任 行 翟紹果 劉險(xiǎn)峰

（1西北大學(xué)公共管理學(xué)院 西安 710127；2湖南社科院財(cái)經(jīng)所 長(zhǎng)沙 410003）

工傷是工業(yè)化進(jìn)程中難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，而我國(guó)的工傷問(wèn)題又較為突出，面對(duì)工傷人群，以恢復(fù)勞動(dòng)者的身體功能和職業(yè)勞動(dòng)能力為主要目標(biāo)的職業(yè)康復(fù)愈來(lái)愈受到國(guó)家和社會(huì)各界的關(guān)注。

職業(yè)康復(fù)包括就業(yè)咨詢、職業(yè)能力測(cè)定、就業(yè)前的職業(yè)教育與訓(xùn)練、就業(yè)安置等工作，以使因工致殘的勞動(dòng)者能找到從事某項(xiàng)適合本人能力的工作崗位。在發(fā)達(dá)國(guó)家職業(yè)康復(fù)已經(jīng)有相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)積累，其中，英國(guó)、德國(guó)、美國(guó)等國(guó)的職業(yè)康復(fù)制度各具特色，具有重要的參考價(jià)值。

1 國(guó)外工傷職業(yè)康復(fù)的發(fā)展?fàn)顩r

國(guó)際勞工大會(huì)1944年通過(guò)的第67號(hào)《收入保障建議書》規(guī)定，由職業(yè)傷害造成的殘疾者應(yīng)受到照顧，直至其恢復(fù)如初。1947年國(guó)際勞工組織泛亞地區(qū)國(guó)際會(huì)議提出了殘疾工人的職業(yè)傷害補(bǔ)貼辦法。1955 年國(guó)際勞動(dòng)組織（ILO）第 102號(hào)《社會(huì)保障公約》首次提出:社會(huì)保障部門應(yīng)確保工傷殘疾者的康復(fù)工作。1964 年ILO第121號(hào)《職業(yè)傷害補(bǔ)償公約》提出：不僅要為工殘人員提供康復(fù)設(shè)施，而且要為工殘人員重新就業(yè)創(chuàng)造條件。1983年國(guó)際勞工組織第69次大會(huì)通過(guò)的《（殘疾人）職業(yè)康復(fù)和就業(yè)公約》第7條規(guī)定:“主管當(dāng)局應(yīng)采取措施提供職業(yè)指導(dǎo)、培訓(xùn)、安置就業(yè)和其他有關(guān)服務(wù)項(xiàng)目并對(duì)之進(jìn)行評(píng)估，以便使殘疾人獲得和保持職業(yè)并得以提升。”第9條規(guī)定:“各會(huì)員國(guó)應(yīng)致力于保證提供培訓(xùn)和康復(fù)顧問(wèn)以及負(fù)責(zé)殘疾人職業(yè)指導(dǎo)、職業(yè)培訓(xùn)、安置和就業(yè)的其他適當(dāng)?shù)暮细窆ぷ魅藛T?！笨梢?jiàn)工傷職業(yè)康復(fù)是國(guó)際勞工組織一直關(guān)注的問(wèn)題。

1.1 英國(guó)：職業(yè)康復(fù)起步于基層

英國(guó)的社會(huì)保障制度以“福利國(guó)家”模式為特點(diǎn)，工傷職業(yè)康復(fù)得到了政府的支持。1897年英國(guó)頒布了《工傷保險(xiǎn)法》，在世界范圍內(nèi)較早確立了工傷保險(xiǎn)制度。1944年頒布的《殘疾人就業(yè)法》規(guī)定，在人數(shù)超過(guò)20人的私營(yíng)企業(yè)，員工中必須有3%以上的殘疾人，同時(shí)在諸如停車場(chǎng)等管理部門需安排一定數(shù)量的殘疾人就業(yè)，這也是在英國(guó)最早出現(xiàn)的有關(guān)促進(jìn)職業(yè)康復(fù)發(fā)展的法律規(guī)定。1946年《國(guó)民工業(yè)傷害保險(xiǎn)法》的出臺(tái)，標(biāo)志著英國(guó)職業(yè)傷害保障體系的建立。之后于1964年頒布的《工業(yè)培訓(xùn)法》，旨在為所有工人提供從普通勞動(dòng)力成為管理人才所需技能?，F(xiàn)行的工傷保險(xiǎn)制度修訂于1986年，包括工傷預(yù)防、賠償和康復(fù)三個(gè)部分。其中，職業(yè)康復(fù)主要包括“通科開(kāi)業(yè)醫(yī)生”制度、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)和社會(huì)全面康復(fù)工作等內(nèi)容。

