寇妍光

急性胸痛的急診思維

寇妍光

目的對急性胸痛患者緊急救治的急診思維進(jìn)行分析。方法依據(jù)患者的臨床典型特點(diǎn)，進(jìn)行初步的危險(xiǎn)程度及病情評估，然后依據(jù)專業(yè)醫(yī)師多年的臨床實(shí)踐進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)型的緊急處理，待患者病情基本穩(wěn)定后，進(jìn)行急性胸痛病因的準(zhǔn)確診斷。結(jié)果能夠快速且及時(shí)的緩解急性胸痛患者的病情，為其臨床治療爭取寶貴的時(shí)間。結(jié)論采用科學(xué)合理的急診思維，進(jìn)行急性胸痛患者的正確急救處理，對于其病情的緩解、臨床治療時(shí)間的爭取以及治療效果具有重要價(jià)值。

急性胸痛；急診；思維

急性胸痛指突發(fā)性的胸痛，嚴(yán)重突發(fā)性的疾病甚至?xí)斐伤劳?。造成急性胸痛的病因有很多，其中腦栓塞和主動(dòng)脈夾層屬于急診中最需要重視及鑒別診斷的病因。因造成急性胸痛病因較多，部分屬于致死性病因，部分屬于功能性的病因。所以早期診斷和處理對于急性胸痛患者的治療具有重要價(jià)值。近年來，盡管急性胸痛的診斷和治療已有很大的進(jìn)展，但是對于急性胸痛的評估，仍然屬于急診醫(yī)生的重大挑戰(zhàn)。

1 臨床特點(diǎn)及初步危險(xiǎn)和病情評估

1.1 臨床特點(diǎn) 由于急性胸痛的疼痛部位分布、疼痛特點(diǎn)和誘發(fā)因素差異較大，使診斷難度增加。一般由心絞痛所引起的疼痛多發(fā)于心前區(qū)或胸骨后，同時(shí)向左臂內(nèi)側(cè)和左肩放射；肋間神經(jīng)的疼痛均沿肋間分布；胸壁病的疼痛部位多在其病變部位[1]。疼痛的部位不同，其性質(zhì)也不相同，一般心絞痛為壓榨性疼痛，肋間神經(jīng)痛屬于燒灼痛。所以醫(yī)生在診治時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的疼痛部位和可能誘發(fā)的原因進(jìn)行分析。此外還應(yīng)注意患者的性別、年齡，有無冠心病、高血壓、肺結(jié)核等疾病，以及是否存在家族心臟病史等。

1.2 初步危險(xiǎn)和病情評估 由于急性胸痛給患者帶來的疼痛強(qiáng)度極大，且臨床特點(diǎn)比較復(fù)雜。有學(xué)者對其進(jìn)行相關(guān)研究，提出降階梯思維的臨床急診思維方式。要求相關(guān)的急診醫(yī)生進(jìn)行疼痛病源判斷，快速?zèng)Q策相應(yīng)的治療方案，其判斷僅在對患者的生命體征和一般情況了解后，結(jié)合胸片、心電圖和病床旁的檢測項(xiàng)目便于做出初步判斷。根據(jù)急性胸痛的急癥病情分類，可將其分為危重性、非緊急性和緊急性。導(dǎo)致緊急性胸痛的可能原因包括心包炎、氣胸、心肌炎和縱隔炎、嚴(yán)重膽囊炎等[2]。非緊急性胸痛的病因包括腫瘤、非特異性胸壁痛胸廓出口綜合征等。所以醫(yī)生在進(jìn)行病情評估時(shí)，應(yīng)反復(fù)評估，爭取在最短的時(shí)間內(nèi)對患者做出正確的判斷。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)性的緊急處理

急性胸痛患者進(jìn)行初步的病情診斷和評估后，急診醫(yī)生應(yīng)依據(jù)初步檢查的結(jié)果，進(jìn)行臨床經(jīng)驗(yàn)性的處理和治療。例如，對于胸痛并伴呼吸窘迫、單側(cè)的呼吸消失、休克的患者，需對患者使用胸管或針頭進(jìn)行緊急的引流張力性的氣胸，并同時(shí)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的處理時(shí)，結(jié)合實(shí)際進(jìn)行綜合性的考慮進(jìn)行必要的支持治療，但不能影響和耽誤患者后續(xù)病情的治療。例如，由于出現(xiàn)主動(dòng)脈的夾層病變時(shí)，會(huì)對主動(dòng)脈的根部產(chǎn)生影響，不僅患者會(huì)出現(xiàn)胸痛，而且會(huì)造成心電圖 ST段的變化，甚至?xí)?dǎo)致心肌酶相關(guān)標(biāo)志物的上升[3]。針對此類患者若過早進(jìn)行充分的抗血小板和抗凝治療，會(huì)對患者的后期診斷治療產(chǎn)生影響，甚至造成病情加重。在進(jìn)行急性胸痛患者的臨床經(jīng)驗(yàn)型的診斷時(shí)，需要進(jìn)行全面的綜合考慮分析，堅(jiān)持采用保守治療的方法，屬于急性胸痛患者診斷的必備素質(zhì)。

