姜日進(jìn) 于子淇

（青島市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局 青島 266071）

1 大病醫(yī)療救助制度建立的初衷

青島市在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立大額醫(yī)療補(bǔ)助金制度，參保人員發(fā)生超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，每個(gè)醫(yī)療年度最高支付限額20萬元。城鎮(zhèn)職工由個(gè)人按月繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助金，城鎮(zhèn)參保居民個(gè)人不用另外繳費(fèi)，從居民醫(yī)?；鹬袆澽D(zhuǎn)。大額醫(yī)療補(bǔ)助金制度的建立大大提高了參保人員的醫(yī)療保障水平。

但是，隨著社會(huì)發(fā)展和科技進(jìn)步，特藥、特材不斷涌現(xiàn)，一些重特大病患者使用目錄外的新藥和技術(shù)治療，進(jìn)一步加劇了參保個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。以本市個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成變化為例，十年前職工個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)保目錄外的費(fèi)用約占醫(yī)療總費(fèi)用的1/4，2011年已超過1/3;與此同時(shí)，乙類藥品和診療項(xiàng)目統(tǒng)籌前個(gè)人自負(fù)費(fèi)用的占比，也由十年前的1/4變?yōu)?/3。統(tǒng)籌外負(fù)擔(dān)的加重主要發(fā)生在使用大量高價(jià)目錄外或乙類藥品和診療項(xiàng)目的重特大疾病患者身上，患者支付能力不足與醫(yī)藥創(chuàng)新的高投入要求高回報(bào)的機(jī)制之間的巨大矛盾，導(dǎo)致群眾對(duì)特藥保障呼聲強(qiáng)烈。為減輕參?；颊叩尼t(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解大病患者因病致貧問題，2012年7月青島市出臺(tái)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度的意見（試行）》，對(duì)新形勢下重特大疾病的醫(yī)療保障進(jìn)行探索。

2 大病醫(yī)療救助制度概述

參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的患者，已享有正常醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇的，可享受城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助待遇，其資金來源于財(cái)政投入和醫(yī)?；稹Ｆ渲胸?cái)政投入用于醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外費(fèi)用的救助，由市、區(qū)（市）兩級(jí)財(cái)政按1∶1分擔(dān)，實(shí)行專項(xiàng)資金管理，?？顚Ｓ茫会t(yī)?；鹩糜诮y(tǒng)籌范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用的救助。

2.1 醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外個(gè)人自負(fù)費(fèi)用的救助

2.1.1 特藥救助、特材救助。針對(duì)患重大疾病、罕見病的參保人，由財(cái)政部門劃撥專項(xiàng)資金，將臨床使用費(fèi)用較高、療效顯著且難以用其他治療方案替代的特定藥品、特定醫(yī)用材料，經(jīng)專家論證確定為特藥救助項(xiàng)目、特材救助項(xiàng)目，對(duì)符合條件的參?；颊甙醋罡呦揞~內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用的70%予以救助。

2.1.2 大額救助。對(duì)一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，因治療必需發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外的費(fèi)用超過5萬元的參?；颊邔?shí)施大額救助（其中，享受撫恤定補(bǔ)的優(yōu)撫對(duì)象、低保和低保邊緣家庭不設(shè)上述起付線），超過部分按60%的比例給予救助，救助額不超過10萬元。

2.2 醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用的救助

2.2.1 特病救助。參?；颊咭蚧贾卮蠹膊?、罕見病，為維持生命，需終生持續(xù)治療，且常年需支出巨額醫(yī)療費(fèi)用的，經(jīng)專家論證確定為特病救助項(xiàng)目。符合條件的患者一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過3000元的，納入特病救助，按超過部分的70%給予救助，年度救助額不超過10萬元。

2.2.2 大額救助。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)自負(fù)費(fèi)用超過2萬元的，納入大額救助，按超過部分的70%給予救助，不設(shè)救助封頂線。

2.2.3 超限救助。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，已超過統(tǒng)籌基金最高支付限額及大額醫(yī)療補(bǔ)助金最高支付限額的，按超過部分的90%給予救助，年度救助額不超過20萬元。

3 大病醫(yī)療救助制度的實(shí)踐

有些跨國公司的新藥（含新的器材或技術(shù)）療效確切，在國外早已上市，但因價(jià)格高，短期內(nèi)難以納入我國醫(yī)保目錄。這些公司為打開銷路，通過慈善機(jī)構(gòu)向患者有限贈(zèng)藥，不少危重患者用藥后病情大為好轉(zhuǎn)，但贈(zèng)藥達(dá)到提取限額后，只能自費(fèi)購藥。贈(zèng)藥的方式雖然擴(kuò)大了藥品銷路，但不能解決患者的后續(xù)治療問題，而且對(duì)我國現(xiàn)行醫(yī)保政策帶來較大的負(fù)面影響。