1.1.1 “通科開(kāi)業(yè)醫(yī)生”制度。英國(guó)的全民健康服務(wù)系統(tǒng)將全國(guó)在人口區(qū)域劃分的基礎(chǔ)上又細(xì)分成許多“健康區(qū)”，每個(gè)區(qū)域可以獨(dú)立獲得政府的經(jīng)濟(jì)支持，并擁有許多小型醫(yī)院、健康中心、診所和服務(wù)點(diǎn)等。通科開(kāi)業(yè)醫(yī)生就是在這些基層診所或健康中心進(jìn)行初級(jí)衛(wèi)生保健與康復(fù)工作。他們必須接受醫(yī)院嚴(yán)格的培訓(xùn)考核，并通過(guò)與政府簽訂合同，為政府的醫(yī)療、保健及康復(fù)工作服務(wù)。通科開(kāi)業(yè)醫(yī)生不僅要了解病人及其家庭情況、工作生活環(huán)境，還要與其他醫(yī)療保健康復(fù)單位聯(lián)絡(luò)。所有病人在接受其他治療、培訓(xùn)前，必須經(jīng)過(guò)通科開(kāi)業(yè)醫(yī)生的初步處理。通過(guò)實(shí)行“通科開(kāi)業(yè)醫(yī)生”制度，英國(guó)基本實(shí)現(xiàn)了“人人享有康復(fù)”的目標(biāo)，因職業(yè)傷害而導(dǎo)致傷殘人員的康復(fù)過(guò)程也更為系統(tǒng)化、全面化。

1.1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)。世界現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起源于英國(guó)，在職業(yè)康復(fù)體系中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有十分重要的作用。與英國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制不同，其衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)完全采取計(jì)劃調(diào)節(jié)模式。國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)（National Health System,NHS）的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)開(kāi)支中，有40%以上都用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；服務(wù)人次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)占到了90%，醫(yī)院服務(wù)只占10%。使有康復(fù)需求的人員可以盡量留在社區(qū)，有效地節(jié)約了衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)了“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”的康復(fù)治療目標(biāo)。

1.1.3 社會(huì)全面康復(fù)工作。英國(guó)將“全面康復(fù)”作為職業(yè)康復(fù)工作的理論依據(jù)和努力目標(biāo)，旨在使受到職業(yè)傷害的人們?cè)卺t(yī)療、教育、職業(yè)、社會(huì)等方面盡可能地獲得康復(fù)。在全國(guó)共建有15個(gè)工傷康復(fù)中心為恢復(fù)工傷職工的職業(yè)勞動(dòng)能力，指導(dǎo)工傷職工再就業(yè)服務(wù)，每個(gè)中心一年接受約一萬(wàn)名工傷職工，為他們提供靈活性較強(qiáng)的職業(yè)康復(fù)課程，以滿足每個(gè)工傷職工的個(gè)性化要求。職業(yè)康復(fù)的時(shí)期一般為8周，以恢復(fù)工傷職工對(duì)工作的適應(yīng)能力。

