郭 林林 茵

臨床藥師參與馬爾尼菲青霉菌患者治療尋找臨床切入點(diǎn)

郭 林1林 茵2

臨床藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員之一，參與了1例馬爾尼菲青霉菌病患者抗感染藥物治療，通過(guò)臨床查房并對(duì)患者實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，為患者抗感染治療方案的制訂提供建議。臨床藥師應(yīng)積極參與藥物治療管理，促進(jìn)了臨床合理用藥。

臨床藥師；抗感染治療；馬爾尼菲青霉菌病

馬爾尼菲青霉菌病（penicilliosis marneffei,PSM）是由馬爾尼菲青霉菌感染所致。該菌為深部條件致病菌，感染多見(jiàn)于免疫功能受損的患者，健康人感染少見(jiàn)。本文將臨床藥師參與的1例免疫抑制患者并發(fā)馬爾尼菲青霉菌感染病例分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，男，34歲，主因左腎移植術(shù)后1年，解稀爛便3 d，發(fā)熱、咳嗽10 d。術(shù)后一直服用他克莫司、嗎替麥考酚酯、強(qiáng)的松等抗排斥藥物，自行服用奧美拉唑?；颊唛L(zhǎng)期服用酒石酸美托洛爾片、硝苯地平控釋片后，血壓可控制在140/90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）左右。另亦有高糖血癥，自行應(yīng)用精蛋白生物合成人胰島素注射液，血糖控制良好。患者入院后完善檢查，其中白細(xì)胞7.19 ×109/L，中性粒細(xì)胞百分率（NEUT）0.858%，紅細(xì)胞2.93×1012/L，血紅蛋白77 g/L，降鈣素原1.87 μg/L，C反應(yīng)蛋白114.00 mg/L，紅細(xì)胞沉降率77 mm/h。腎功能血清尿素氮17.2 mmol/L，血肌酐377 μmol/L，尿酸555 μmol/L，尿微量白蛋白32.7 g/L，其余基本正常。胸CT示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，右上肺后段厚壁空洞形成，縱隔內(nèi)、右肺門淋巴結(jié)增大，懷疑肺癌，需與炎癥、結(jié)核鑒別。入院診斷為：免疫抑制宿主相關(guān)性肺炎，左腎移植術(shù)后，慢性腎功能不全，高血壓3級(jí)極高危組，中度貧血。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

1.2.1 第1階段 住院后給予左氧氟沙星（0.5 g qd，12月22日至29日），哌拉西林他唑巴坦（4.5 g q8h，12月23日至次年1月5日），靜脈滴注丙種球蛋白及白蛋白，繼續(xù)服用降血壓、降糖藥物。用藥后體溫曾降至正常，但不久再次發(fā)熱為36.7 ℃，12月23日痰及尿培養(yǎng)均為馬爾尼菲青霉菌病，請(qǐng)放射科再次閱片，胸部CT改變不排除由馬爾尼菲青霉菌感染引起，于12月29日停用左氧氟沙星，保留哌拉西林他唑巴坦（4.5 g q 8 h，12月23日至次年1月5日），開(kāi)始應(yīng)用伏立康唑（0.2 g qd）靜脈滴注，并抗真菌治療。臨床藥師查房時(shí)認(rèn)為該例患者血肌酐464 μmol/L，計(jì)算血肌酐清除率為14 ml/min，建議醫(yī)生注意用藥時(shí)藥物劑型選擇及用法用量，并囑患者餐后服藥。

1.2.2 第2階段 使用伏立康唑、哌拉西林他唑巴坦繼續(xù)抗感染治療后，患者體溫漸正常。住院期間，血紅蛋白進(jìn)行性下降，最低至血紅蛋白65 g/L，曾有咳血痰及解血便、黑便，立刻給予止血、抑酸治療，多次靜脈滴注4 U濃縮紅細(xì)胞。患者血紅蛋白進(jìn)行性下降，臨床藥師建議加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，并注意排除藥物因素。

1.2.3 第3階段 患者使用伏立康唑治療1周后，患者無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰明顯減少，雙肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，停用哌拉西林他唑巴坦?；颊哐t蛋白已恢復(fù)至90 g/L，為其腎移植術(shù)后水平。患者病情平穩(wěn)，予以出院，出院后繼續(xù)服用伏立康唑，并定期復(fù)診。

2 分析與討論

2.1 臨床背景 馬爾尼菲青霉菌病是由馬爾尼菲青霉菌感染所引起的一種少見(jiàn)深部真菌病。該菌為條件致病菌，感染后臨床表現(xiàn)為局限性或進(jìn)行播散性，而東南亞國(guó)家和我國(guó)南部為該疾病主要的流行地區(qū)，最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染患者多為艾滋病患者[1]。法國(guó)Vu Hai等[2]研究發(fā)現(xiàn)該疾病的病死率大約為18%，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肝增大、淋巴結(jié)增大、消瘦和皮膚損害等。對(duì)于艾滋病合并PSM患者的臨床表現(xiàn)上，我國(guó)的研究結(jié)果與法國(guó)這一結(jié)果是基本一致的[3]。Wu等[4]對(duì)香港在1994～2004年之間艾滋病合并PSM的患者共計(jì)47例進(jìn)行分析，其結(jié)果顯示病死率約為11%。

