余新意

（信陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心 信陽(yáng) 464000）

信陽(yáng)市城鎮(zhèn)大額醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行成效和體會(huì)

余新意

（信陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心 信陽(yáng) 464000）

信陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行平穩(wěn)，效果明顯，切實(shí)減輕了大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，在籌資方式、保障范圍和控制不合理醫(yī)療費(fèi)用方面也進(jìn)行了有益探索，取得了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

大額醫(yī)療保險(xiǎn)；重特大疾??；大病保險(xiǎn)基金

河南省信陽(yáng)市2001年開(kāi)始施行城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)政策，要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表所有參保人員向中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司投保。2008年又及時(shí)將該政策延伸至城鎮(zhèn)居民。多年以來(lái)，該項(xiàng)制度運(yùn)行平穩(wěn)，效果良好。

1 資金籌集原則

職工（含退休）大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行按年繳納，個(gè)人和單位各承擔(dān)50%，個(gè)人繳納部分由單位代扣代繳，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)建賬管理。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由2001年的每人每年48元提高到2011年的132元，并沿續(xù)至今。

2 確定標(biāo)準(zhǔn)和范圍

2.1 保障標(biāo)準(zhǔn)

2001年出臺(tái)的《信陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定，職工在保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由保險(xiǎn)公司按比例償付，最高保險(xiǎn)金額為每人每年度15萬(wàn)元(即從21156元到171156元)。具體標(biāo)準(zhǔn)為：4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元）以下部分，大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付85%；4萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元（含8萬(wàn)元）部分，大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%；8萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元部分，大額保險(xiǎn)基金支付95%。2005年9月出臺(tái)文件，將職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年60元，最高賠付金額提高至每人每年度18萬(wàn)元。2007年6月，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人每年72元，最高保險(xiǎn)金額調(diào)到每人每年度20萬(wàn)元。具體支付標(biāo)準(zhǔn)為：5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）以下部分，大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付85%，5萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）部分，大額保險(xiǎn)基金支付90%，10萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元部分，大額保險(xiǎn)基金支付95%。2011年9月，城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全市統(tǒng)一為每人每年132元，最高支付限額為20萬(wàn)元，支付比例為80%。

城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)，堅(jiān)持自愿原則，大額保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)逐年提高。2008年每人每年繳納30元，保障標(biāo)準(zhǔn)為3.6萬(wàn)元，支付比例為50%。2010年保障標(biāo)準(zhǔn)為4.6萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例為60%。2013年起城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付標(biāo)準(zhǔn)由2012年的6萬(wàn)元調(diào)整到10萬(wàn)元。

2.2 保障范圍

在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)城鎮(zhèn)參保人員因病或無(wú)其它責(zé)任人導(dǎo)致傷害住院的，超過(guò)基本醫(yī)保封頂線(xiàn)以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入大額醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全、異體器官移植抗排異、肝硬化、糖尿病、II期以上高血壓（伴有并發(fā)癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心絞痛、肺結(jié)核（肺氣腫）、再生障礙性貧血、精神病、帕金森綜合癥、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等14個(gè)病種按門(mén)診標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)70%后仍超過(guò)基本醫(yī)保封頂線(xiàn)以上的合理費(fèi)用，可以列入大額保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。

3 滿(mǎn)足大病醫(yī)療需求，減輕個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

職工李某，愛(ài)人下崗多年，孩子還在讀書(shū)，家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差。2004年被確診為腎衰竭，每年10余萬(wàn)元的透析費(fèi)用成為全家人的沉重負(fù)擔(dān)。依據(jù)政策，每年職工基本醫(yī)保和大額醫(yī)療保險(xiǎn)為其支付8萬(wàn)余元，自己僅負(fù)擔(dān)2萬(wàn)-3萬(wàn)元。李某逢人便講，如果沒(méi)有職工基本醫(yī)保和大額醫(yī)療保險(xiǎn)，他可能早已不在人世。

居民張某，2010年不幸身患癌癥，當(dāng)年的手術(shù)治療共花掉10余萬(wàn)元，居民基本醫(yī)保和大額醫(yī)療保險(xiǎn)為他報(bào)銷(xiāo)了一半的費(fèi)用，出院后每月門(mén)診治療能報(bào)銷(xiāo)70%的費(fèi)用?；疾〕跗?，張某心理負(fù)擔(dān)很重，擔(dān)心給家庭增加太大負(fù)擔(dān)，一度想放棄治療。由于有基本醫(yī)保和大額醫(yī)療保險(xiǎn)作保障，特別是在兩項(xiàng)保險(xiǎn)封頂線(xiàn)分別提高到6萬(wàn)元、10萬(wàn)元后，張某的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)支出在每月1000元以下，屬于家庭可承受范圍，從而使他增加了戰(zhàn)勝疾病的信心。