1.2 德國(guó)：職業(yè)康復(fù)公共管理

早在19世紀(jì)80年代，德國(guó)就相繼頒布了疾病保險(xiǎn)法、意外事故保險(xiǎn)法、傷殘老年保險(xiǎn)法，率先確定了工傷保險(xiǎn)“注重康復(fù)”的原則，并認(rèn)為預(yù)防優(yōu)于康復(fù)、康復(fù)優(yōu)于補(bǔ)償。在他們看來(lái)，職工在發(fā)生工傷后，重要的不是對(duì)工傷職工進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而是盡最大的努力，采取一切適當(dāng)?shù)氖侄危屄毠みM(jìn)行最好的康復(fù)，使工傷職工最終能夠重返工作崗位并享受生活，從而“降低社會(huì)總成本”。1974年，德國(guó)通過(guò)了康復(fù)補(bǔ)貼基準(zhǔn)法，以確保殘疾人得到康復(fù)。德國(guó)工傷職業(yè)康復(fù)制度的特點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下方面：

1.2.1 明確的管理機(jī)構(gòu)。德國(guó)職業(yè)康復(fù)管理體制的特點(diǎn)為國(guó)家立法、政府放權(quán)、行業(yè)自成體系、同業(yè)公會(huì)自主管理。自1884年頒布災(zāi)害賠償法后，德國(guó)就專門建立了負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)，即同業(yè)公會(huì)。這是一個(gè)非政府管理體系的社會(huì)團(tuán)體組織，組織結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)表現(xiàn)為自我管理和雇主雇員享有平等的共決權(quán)。該機(jī)構(gòu)下設(shè)勞動(dòng)保護(hù)和職業(yè)病兩個(gè)研究所，65%的經(jīng)費(fèi)來(lái)源于公會(huì)征集的基金，35%來(lái)源于研究所的創(chuàng)收 。其按照不同的行業(yè)可分為礦山同業(yè)公會(huì)、金融系統(tǒng)同業(yè)公會(huì)、電力行業(yè)同業(yè)公會(huì)等。同業(yè)公會(huì)具有公共管理部門的性質(zhì)，其義務(wù)和權(quán)限職責(zé)由國(guó)家法律規(guī)定，受政府監(jiān)督。目前，同業(yè)公會(huì)共出資建設(shè)、擁有和管理著11家專門的工傷醫(yī)院，為全德的工傷患者提供全面的職業(yè)康復(fù)服務(wù)。

1.2.2 建立康復(fù)服務(wù)機(jī)制。在德國(guó)，工傷事故發(fā)生后，同業(yè)公會(huì)立即由負(fù)責(zé)職業(yè)康復(fù)的專門人員同傷殘人員及其家屬保持聯(lián)系，了解具體傷殘情況和家庭情況。傷者住院治療期間，職業(yè)康復(fù)人員會(huì)同負(fù)責(zé)醫(yī)生和傷者本人制定出各項(xiàng)計(jì)劃及需要進(jìn)行的鍛煉，并對(duì)其今后的職業(yè)前景進(jìn)行建議，同業(yè)公會(huì)負(fù)責(zé)提供職業(yè)培訓(xùn)的場(chǎng)所及部分費(fèi)用。這樣的工作有利于傷殘人員根據(jù)自己的身體功能恢復(fù)情況確立再就業(yè)的方向，從而選擇今后可能從事的職業(yè)。在經(jīng)過(guò)了工傷醫(yī)療及職業(yè)培訓(xùn)基本的職業(yè)康復(fù)后，大部分工傷職工會(huì)恢復(fù)一定的工作能力。同時(shí)同業(yè)公會(huì)還設(shè)立轉(zhuǎn)業(yè)培訓(xùn)基地，進(jìn)行轉(zhuǎn)業(yè)（轉(zhuǎn)崗）培訓(xùn)，幫助傷殘人員到勞動(dòng)市場(chǎng)找工作或安排其在殘疾人工廠上班等不同方式，促進(jìn)工傷職業(yè)重返工作崗位。

1.3 美國(guó)：市場(chǎng)化服務(wù)的康復(fù)模式

1908年，聯(lián)邦政府頒布了《勞工傷害賠償法》，在聯(lián)邦立法的推動(dòng)下，各州制定的康復(fù)制度，建立工傷康復(fù)委員會(huì)，統(tǒng)籌該州工傷職工的醫(yī)療和職業(yè)康復(fù)事項(xiàng)。