2.2 國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有治療方案 因馬爾尼菲青霉菌病主要侵犯單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，預(yù)后極差，如不及時(shí)治療，病死率高[5]。目前臨床上較常用的抗真菌藥物有兩性霉素B、伊曲康唑、氟康唑等。文獻(xiàn)報(bào)道指出，PM在真菌藥敏試驗(yàn)中顯示，該菌對(duì)氟康唑敏感度較差，而對(duì)兩性霉素B和伊曲康唑敏感[5-6]，因此，目前大多數(shù)國(guó)家針對(duì)PSM的治療規(guī)范及指南首選治療方案均推薦伊曲康唑和兩性霉素B進(jìn)行治療[4-5]。Wu等[4]在報(bào)道中指出患者首先采用伊曲康唑或兩性霉素B進(jìn)行治療，然后序貫治療，給予伊曲康唑口服維持。我國(guó)現(xiàn)階段多采用這一方法進(jìn)行序貫治療。而兩性霉素B由于不良反應(yīng)較重，極大地影響了其在PSM感染中的臨床應(yīng)用和推廣。何浩嵐等[7]選用伏立康唑治療艾滋病合并PSM感染的患者共計(jì)18例，通過(guò)規(guī)范化治療后，其有效率達(dá)77.8%，取得了較好的臨床效果，這一研究也表明對(duì)于系統(tǒng)性PSM的治療，伏立康唑是一種行之有效的選擇。

2.3 臨床藥師參與工作及分析 本例患者腎功能較差，肌酐清除率為14 ml/min，臨床藥師通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)資料，結(jié)合患者具體情況，建議選用伏立康唑口服的劑型，且無(wú)需調(diào)整給藥劑量以及應(yīng)注意負(fù)荷劑量和維持劑量，并對(duì)建議患者口服時(shí)間選擇在餐前1 h或餐后1 h服用。同時(shí)，結(jié)合患者病史，臨床藥師考慮血紅蛋白下降藥物造成的可能性不大，可能與感染有關(guān)（馬爾尼菲青霉菌?。?，但仍需密切監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化。

伏立康唑有靜脈和口服兩種劑型，因靜脈劑型含有賦形劑磺丁倍他環(huán)糊精鈉（SBECD），而中度到重度腎功能減退患者（即肌酐清除＜50 ml/min）在應(yīng)用伏立康唑時(shí)，比較容易引起該藥的賦形劑（磺丁倍他環(huán)糊精鈉，SBECD）在體內(nèi)的蓄積。臨床藥師建議該例患者最好能夠選用口服劑型，因其在體內(nèi)吸收完全，該藥物的絕對(duì)生物利用度接近96%，且吸收迅速，給藥后達(dá)峰時(shí)間為用藥后1～2 h。臨床藥師對(duì)首次用量建議第1天給藥應(yīng)給予患者負(fù)荷劑量，以使其血藥濃度迅速接近及達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度。患者體重≥40 kg，符合劑量為每12小時(shí)給藥1次，每次400 mg；維持劑量為每12小時(shí)1次，每次200 mg。服用該藥物時(shí)應(yīng)盡量避免高脂肪餐，因與高脂肪餐同服時(shí)伏立康唑血藥峰濃度會(huì)減少34%，服該藥物時(shí)曲線下面積會(huì)減少24%。囑患者服用時(shí)應(yīng)至少在餐前1 h或餐后1 h服用。此外，患者入院血紅蛋白為77 g/L，患者訴在行腎移植術(shù)后血紅蛋白波動(dòng)于90 g/L左右，但此次入院檢查血紅蛋白為77 g/L，明顯下降?？紤]藥物造成的可能性不大，可能與感染有關(guān)（馬爾尼菲青霉菌?。?。但需要注意的是，使用伏立康唑的患者，全血細(xì)胞減少、骨髓抑制、白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血為其常見(jiàn)不良反應(yīng)?；颊吆罄m(xù)的治療中，除了密切監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白情況，仍應(yīng)注意是否有藥物造成的可能。

總之，臨床藥師在本例患者的治療過(guò)程中，從劑型選擇、用法用量、用藥教育、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等多個(gè)方面參與進(jìn)來(lái)，充分發(fā)揮臨床經(jīng)驗(yàn)，從藥學(xué)的角度分析適合患者的藥物、劑量和用藥方式，提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)。逐步參與到臨床醫(yī)師的合作中來(lái)，真正體現(xiàn)以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)新模式，將是臨床藥師不懈努力的奮斗方向。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組.艾滋病診療指南[J].中華傳染病雜志,2006,24(2):133-144.

[2] Vu Hai V,Ngo AT,Ngo VH,et al.Penicilliosis in Vietnam:a series of 94 patients[J].Rev Med Interne,2010,31(12):812-818.

[3] 李凌華,唐小平,賈衛(wèi)東,等.艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病患者預(yù)后因素分析[J].中華傳染病雜志,2009,27(11):664-667.

[4] Wu TC,Chan JW,Ng CK,et al.Clinical presentations and outcomes of Penicillium marneffei infections:a series from 1994 to 2004[J]. Hong Kong Med J,2008,14(2):103-109.

[5] 唐志榮,陸珍珍,劉偉,等.廣西艾滋病例合并馬爾尼菲青霉菌病感染及其治療[J].應(yīng)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,13(1):28-30.

[6] 詹能勇,李小勇,文明明.43株酵母相馬爾尼菲青霉菌紙片法藥敏試驗(yàn)分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,31(5):498-500.

[7] 何浩嵐,蔡衛(wèi)平,董永新,等.伏立康唑治療艾滋病相關(guān)馬爾尼菲青霉菌感染的臨床觀察[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2011,11(7):753-754.

R519

A

1673-5846(2014)07-0116-02

1廣東惠州市第一人民醫(yī)院藥劑科，廣東惠州 516003

2中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東廣州 510120

郭林（1980-），碩士學(xué)位，主管藥師，研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：tj_walf@163.com