許友瓊

（龍巖市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 龍巖 364000）

龍巖市重特大疾病醫(yī)療保障和救助機(jī)制的實(shí)踐與思考

許友瓊

（龍巖市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 龍巖 364000）

龍巖市2012年啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民重特大疾病醫(yī)療保障制度。該市堅(jiān)持在基本醫(yī)療保障框架內(nèi)解決重特大疾病患者醫(yī)療保障問題，堅(jiān)持保障水平與家庭收入掛鉤，將重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和社會救助相結(jié)合，將基本醫(yī)保與商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)相銜接，簡化程序，方便群眾，有效提高了基金的安全使用效率。

城鎮(zhèn)居民；重特大疾??；醫(yī)療救助；困難群體

福建省龍巖市現(xiàn)有41.27萬人參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保率達(dá)98.6%，其中低保人員8834人、重度殘疾人3769人，困難群體占總參保人數(shù)的3.03%。自2008年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度實(shí)施以來，受籌集標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償比例所限，困難群體看病難、看病貴問題日益顯現(xiàn)。為加大幫扶力度，減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，2012年啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民重特大疾病醫(yī)療保障，為困難群體筑起了堅(jiān)實(shí)的保障線。

1 重特大疾病保障建立背景

2012年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年290元，其中個(gè)人繳費(fèi)50元，困難群體個(gè)人繳費(fèi)部分由政府負(fù)擔(dān)。一級至三級醫(yī)院住院起付線分別為100元、400元、800元，住院補(bǔ)償比例分別為90%、70%、50%，藥品目錄、診療目錄及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等按城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相關(guān)政策執(zhí)行，醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為7萬元，住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)平均報(bào)銷比例只有48.76%。同時(shí)從基金中按每人每年提取35元標(biāo)準(zhǔn)建立城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌，統(tǒng)籌基金支付不設(shè)起付線，在公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就醫(yī)時(shí)，統(tǒng)籌基金補(bǔ)助60%，每次最高補(bǔ)助30元，年度最高補(bǔ)助400元。

但是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的功能在于“?；尽保瑢τ诎l(fā)生重特大疾病的居民，因其醫(yī)療費(fèi)用超過了基本醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)功能，由此產(chǎn)生了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2012年城鎮(zhèn)居民住院人數(shù)17526人，住院率5.6%，人均住院費(fèi)0.98萬元。超過統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的大病患者達(dá)126人（其中困難群體6人），人均醫(yī)療費(fèi)用支出8.2萬元，個(gè)人負(fù)擔(dān)4.2萬元，超過當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均年收入1.6萬元的2.6倍。而困難群體收入水平更低，僅靠基本醫(yī)保難以化解其重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)，建立重特大疾病保障和救助機(jī)制勢在必行。

2 重特大疾病保障的實(shí)踐

2.1 基本原則

在確定城鎮(zhèn)居民重特大疾病保障范圍時(shí)，把握以下原則：一是堅(jiān)持“廣覆蓋、保基本”，在基本醫(yī)保架構(gòu)內(nèi)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問題，同時(shí)覆蓋城鎮(zhèn)全部參保居民，確保醫(yī)保制度的統(tǒng)一性、公平性。二是堅(jiān)持保障水平與家庭收入掛鉤，在制定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，以全市城鎮(zhèn)居民家庭年收入標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，設(shè)定個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過家庭年收入60%為起付點(diǎn)。2012年城鎮(zhèn)居民家庭年收入為2.5萬元，對個(gè)人自付超過1.5萬元以上的符合醫(yī)保政策支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（不含自費(fèi)項(xiàng)目），重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)按50%給予補(bǔ)償，最高補(bǔ)償15萬元。三是堅(jiān)持保障政策的統(tǒng)一性與差異性，將重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和社會救助相結(jié)合，對困難群體實(shí)施醫(yī)療救助。按現(xiàn)行醫(yī)保政策報(bào)銷后，住院或門診特殊病種個(gè)人自付部分分別按60%和50%給予救助，年度救助金最高1萬元。

2.2 籌資標(biāo)準(zhǔn)

重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%提取，個(gè)人不負(fù)擔(dān)，2012年每人每年290元，2013年增至330元，籌集的基金隨著基本醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的提高而增加，保證了基金來源的正常、穩(wěn)定和可持續(xù)。同時(shí)根據(jù)上年度醫(yī)療救助金額安排當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，確保困難群體醫(yī)療費(fèi)用得到及時(shí)救助。

2.3 經(jīng)辦服務(wù)