1.3.1 市場(chǎng)化的私人職業(yè)康復(fù)。1970 年 2 月，在明尼蘇達(dá)州圣保羅成立的國(guó)民職業(yè)康復(fù)咨詢委員會(huì)（NRC）是美國(guó)私人職業(yè)康復(fù)出現(xiàn)的標(biāo)志。NRC 的具體工作包括走訪受傷者，了解其以前的工作情況及工作技能，查看住院治療記錄，設(shè)計(jì)個(gè)性化的職業(yè)康復(fù)方案，幫助他們重新尋找工作等。NRC在職業(yè)社會(huì)康復(fù)方面做出了卓有成效的工作，帶動(dòng)了全美私人康復(fù)事業(yè)的全面發(fā)展。

1.3.2 專業(yè)化的職業(yè)康復(fù)咨詢（VRC）。美國(guó)倡導(dǎo)發(fā)展?fàn)I利性的私人職業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)。根據(jù) 1987 年美國(guó)教育部的研究報(bào)告，專門從事康復(fù)事業(yè)的調(diào)查對(duì)象中，僅39%是大的公司，有61%都屬個(gè)體經(jīng)營(yíng)或僅有幾名雇員的小型公司。VRC 的目標(biāo)在于幫助傷殘者快速獲得職業(yè)康復(fù)。他們?cè)谑鹿拾l(fā)生的早期為傷者提供最適宜的醫(yī)療關(guān)注，在最短時(shí)間內(nèi)使傷殘人員得到最大限度的康復(fù)；系統(tǒng)制定一項(xiàng)與傷殘職工醫(yī)療及恢復(fù)職業(yè)能力相一致的、各方意見(jiàn)統(tǒng)一的返回工作計(jì)劃。進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，包括評(píng)估原雇主對(duì)傷殘人員可能安置或其他方式的安置；評(píng)估工作職責(zé)、體力以及從事某項(xiàng)工作必需的其他要素等幫助傷殘職工再就業(yè)。

1.3.3 補(bǔ)充性的社區(qū)護(hù)理服務(wù)。由于美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用較高，因此大多數(shù)工傷職工病情基本穩(wěn)定后都會(huì)轉(zhuǎn)入費(fèi)用較低的社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)的治療和康復(fù)。在社區(qū)康復(fù)的過(guò)程中，社區(qū)與醫(yī)院會(huì)為病人制定詳盡的康復(fù)計(jì)劃。社區(qū)護(hù)士作為社區(qū)服務(wù)的主體，擔(dān)當(dāng)著與醫(yī)院溝通并監(jiān)督病人完成康復(fù)計(jì)劃的角色。美國(guó)每一個(gè)社區(qū)服務(wù)中心都是自負(fù)盈虧的，它們的經(jīng)濟(jì)來(lái)源一部分依靠社會(huì)的捐助，另一部分依靠服務(wù)對(duì)象支付的醫(yī)療保險(xiǎn)。社區(qū)護(hù)理極大的降低了工傷康復(fù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本，擴(kuò)大了工傷康復(fù)的覆蓋面。

1.4 國(guó)外工傷職業(yè)康復(fù)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

英、德、美三國(guó)在工傷職業(yè)康復(fù)的發(fā)展實(shí)踐中體現(xiàn)了不同的思路和方式。無(wú)論是英國(guó)以政府主導(dǎo)為主、德國(guó)以NGO主營(yíng)，還是美國(guó)的私營(yíng)市場(chǎng)模式，盡管存在差異，但都取得了很好的成效，其有益的經(jīng)驗(yàn)給我國(guó)進(jìn)一步推進(jìn)和完善工傷職業(yè)康復(fù)工作帶來(lái)很多啟示。

