程亦斌

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063）

近10年以來(lái)，醫(yī)療損害的法醫(yī)學(xué)鑒定聽(tīng)證會(huì)在國(guó)內(nèi)許多省份逐漸開(kāi)展起來(lái)，一些鑒定機(jī)構(gòu)亦競(jìng)相仿照，在鑒定之前先召開(kāi)“聽(tīng)證會(huì)”。但是，各機(jī)構(gòu)召開(kāi)的聽(tīng)證會(huì)卻大相徑庭、效果參差不齊。筆者就聽(tīng)證會(huì)的起源、現(xiàn)狀、目的、基本原則、一般程序、具體內(nèi)容以及考核指標(biāo)等方面問(wèn)題作剖析，以便今后的聽(tīng)證會(huì)能夠制度化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，盡量做到在程序上確保鑒定活動(dòng)的客觀性、公正性以及鑒定意見(jiàn)的科學(xué)性和可靠性。

1 聽(tīng)證會(huì)制度起源

顧名思義，聽(tīng)證會(huì)就是聽(tīng)取意見(jiàn)、證明是否正確、合理、合法的會(huì)議。商務(wù)印書(shū)館《英漢證券投資詞典》對(duì)“聽(tīng)證會(huì)”的解釋為：聽(tīng)證會(huì) （hearing），法院或特別委員會(huì)舉行的會(huì)議。通過(guò)認(rèn)真聽(tīng)取事件經(jīng)過(guò)來(lái)掌握事實(shí)真相，判定是非曲直。聽(tīng)證會(huì)起源于英美，是一種把司法審判的模式引入行政和立法程序的制度。在英美法系，是指初審法院的法官在對(duì)案件進(jìn)行公開(kāi)審訊前進(jìn)行的，聆聽(tīng)訴訟各方的申請(qǐng)或陳述、審核相關(guān)證據(jù)的法定程序。通常只有在當(dāng)事人一方要求法官裁決某些特定事項(xiàng)時(shí)，法官才會(huì)在公開(kāi)審訊前舉行聽(tīng)證會(huì)。聽(tīng)證會(huì)模擬司法審判，意見(jiàn)相反的雙方互相辯論，其結(jié)果通常對(duì)最后的處理有拘束力。具體來(lái)說(shuō)，凡是在聽(tīng)證會(huì)上提出的意見(jiàn)，決策者必須在最后裁決中作出回應(yīng)，否則相關(guān)行為可能因此而無(wú)效。

2 我國(guó)聽(tīng)證會(huì)制度及現(xiàn)狀

我國(guó)1996年開(kāi)始建立行政處罰聽(tīng)證制度，1997年建立了價(jià)格決策聽(tīng)證機(jī)制，又于2000年建立了立法聽(tīng)證制度（已經(jīng)有多個(gè)地方的人大在制定地方性法規(guī)時(shí)進(jìn)行了聽(tīng)證）。我國(guó)的聽(tīng)證會(huì)制度目前存在的主要問(wèn)題是：聽(tīng)證會(huì)組織者的獨(dú)立性不足，并且缺少一個(gè)成本監(jiān)審程序。

我國(guó)醫(yī)療損害的法醫(yī)學(xué)鑒定聽(tīng)證會(huì)起步相對(duì)較晚，司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所在2002年下半年才開(kāi)始舉行聽(tīng)證會(huì)，并于2003年以后納入醫(yī)療損害案件的鑒定程序。但其不屬于嚴(yán)格意義上的聽(tīng)證會(huì)，只是借鑒聽(tīng)證會(huì)的部分形式，在法官在場(chǎng)的情況下與醫(yī)患雙方當(dāng)事人就案件中涉及的醫(yī)學(xué)問(wèn)題進(jìn)行詢問(wèn)與意見(jiàn)交換，實(shí)際上是一種“聽(tīng)證形式”。醫(yī)療損害聽(tīng)證會(huì)目前存在的問(wèn)題是：部分鑒定人對(duì)聽(tīng)證會(huì)全過(guò)程掌控欠佳，相當(dāng)部分僅在于走程序，無(wú)實(shí)質(zhì)性收獲及價(jià)值。