青島市將群眾訴求強(qiáng)烈的藥品和器材，經(jīng)臨床專家論證推薦，納入與相關(guān)藥商談判的范圍，提出以“減負(fù)”為導(dǎo)向，以“降費(fèi)”為核心，采取復(fù)合式“降費(fèi)”模式，形成“二次定價(jià)”。經(jīng)逐一談判，包括倍泰龍、索馬杜林、科望、全可利、施達(dá)賽、索坦、赫塞汀、凱美納在內(nèi)的8種特藥和腦深部電刺激療法刺激器1種特殊醫(yī)療器械納入第一批救助范圍。

3.1 多方共付機(jī)制

在重大疾病醫(yī)療救助過程中，積極引入多方資源惠澤參?；颊?，支持和鼓勵(lì)慈善機(jī)構(gòu)、愛心企業(yè)、藥品生產(chǎn)企業(yè)與供應(yīng)商參與大病救助。醫(yī)?；鸷拓?cái)政投入體現(xiàn)了政府的主導(dǎo)責(zé)任，保障資金來源的穩(wěn)定性。慈善機(jī)構(gòu)、社會(huì)捐贈(zèng)、藥品生產(chǎn)商和供應(yīng)商的費(fèi)用分擔(dān)，可最大限度地整合社會(huì)各方資源，形成互助共濟(jì)合力。多方共付機(jī)制，為城鎮(zhèn)大病救助制度的有效運(yùn)轉(zhuǎn)提供了重要保障。

3.2 競價(jià)談判機(jī)制

以降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)為核心，由政府部門主導(dǎo)，將群眾訴求強(qiáng)烈、臨床專家推薦的藥品和器材納入談判品種，圍繞價(jià)格、贈(zèng)藥、服務(wù)等方面進(jìn)行全方位談判。在談判手段上，堅(jiān)持靈活多變，引導(dǎo)藥品企業(yè)采用“打包式”降低費(fèi)用模式。除對(duì)特藥特材本身進(jìn)行降價(jià)讓利外，要求企業(yè)降低贈(zèng)藥門檻、加大贈(zèng)藥力度，在首批納入特藥的8種藥品中，有5種對(duì)符合用藥條件的低?；颊邔?shí)行全程免費(fèi)贈(zèng)藥。作為制度準(zhǔn)入條件，藥品企業(yè)還要拿出部分資金，用于改進(jìn)患者服務(wù)、用藥隨訪、健康教育和治療輔導(dǎo)等。為避免特藥的過度使用，強(qiáng)化政府監(jiān)管責(zé)任，根據(jù)每種藥品的適用癥和流行病學(xué)調(diào)查資料，測算參保人群中可能應(yīng)用該藥的人數(shù)，并通過談判限定藥品的年度使用總量，超過總量的費(fèi)用由供應(yīng)商按醫(yī)保救助比例承擔(dān)。通過談判，一方面降低了參?；颊叩淖载?fù)費(fèi)用，另一方面引導(dǎo)藥品企業(yè)合理營銷以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范用藥。

3.3 特藥特材準(zhǔn)入機(jī)制

特藥特材救助實(shí)行專項(xiàng)管理，在遴選藥品時(shí)，以最大限度實(shí)現(xiàn)有效治療為主要依據(jù)，力求科學(xué)準(zhǔn)確。以被國內(nèi)外治療指南一致推薦為HER2陽性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療藥赫賽汀為例，在乳腺癌患者中HER2陽性乳腺癌約占20%-30%，因此將基因檢測結(jié)果為HER2陽性作為申請(qǐng)?zhí)厮幘戎臈l件之一。目前，本市已有100余位HER2陽性乳腺癌患者通過審核獲得特藥救助，取得了良好的臨床效果。

3.4 責(zé)任醫(yī)師評(píng)估制度

經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案確認(rèn)的特藥救助、特材救助責(zé)任醫(yī)師共82名。申請(qǐng)?zhí)厮幘戎?、特材救助待遇資格的參保患者，必須通過責(zé)任醫(yī)師申請(qǐng)并開處方，才能獲得大病醫(yī)療救助。同時(shí)，對(duì)已享受救助待遇的患者，在診療過程中責(zé)任醫(yī)師要實(shí)行再評(píng)估，確定應(yīng)用療效以及是否適合繼續(xù)使用特藥特材。大病醫(yī)療救助責(zé)任醫(yī)師制度的建立，一方面使參?；颊叩玫綑?quán)威專家的評(píng)估，確保合理診療；另一方面也為醫(yī)保部門提供強(qiáng)有力的智力支持，確保救助基金合理支出。醫(yī)保部門除抽查外，還要定期對(duì)運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組織責(zé)任醫(yī)師對(duì)相關(guān)藥品、器材使用的合理性及療效進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)完善管理措施，提出政策調(diào)整的建議。