1.4.1 積極鼓勵(lì)社會(huì)力量參與工傷職業(yè)康復(fù)體系。英、德、美三國(guó)幾乎都鼓勵(lì)社會(huì)力量參與為工傷人員的職業(yè)康復(fù)，推動(dòng)了康復(fù)事業(yè)的發(fā)展。如英國(guó)除在社區(qū)提供專門的通科開(kāi)業(yè)醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)傷殘人員進(jìn)行職業(yè)康復(fù)外，在全國(guó)范圍也憑借社會(huì)力量建設(shè)傷殘人員康復(fù)服務(wù)中心。美國(guó)則是通過(guò)市場(chǎng)化的操作模式形成康復(fù)的社會(huì)工作系統(tǒng)，康復(fù)協(xié)會(huì)、殘疾人職業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、職業(yè)康復(fù)咨詢機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)都發(fā)揮一專多能的作用。

1.4.2 建立完善的工傷職業(yè)康復(fù)流程。英、德、美三國(guó)在實(shí)踐過(guò)程中普遍注重工傷職業(yè)康復(fù)各組成部分之間的協(xié)調(diào)發(fā)展，建立了完善的工傷職業(yè)康復(fù)流程體系。在德國(guó)，對(duì)工傷職工進(jìn)行急救，排除生命危險(xiǎn)后，會(huì)將其轉(zhuǎn)送到專門的醫(yī)院，繼續(xù)接受治療。英國(guó)培養(yǎng)了大量的“通科開(kāi)業(yè)醫(yī)生”，廣泛分布在各個(gè)社區(qū)之中，他們基本上能夠解決90%以上疾病的診斷、治療以及康復(fù)問(wèn)題。

1.4.3 強(qiáng)化“先康復(fù)，后補(bǔ)償”的工傷職業(yè)康復(fù)理念?！跋瓤祻?fù)，后補(bǔ)償”的工傷職業(yè)康復(fù)理念最早可以從德國(guó)工傷康復(fù)模式中得到啟示。德國(guó)高度重視康復(fù)立法，早在社會(huì)法典中就明確規(guī)定了一般社會(huì)康復(fù)待遇，并于 1974 年通過(guò)康復(fù)補(bǔ)貼基準(zhǔn)法，確保了殘疾人康復(fù)醫(yī)療權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。

2 推進(jìn)我國(guó)工傷職業(yè)康復(fù)事業(yè)的思考

通過(guò)社會(huì)力量多渠道開(kāi)展工傷康復(fù)，特別是依托社區(qū)從基層開(kāi)展工傷康復(fù)的成果與效益值得借鑒。運(yùn)用社會(huì)資源全面推進(jìn)包括職業(yè)康復(fù)的工傷康復(fù)尤為必要。

2.1 加強(qiáng)工傷康復(fù)的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。我國(guó)的工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)建設(shè)要結(jié)合區(qū)域工礦業(yè)職業(yè)危害情況與工傷人群分布，充分運(yùn)用現(xiàn)有康復(fù)資源，建立區(qū)域間分工與合作，合理規(guī)劃康復(fù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置?？祻?fù)機(jī)構(gòu)設(shè)置應(yīng)以中心城市為據(jù)點(diǎn)，以康復(fù)醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院的康復(fù)中心為骨干，以社區(qū)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)為分支，建立起工傷康復(fù)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

2.2 發(fā)揮基層社會(huì)康復(fù)作用。工傷康復(fù)具有很強(qiáng)的社會(huì)性，需要社區(qū)人員和工傷人員家屬的合作和參與，充分利用社區(qū)的資源，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生站、社區(qū)康復(fù)中心、殘疾人服務(wù)站等機(jī)構(gòu)的作用，將專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)與社區(qū)康復(fù)服務(wù)進(jìn)行銜接，將會(huì)達(dá)到更大的醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效果。

2.3 加強(qiáng)傷殘人員的職業(yè)培訓(xùn)與職業(yè)介紹。發(fā)揮職業(yè)培訓(xùn)和促進(jìn)就業(yè)機(jī)構(gòu)的作用，通過(guò)完善殘疾人的職業(yè)培訓(xùn)和促進(jìn)就業(yè)政策，加強(qiáng)工傷人員的職業(yè)培訓(xùn)和再就業(yè)工作，積極推動(dòng)工傷職工重返工作崗位。

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