3 醫(yī)療損害聽(tīng)證會(huì)的目的

在總結(jié)鑒定經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上，筆者認(rèn)為，召開(kāi)聽(tīng)證會(huì)的目的主要有：（1）在程序上確保鑒定活動(dòng)的客觀性、公正性，鑒定意見(jiàn)的科學(xué)性和可靠性。（2）因?yàn)獒t(yī)療損害的司法鑒定主要是對(duì)已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療行為進(jìn)行回顧性研究，所以病史、影像學(xué)攝片、病理切片和蠟塊等所有醫(yī)學(xué)資料是進(jìn)行鑒定的重要依據(jù)。因此，要對(duì)所有的送檢材料進(jìn)行確認(rèn)與質(zhì)證，確保醫(yī)患雙方同意作為鑒定依據(jù)，以免鑒定文書(shū)出具后再提出所謂在假材料上作出的假鑒定之類的問(wèn)題。（3）充分了解醫(yī)患雙方矛盾爭(zhēng)議焦點(diǎn)，以使鑒定文書(shū)有的放矢。（4）與雙方當(dāng)事人盡可能地交換意見(jiàn)，把可能的針對(duì)鑒定文書(shū)的庭審質(zhì)證內(nèi)容前置，減少矛盾。（5）與當(dāng)事人，尤其是患方當(dāng)事人充分接觸，了解訴訟標(biāo)的、底線，對(duì)一些不適宜接收的案件及時(shí)、盡早退回。

4 醫(yī)療損害聽(tīng)證會(huì)的基本原則

舉行醫(yī)療損害聽(tīng)證會(huì)時(shí)要掌握一定的原則：（1）公開(kāi)、公正、透明。這是首要原則，既能滿足程序上的需求，又對(duì)實(shí)體有幫助。（2）開(kāi)門見(jiàn)山，點(diǎn)到為止。要把主要問(wèn)題實(shí)事求是點(diǎn)出來(lái)，但不要把聽(tīng)證會(huì)變成學(xué)術(shù)研討會(huì)、辯論會(huì)，更不要引起激烈爭(zhēng)吵。（3）鑒定人的義務(wù)是盡量通過(guò)聽(tīng)證會(huì)上所提到的技術(shù)問(wèn)題來(lái)影響法官的心證，使法官對(duì)專門的技術(shù)問(wèn)題有盡可能多的了解，協(xié)助法官“定紛止?fàn)帯?，平息訴訟，而不要“火上澆油”。

5 醫(yī)療損害聽(tīng)證會(huì)前的準(zhǔn)備

鑒定人在召開(kāi)聽(tīng)證會(huì)之前須認(rèn)真審查全部送檢材料，對(duì)案件大致情況有一個(gè)初步準(zhǔn)確的判斷，對(duì)涉及的相關(guān)臨床專業(yè)知識(shí)可先進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。與承辦法官電話溝通，盡可能多了解案件的相關(guān)情況，包括當(dāng)事人的情緒、訴訟標(biāo)的、有無(wú)做過(guò)鑒定、是否上訪案件等。有時(shí)可先進(jìn)行專家會(huì)診，做到心中有數(shù)。有時(shí)聽(tīng)證會(huì)也可預(yù)約在專家有空參與之時(shí)召開(kāi)。

6 醫(yī)療損害聽(tīng)證會(huì)的“開(kāi)場(chǎng)白”

受某人民法院委托，對(duì)某某訴某醫(yī)院醫(yī)療損害案件進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。鑒定要求為：（1）有無(wú)過(guò)錯(cuò)；（2）有無(wú)不良后果；（3）過(guò)錯(cuò)與不良后果之間是否存在因果關(guān)系及哪種形式的因果關(guān)系（包括參與程度）。本著公開(kāi)、公正、透明的原則，本中心在正式受理案件之前召開(kāi)一個(gè)由法官陪同醫(yī)患雙方（或幾方）共同參與的小型聽(tīng)證會(huì)。