重特大疾病醫(yī)保由政府統(tǒng)一組織招標(biāo)交由商保公司經(jīng)辦，合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保有關(guān)政策及“三個(gè)目錄”執(zhí)行，在遵循收支平衡、保本微利原則基礎(chǔ)上，對超額結(jié)余及政策性虧損部分建立彈性調(diào)整機(jī)制，設(shè)立年度結(jié)余和政策性虧損部分達(dá)到年度保費(fèi)總額的8%為上限，政策性虧損上限以上部分，由醫(yī)?；鹧a(bǔ)助50%，結(jié)余上限的50%結(jié)轉(zhuǎn)歸入醫(yī)?；?。

3 重特大疾病保障運(yùn)行成效

3.1 減輕困難人群的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施兩年來，共補(bǔ)助患重特大疾病的參保居民1126人，占住院人數(shù)15.68 %；累計(jì)支付重特大疾病醫(yī)保費(fèi)831.74萬元，占保費(fèi)收入的92.4%，其中低保人員、重度殘疾人等46人，補(bǔ)償金額76.2萬元；救助3327人次，救助金額625.37萬元。

3.2 充分發(fā)揮“托底”功能。

低保對象林某某，2012年醫(yī)療總費(fèi)用為14.39萬元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用為13.2萬元，統(tǒng)籌基金支付6.56萬元，基本醫(yī)保補(bǔ)償比例為49.7%，重特大疾病補(bǔ)助2.57萬元，補(bǔ)償比例提高至69.17%，社會救助補(bǔ)償1萬元，使醫(yī)療費(fèi)政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例達(dá)76.74%，該患者對此比較滿意。

3.3 合署辦公，確?；鸢踩?。

本著“基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)無縫銜接，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中辦公，簡化程序，方便群眾”的原則，要求商保公司在各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立服務(wù)窗口，受理大病保險(xiǎn)理賠工作。市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商保公司的審核、理賠工作人員合署辦公，同時(shí)將救助政策集成到醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中，統(tǒng)一由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑社會保障卡進(jìn)行刷卡支付結(jié)算，方便參?；颊?。在市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一安排下，對需補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用共同審理，組成稽核小組到相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核。運(yùn)用商保公司服務(wù)網(wǎng)面廣、服務(wù)精細(xì)化優(yōu)勢，提高基金的安全使用效率。2012年，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在為參保對象張某某辦理重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償時(shí)，對其在廣東發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)發(fā)票產(chǎn)生疑異。商保公司當(dāng)?shù)胤止緟f(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)張某某利用假發(fā)票涉嫌詐騙醫(yī)?；穑晒Ρ苊饬?4.98萬元的基金損失。

4 需完善的問題

4.1 設(shè)立階梯補(bǔ)償比例。目前重特大疾病保障和醫(yī)療救助按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，建議采取分段累計(jì)按比例補(bǔ)償形式，實(shí)施差別化補(bǔ)償政策，增強(qiáng)重特大疾病醫(yī)療保障的綜合效能。

4.2 整合資源，建立多方聯(lián)動(dòng)救助機(jī)制。健全民政與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、慈善組織等共同參與的協(xié)調(diào)機(jī)制，建立醫(yī)療救助慈善資源數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助與慈善資源信息共享，引導(dǎo)慈善組織優(yōu)先向醫(yī)療費(fèi)用高、診療路徑明確的重特大疾病領(lǐng)域拓展延伸，最大限度發(fā)揮綜合救助的社會效益，為困難群體提供最有效的醫(yī)療救助。

[1]王東進(jìn).建立重特大疾病保障和救助機(jī)制是健全全民醫(yī)保體系的重大課題[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013,55(4):5-8.

[2]烏日圖.關(guān)于大病保險(xiǎn)的思考[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013,52(1):13-16.

[3]董曙輝.關(guān)于大病保險(xiǎn)籌資與保障范圍的思考[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013,55(4):9-11.

Practice and Thoughts on Serious Disease Medical Security and the Salvage Mechanism in Longyan City

Xu Youqiong
(Longyan Medical Insurance Management Center,Longyan,364000)

The system of serious disease medical security for urban residents was initiated in 2012 in Longyan. The government insists on providing serious diseases medical security under the frame of basic medical insurance, matching the level of protection with household income. The government also combines the serious disease medical security with social salvage, and connects basic medical insurance with commercial complementary insurance. As the results, it had effectively improved the rate of safe use of insurance funds in a simple and convenient way.

urban residents, serious diseases, medical assistance, disadvantaged groups

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-57-2

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.17

2014-5-15

許友瓊，福建省龍巖市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心綜合科科長，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。