低蛋白血癥不同程度得到改善，無嚴(yán)重真菌感染患者。

4 討論

臨床營養(yǎng)支持的研究和實(shí)施已有40年歷史，然而由于早些年的藥品和器械的匱乏以及對(duì)營養(yǎng)支持治療重要性的認(rèn)識(shí)不足，營養(yǎng)支持治療作為一門學(xué)科，發(fā)展的步伐非常緩慢，營養(yǎng)支持的護(hù)理更是一片空白。在營養(yǎng)支持治療的實(shí)施過程中，由于護(hù)理不當(dāng)，管道堵塞、營養(yǎng)液輸注速度過快導(dǎo)致的不適，甚至是導(dǎo)管源性敗血癥等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，不僅增加了治療成本，也增加了患者的痛苦，甚至可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

近十年來，隨著國內(nèi)經(jīng)濟(jì)條件的轉(zhuǎn)變以及臨床通過營養(yǎng)支持手段實(shí)施的獲益，該學(xué)科進(jìn)入了一個(gè)快速發(fā)展期。接受肝臟移植的手術(shù)患者由于術(shù)前肝功能不全、腹水、代謝紊亂等原因，80%的患者在術(shù)前已經(jīng)存在嚴(yán)重能量不足，再加上手術(shù)創(chuàng)傷和移植肝缺血再灌注損傷等因素，使肝功能代謝受到一定程度的影響，術(shù)后免疫抑制劑的使用造成免疫功能低下，進(jìn)一步影響組織痊愈，因此營養(yǎng)支持治療尤為重要。多項(xiàng)研究顯示，肝移植營養(yǎng)不良會(huì)加重肝移植術(shù)后患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。而術(shù)后早期恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持和護(hù)理，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)重要臟器功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善免疫功能，促進(jìn)患者順利康復(fù)起著重要作用。

[1] 史長城,林東海,翁昉華.肝移植術(shù)后營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2012,19(3):188-190.

[2] 趙虹.肝移植術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持及護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(12):112-113.

[3] 陳怡,李潔廉,陳濤,等.肝移植圍手術(shù)期的營養(yǎng)管理[J].西南軍醫(yī),2010,12(3):423-425.

R473.6

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1673-5846(2014)07-0144-02

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