7 醫(yī)療損害聽(tīng)證會(huì)的一般程序

規(guī)范化、程序化能體現(xiàn)鑒定的公平、公正，亦符合法律要求。醫(yī)療損害聽(tīng)證會(huì)一般可按下列程序進(jìn)行：

（1）法官介紹醫(yī)患雙方當(dāng)事人，或雙方當(dāng)事人先后自我介紹。（2）鑒定人自我介紹，然后宣布聽(tīng)證會(huì)會(huì)場(chǎng)注意事項(xiàng)：不要大聲喧嘩；不得攝影、攝像、錄音；醫(yī)患雙方相互尊重，一方陳述時(shí)另一方不隨意打斷、插話，不相互指責(zé)、爭(zhēng)吵等。（3）醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)所有送檢材料進(jìn)行質(zhì)證，并雙方簽字同意作為鑒定依據(jù)，法官、鑒定人再依次簽字。（4）詢問(wèn)雙方有無(wú)新的材料（證據(jù)）提供，鑒定人根據(jù)閱卷后的實(shí)際情況向雙方當(dāng)事人、法官提出補(bǔ)充材料要求。（5）由患方當(dāng)事人首先陳述訴訟理由，要求簡(jiǎn)明扼要，直奔主題，不照本宣科；由醫(yī)方陳述答辯意見(jiàn)；雙方各自再陳述補(bǔ)充意見(jiàn)。也可由鑒定人按照雙方起訴狀、答辯狀、陳述意見(jiàn)等書(shū)面材料匯總后作一簡(jiǎn)單陳述，著重突出雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)，以最大限度地掌握節(jié)奏，控制聽(tīng)證會(huì)的時(shí)間。（6）鑒定人就一些原則問(wèn)題向雙方當(dāng)事人作簡(jiǎn)要介紹，闡明基本觀點(diǎn)。（7）雙方當(dāng)事人在聽(tīng)證會(huì)記錄單上簽名，法官、鑒定人簽名。（8）在法官在場(chǎng)的情況下，鑒定人先后與患方、醫(yī)方當(dāng)事人單獨(dú)溝通。（9）鑒定人與法官單獨(dú)溝通，通報(bào)初步意見(jiàn)，雙方簽訂委托鑒定協(xié)議書(shū)。（10）告知法官及雙方當(dāng)事人：如有進(jìn)一步的補(bǔ)充材料，可在案件受理后2周時(shí)間（或約定更長(zhǎng)時(shí)間）內(nèi)交給法官，由法官寄送鑒定人。當(dāng)事人單獨(dú)寄送的所有材料一律不予接收。（11）聽(tīng)證會(huì)結(jié)束，案件進(jìn)入受理、登記程序，鑒定人對(duì)被鑒定人進(jìn)行檢驗(yàn)。

8 須向雙方當(dāng)事人作簡(jiǎn)要介紹的一些原則問(wèn)題

（1）手術(shù)的并發(fā)癥可分為二種：一是可以避免的并發(fā)癥，二是難以避免的并發(fā)癥。對(duì)于可以避免的并發(fā)癥而言，要求醫(yī)務(wù)人員必須予以高度注意，采取積極有效的防范措施，應(yīng)該是可以防止并發(fā)癥的發(fā)生的。對(duì)于難以避免的并發(fā)癥而言，任何醫(yī)院、在任何情況下只要施行該項(xiàng)手術(shù)，盡管醫(yī)務(wù)人員盡到高度注意義務(wù)，但仍有可能發(fā)生?？梢员苊獾牟l(fā)癥沒(méi)有避免，為經(jīng)治醫(yī)院在治療中存在的醫(yī)療過(guò)失。

（2）臨床治療的目的主要是通過(guò)治療延緩、阻止疾病向不良方向的發(fā)展。如果經(jīng)治療后，非但沒(méi)有延緩或者阻止不良的臨床后果的發(fā)生，反而使得最壞的不良后果（截癱、截肢、死亡等）在術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)提前發(fā)生，應(yīng)為經(jīng)治醫(yī)院在治療過(guò)程中存在不足之處（醫(yī)療過(guò)錯(cuò)）。