4 大病醫(yī)療救助制度的實(shí)施成效

截至2013年底，青島市共有6.9萬人次享受到大病醫(yī)療救助待遇，救助金額約1.9億元。借助醫(yī)療救助政策和醫(yī)保管理平臺(tái)，一些中低收入家庭的特殊疾病患者也用上了高值藥品和器材，不僅延長了患者的生命，而且提高了患者的生存質(zhì)量。

4.1 患者個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯減輕

申請(qǐng)大病醫(yī)療救助人員因罹患重大疾病而導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，制度針對(duì)特定的救助項(xiàng)目不設(shè)立起付線或設(shè)立較低起付線，并規(guī)定了較大額度的報(bào)銷比例，被救助人員可以低價(jià)甚至免費(fèi)使用治療重癥的高值藥品。以赫塞汀為例，該藥每支售價(jià)是2萬多元，患者個(gè)人全自費(fèi)用藥靶向治療一年約需30余萬元。赫塞汀作為特藥納入大病救助項(xiàng)目后，個(gè)人自負(fù)費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到70%，加上藥品企業(yè)通過慈善機(jī)構(gòu)無償贈(zèng)藥，用藥治療一個(gè)療程的費(fèi)用僅4萬余元。又如治療BH4缺乏癥的藥品科望，大病救助制度實(shí)施后，通過醫(yī)保部門、藥品企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)三方合作，免費(fèi)為18歲以下的青少年兒童提供用藥。經(jīng)過及時(shí)發(fā)現(xiàn)并定期服藥的兒童，其身體機(jī)能與健全孩子相差無幾，不但使患兒家庭負(fù)擔(dān)減輕，更為孩子順利接受教育、融入社會(huì)創(chuàng)造了良好的條件。

年近七旬的魏老太，因罹患重度帕金森氏病，生活不能自理已有兩年，在接受腦深部電刺激器（簡稱DBS）治療一個(gè)月后，王老太在家人陪同下親自到醫(yī)保大廳窗口辦理報(bào)銷手續(xù)。治療過程中使用的兩個(gè)單側(cè)S型DBS，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)14萬多元，納入大病醫(yī)療救助特材救助范圍后，個(gè)人只負(fù)擔(dān)4.3萬元，醫(yī)保報(bào)銷近10萬元，她深有感觸地說：“真沒想到我還有能下床走路的一天，多虧了政府的好政策。”

4.2 實(shí)現(xiàn)醫(yī)患保多方共贏

大病救助制度以醫(yī)療保險(xiǎn)管理平臺(tái)為“支點(diǎn)”，運(yùn)用協(xié)商談判機(jī)制，引入慈善機(jī)構(gòu)、供應(yīng)商（藥品生產(chǎn)企業(yè)）、捐助企業(yè)及個(gè)人多方資源，大大提升了患者使用高值高效藥品器材的支付能力，促進(jìn)部分特種藥品的運(yùn)行模式從慈善式轉(zhuǎn)為醫(yī)保式?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕，后續(xù)治療得到有效保障；供應(yīng)商的營銷成本降低，銷量增加；醫(yī)保的保障能力提高，此前因慈善贈(zèng)藥停止而形成的大量上訪問題徹底解決。

4.3 醫(yī)療保障體系進(jìn)一步完善

城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度實(shí)施以來，青島市的醫(yī)療保障水平大幅提升。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，最高保障額度城鎮(zhèn)職工由原40萬元提高到80多萬元，城鎮(zhèn)居民由原17.2萬元提高到77.2萬元以上。目前，本市已建立起包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、大額補(bǔ)助金制度、大病醫(yī)療救助制度的多層次醫(yī)療保障體系，編織起一張群眾看病就醫(yī)放心省錢的“保障網(wǎng)”。

[1]青島市人民政府辦公廳.轉(zhuǎn)發(fā)市人力資源社會(huì)保障局等部門關(guān)于建立城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度的意見（試行）的通知（青政辦字[2012]92號(hào)）[Z].2012.

[2]青島市人力資源和社會(huì)保障局.城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度實(shí)施細(xì)則（試行）》的通知（青人社發(fā)[2012]58號(hào)）[Z].2012.

[3]青島市人力資源和社會(huì)保障局.關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補(bǔ)助金制度的通知（青人社發(fā)[2013]34號(hào)）[Z].2013.

[4]山東省青島市人民政府.青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定（青島市人民政府令第176號(hào)）[Z].2004.