3 病因及病因診斷

3.1 急性胸痛的病因 急性胸痛中胸壁疾病的病因主要有腦栓塞、主動(dòng)脈夾層、急性皮炎、肌炎、肋間神經(jīng)炎、急性白血病以及流行性胸痛等，其中腦栓塞和主動(dòng)脈夾層屬于急診中最需要重視及鑒別診斷的病因。心血管疾病的病因主要包括心絞痛、心肌炎、急性心肌梗死與心包炎、主動(dòng)脈瘤與主動(dòng)脈竇瘤的破裂、肺梗死、夾層動(dòng)脈瘤以及心臟神經(jīng)功能癥等。呼吸系統(tǒng)疾病主要包括自發(fā)性氣胸、肺炎、胸膜炎以及肺癌等；縱膈疾病中主要有反流性食管炎、縱隔膿腫與腫瘤以及食管癌等[4]。其它疾病主要包括膽囊炎、頸椎病、脾梗死以及肝、隔下膿腫等。

3.2 急性胸痛病因的診斷 初步穩(wěn)定急性胸痛的病情后，應(yīng)對其進(jìn)行病因的檢查，而在檢查過程中，急性胸痛的病史以及查體是診斷與鑒別診斷最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一。全方位的詢問病史、檢查體格能夠完成80%～90%的疾病診斷。急診胸痛主要采取心電圖以及X線胸片進(jìn)行檢查，心電圖主要是用來檢查心肌缺血患者，它為心肌梗死的診斷提供了便利，能夠滿足“door to drug”＜30min的要求。通過結(jié)合快速胸片的診斷能夠?yàn)槌庵鲃?dòng)脈夾層以及泵衰竭的診斷帶來便利。

隨著床旁檢測技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，給急診胸痛提供了一個(gè)較為安全且快速的診斷手段，采用該手段檢測出急性心肌梗死患者肌鈣蛋白I（TnI）以及肌鈣蛋白T（TnT）4h內(nèi)的敏感度為60%左右，通常升高是在3h以后，且5～7d均持續(xù)出現(xiàn)。雖然此方法檢測出來的數(shù)據(jù)不作急性胸痛患者常規(guī)檢查中的血?dú)夥治?，但在對與肺動(dòng)脈栓塞低氧血癥的診斷具有重要意義。

一般情況下，正常的心電圖以及血?dú)獠荒軐⒎蝿?dòng)脈栓塞完全排除在外，這是由于肺動(dòng)脈栓塞診斷不能只依賴于D-二聚體升高與否，但需注意的是，D-二聚體的正常用于排除肺動(dòng)脈栓塞更有價(jià)值。而采用核磁共振（MRI）、CT血管造影（CTA）以及動(dòng)脈造影均對主動(dòng)脈夾層的診斷具有重要意義。

綜上所述，急性胸痛屬于臨床常見疾病癥狀，導(dǎo)致的病因非常多且復(fù)雜，并且患者的胸痛部位及嚴(yán)重程度差異加大，與其病變部位和病情的嚴(yán)重程度不一定相符。在進(jìn)行急性胸痛患者的診斷和治療時(shí)，首先應(yīng)依據(jù)患者的臨床典型特點(diǎn)，進(jìn)行初步的危險(xiǎn)程度及病情評估，然后依據(jù)專業(yè)醫(yī)師多年的臨床實(shí)踐進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)型的緊急處理，病情基本穩(wěn)定后，進(jìn)行急性胸痛病因的準(zhǔn)確診斷。采用科學(xué)合理的急診思維，進(jìn)行急性胸痛患者的正確急救處理，對于患者病情的緩解及治療效果具有重要價(jià)值。

[1] 周鳳鳴.淺談急性胸痛的急診處理要點(diǎn)[J].健康必讀(中旬刊), 2012,24(8):264.

[2] 張沛森.急性胸痛89例臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,19(6): 346-347.

[3] 陽文彬,鄧麗娟.急性高危胸痛患者的分診與急救策略[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2012,31(12):189-190.

[4] 謝健,文麗娜.急性高危胸痛的急診處理探討[J].中外醫(yī)療, 2013,26(1):456-457.

R459.7

A

1673-5846(2014)02-0108-02

吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林吉林 132011