（3）對(duì)鑒定結(jié)果滿意的，應(yīng)感謝省內(nèi)（市內(nèi)）的臨床專家，是專家們集體智慧的結(jié)晶。對(duì)鑒定結(jié)果不滿意的，由鑒定人承擔(dān)全部法律責(zé)任，包括出庭作證。

9 專家醫(yī)療損害案件專家會(huì)診

9.1 會(huì)診的時(shí)機(jī)

根據(jù)鑒定人自身?xiàng)l件的不同，專家會(huì)診時(shí)間一般分為：（1）在召開(kāi)聽(tīng)證會(huì)之前先會(huì)診，在開(kāi)聽(tīng)證會(huì)時(shí)能對(duì)案件有一個(gè)全面撐控。缺點(diǎn)是聽(tīng)證會(huì)多為走過(guò)場(chǎng)；如有新的材料補(bǔ)充，有時(shí)需要二次會(huì)診。（2）在聽(tīng)證會(huì)之后，將全部材料收集齊全，自己的初步意見(jiàn)形成，專家會(huì)診將更加全面、客觀，個(gè)人業(yè)務(wù)水準(zhǔn)將得到較大提升。前提是鑒定人自身要有較強(qiáng)業(yè)務(wù)能力和豐富的相關(guān)專業(yè)知識(shí)。

9.2 會(huì)診的內(nèi)容

專家會(huì)診是醫(yī)療損害案件法醫(yī)學(xué)鑒定的主要組成部分。根據(jù)鑒定人自身?xiàng)l件等因素的不同，一般分為：（1）問(wèn)專家經(jīng)治醫(yī)院診療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)，錯(cuò)在哪里，與不良后果之間的因果關(guān)系（過(guò)錯(cuò)程度）等等。實(shí)際上是把委托事項(xiàng)，即鑒定人應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任全部轉(zhuǎn)嫁給專家。帶來(lái)的問(wèn)題是：臨床專家是否對(duì)法醫(yī)學(xué)傷病關(guān)系理論（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所吳軍主任法醫(yī)師于1989年在全國(guó)首先提出）有充分了解？專家是否有一顆平常心？專家劃分責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)是否與鑒定中心一樣？有的專家相對(duì)比較偏袒醫(yī)院，甚至自己近階段剛剛做過(guò)“被告”，其情緒明顯會(huì)影響鑒定結(jié)果。（2）向?qū)＜艺?qǐng)教診斷是否成立（應(yīng)該是何診斷），首選治療方案（保守，還是手術(shù)等）有無(wú)手術(shù)指征（嚴(yán)格的，寬泛的），首選術(shù)式出現(xiàn)“該”不良后果（包括手術(shù)失敗、所謂“并發(fā)癥”）的原因是什么，發(fā)生率是多少，能否避免，怎樣防范或避免，等等。知道了上述“專業(yè)知識(shí)”后，剩余的事情法醫(yī)就迎刃而解了，傷病關(guān)系、參與度畢竟是法醫(yī)的專業(yè)知識(shí)，是法醫(yī)“傳送”給臨床醫(yī)生的。