2011年，信陽(yáng)市直參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)8.51萬(wàn)人，籌集大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)826.03萬(wàn)元，基金支出1359.41萬(wàn)元，賠付1163人次，人均醫(yī)療費(fèi)用支出1.16萬(wàn)元。2012年，參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)9.14萬(wàn)人，籌集資金1496.26萬(wàn)元，基金支出960.71萬(wàn)元，賠付1131人次，人均賠付0.85萬(wàn)元。2013年，參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)9.18萬(wàn)人，占市直職工參保人數(shù)的94%，籌集資金1250.01萬(wàn)元，基金支出960.77萬(wàn)元，賠付716人次，人均費(fèi)用1.34萬(wàn)元。

4 三點(diǎn)體會(huì)

4.1 必須采取切實(shí)措施，努力擴(kuò)大覆蓋面

由于少數(shù)單位對(duì)大額醫(yī)療保險(xiǎn)重要性認(rèn)識(shí)不足，心存僥幸，只在大病突降時(shí)，才想到參保的好處。所以，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加大參保工作力度，力爭(zhēng)應(yīng)保盡保。多年來(lái)，信陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心采取電話(huà)通知、郵寄催繳單或直接與相關(guān)負(fù)責(zé)人溝通等多種形式引導(dǎo)單位參保繳費(fèi)，本市職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金收繳率一直保持在90-95%。

4.2 必須加強(qiáng)對(duì)可疑病歷和大額醫(yī)療費(fèi)用的核查工作，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出

2007年，本市一位參保人員因病轉(zhuǎn)診到北京醫(yī)院就醫(yī)，花去醫(yī)療費(fèi)用6萬(wàn)元，在醫(yī)療費(fèi)用審核中發(fā)現(xiàn)，該患者竟購(gòu)買(mǎi)了13萬(wàn)元的住院發(fā)票、住院病歷等全套假材料騙取醫(yī)保基金。通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心加強(qiáng)費(fèi)用稽核，從制度施行至今累計(jì)拒付違規(guī)金額500多萬(wàn)元。

4.3 必須實(shí)行定點(diǎn)單位分級(jí)管理、單病種結(jié)算等措施，督促定點(diǎn)單位控制住院費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)

2012年全年住院11916人次，2013年全年住院12615人次，同比增長(zhǎng)5.87%；2012年住院費(fèi)用發(fā)生額7500萬(wàn)元，2013年住院費(fèi)用發(fā)生額8081萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)7.75%；2012年總統(tǒng)籌費(fèi)用支付額4858萬(wàn)元，2013年總統(tǒng)籌費(fèi)用支付額4997萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)2.86%。住院人次、費(fèi)用略有上升，均在合理范圍內(nèi)。

【參與文獻(xiàn)】

[1]信陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（信政[2001]4號(hào)）[Z].2001.

[2]信陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局.關(guān)于調(diào)整市直大額醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)問(wèn)題的通知（信勞社發(fā)[2007]9號(hào)）[Z].2007.

[3]信陽(yáng)市人民政府.關(guān)于印發(fā)信陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知（信政[2008]64號(hào)）[Z].2008.

[4]信陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局.關(guān)于調(diào)整我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇的通知（信勞社辦[2009]73號(hào)）[Z].2009.

[5]信陽(yáng)市人民政府辦公室.關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)信陽(yáng)市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知（信政辦[2011]87號(hào)）[Z].2011.

[6]關(guān)于調(diào)整我市城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)相關(guān)政策及待遇標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)問(wèn)題的通知（信人社[2012]59號(hào)）[Z].2012.

[7]于輝,劉艷.文登市大額醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐效應(yīng)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,59(8):13-15.

（本欄目責(zé)任編輯：皮 實(shí)）

Effects and Experience of Urban Large-amount Medical Insurance System in Xinyang

Yu Xinyi
(Social Medical Insurance Centre XinYang,464000)

The urban large-amount medical insurance system in Xinyang is running stably. It has obtained a positive effect and reduced the patient’s economic burdens. Meanwhile, it has also explored and gained experience in fi nancing methods, determining coverage scope, controlling unreasonable medical expense.

large-amount medical insurance, critical illness, critical illness insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-59-2

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.18

2014-5-19

余新意，信陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心主任，主要研究方向：大額醫(yī)療保險(xiǎn)的理論與實(shí)踐。