以筆者近期鑒定的一例涉及某省3家最大的醫(yī)院醫(yī)療損害案件為例，對(duì)普外科專家所提問(wèn)題為：（1）某省中醫(yī)院對(duì)被鑒定人行“脾切除術(shù)”有無(wú)手術(shù)指征，手術(shù)時(shí)機(jī)把握是否正確？（2）術(shù)后出現(xiàn)脾窩積液并不斷增多，積液的性質(zhì)是什么，漏出液還是滲出液，出現(xiàn)積液的原因是什么？（3）脾窩處膿腫的原因及可能形成的時(shí)間，是“脾切除術(shù)”時(shí)無(wú)菌手術(shù)發(fā)生感染，還是抽取脾窩積液時(shí)發(fā)生感染致使積液變成膿腫？（4）某省人民醫(yī)院于某年11月3日行脾窩膿腫切開(kāi)引流術(shù)時(shí)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)腹腔嚴(yán)重粘連，當(dāng)時(shí)有無(wú)行松解術(shù)的指征和必要？術(shù)后于12月12日攝片見(jiàn)腸管內(nèi)液平，14日臨床考慮“腸梗阻可能”，擬行胃腸減壓，當(dāng)時(shí)有無(wú)剖腹探查的手術(shù)指征？（5）被鑒定人12月15日至16日在某省中醫(yī)院治療時(shí)有無(wú)剖腹探查手術(shù)指征？（6）發(fā)生十二指腸穿孔的原因可能是什么？有無(wú)醫(yī)源性的因素，甚至醫(yī)源性造成，如行胃腸減壓術(shù)時(shí)形成？因?yàn)槭中g(shù)下見(jiàn)：十二指腸水平部穿孔，穿破橫結(jié)腸系膜，穿孔處長(zhǎng)約3cm。單純用完全性腸梗阻，腸管內(nèi)壓力增加、異常擴(kuò)張引起穿孔是否合理解釋，此中原因引起的穿孔是否“穿破橫結(jié)腸系膜”？（7）被鑒定人在某大學(xué)第一附屬醫(yī)院行手術(shù)后至死亡有10天時(shí)間，是否已是完全回天乏力？有無(wú)搶救、扭轉(zhuǎn)的可能？

10 醫(yī)療損害聽(tīng)證會(huì)的“考核指標(biāo)”

聽(tīng)證會(huì)開(kāi)完后，鑒定人有必要對(duì)效果進(jìn)行自我評(píng)估，領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人亦可幫助進(jìn)行必要的評(píng)判，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高聽(tīng)證會(huì)的質(zhì)量、水準(zhǔn)。

筆者將多年參與聽(tīng)證會(huì)后總結(jié)出來(lái)的一點(diǎn)心得列出，供大家作為自我評(píng)估的參照：（1）聽(tīng)證會(huì)開(kāi)完后，主審法官（或參與聽(tīng)證會(huì)的法官）對(duì)案件中涉及技術(shù)方面的相關(guān)情況有無(wú)充分、完整的了解、判斷，是否已能初步作出裁判（至少在心中有判決）？（2）召開(kāi)聽(tīng)證會(huì)的案件出庭率是否比以往沒(méi)有召開(kāi)聽(tīng)證會(huì)時(shí)有所下降，甚至大幅下降？（3）開(kāi)完聽(tīng)證會(huì)后，雙方當(dāng)事人有無(wú)完全接受鑒定人的觀點(diǎn)，當(dāng)場(chǎng)表示愿意接受法官調(diào)解的？

以筆者為例，幾乎每個(gè)案件的聽(tīng)證會(huì)開(kāi)完之后，與會(huì)的法官都表示：對(duì)于涉及醫(yī)學(xué)技術(shù)方面的事實(shí)問(wèn)題已基本了解、弄清楚了，接受法醫(yī)的初步意見(jiàn)；召開(kāi)聽(tīng)證會(huì)后的案件出庭率較之前（不召開(kāi)聽(tīng)證會(huì)的）大幅下降，下降幅度超過(guò)50%；開(kāi)完聽(tīng)證會(huì)，雙方當(dāng)事人均接受法醫(yī)初步意見(jiàn)，當(dāng)場(chǎng)表示愿意接受調(diào)解的約占案件總數(shù)的10%。

總之，一場(chǎng)成功的聽(tīng)證會(huì)可以取得相當(dāng)好的效果，可以增加雙方當(dāng)事人、承辦法官對(duì)鑒定人的信任和對(duì)科學(xué)的信任；可以協(xié)助法官適當(dāng)縮短案件審理過(guò)程，有效節(jié)約有限的社會(huì)公共資源；可以有效提升鑒定人自身的相關(guān)業(yè)務(wù)水準(zhǔn)，也為社會(huì)的和諧穩(wěn)定、科學(xué)發(fā)展作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。