侯仲華 董曙輝

（1江西省人力資源和社會保障廳 南昌 330025；2江西省社會保險管理中心 南昌 330025）

1994年，按照建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的要求，國家決定在九江市和鎮(zhèn)江市進(jìn)行醫(yī)保制度改革試點，時過二十年，認(rèn)真總結(jié)回顧九江醫(yī)保制度改革的經(jīng)驗和教訓(xùn)，對當(dāng)前深化醫(yī)保制度改革具有重要啟示和借鑒作用。

1 成就與貢獻(xiàn)

九江作為試點，在國務(wù)院、江西省委和省政府領(lǐng)導(dǎo)下，勇?lián)厝?，?jīng)過積極探索與實踐，突破了計劃經(jīng)濟(jì)體制下公費、勞保醫(yī)療制度的束縛，建立了與社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制發(fā)展需要相適應(yīng)的新制度，為全國醫(yī)保制度改革探索了路子，提供了經(jīng)驗，作出了貢獻(xiàn)。

1.1 實現(xiàn)了醫(yī)保制度由“單位保障”向“社會保障”的轉(zhuǎn)型，建立了社會共濟(jì)機(jī)制。通過改革，實現(xiàn)了由公費、勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)保制度轉(zhuǎn)型，建立了包括機(jī)關(guān)、事業(yè)和企業(yè)單位在內(nèi)的統(tǒng)一的醫(yī)保制度。中央、省屬機(jī)關(guān)、事業(yè)、企業(yè)單位和職工不分隸屬關(guān)系、不分單位性質(zhì)、不分所有制和用工形式,都按照屬地管理的原則參加醫(yī)保，統(tǒng)一以工資(退休費)為基數(shù)，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)保費，享受統(tǒng)一待遇，實現(xiàn)了由“單位保障”向“社會保障”的制度轉(zhuǎn)變，解決了公費、勞保醫(yī)療制度存在單位之間醫(yī)療費用畸輕畸重和苦樂不均的問題，發(fā)揮了醫(yī)保的互助共濟(jì)作用，實現(xiàn)了醫(yī)保社會化，為建立市場經(jīng)濟(jì)條件下的現(xiàn)代企業(yè)制度創(chuàng)造了良好環(huán)境，有利于企業(yè)在同一起跑線上競爭。

1.2 實現(xiàn)了醫(yī)療費用由國家“大包大攬”向國家、單位和個人三方共負(fù)轉(zhuǎn)變，建立了醫(yī)療費用約束機(jī)制。通過改革，建立個人賬戶和醫(yī)療費用個人自付制度，明確個人承擔(dān)醫(yī)療費用的責(zé)任，形成醫(yī)療費用分擔(dān)機(jī)制，增強(qiáng)了職工個人的醫(yī)療費用控制意識；建立單位和個人共同繳費的籌資機(jī)制，明確國家、單位和個人繳費責(zé)任，實現(xiàn)了醫(yī)療費用由國家“大包大攬”向國家、單位和個人三方共負(fù)轉(zhuǎn)變；建立醫(yī)保監(jiān)管制度，制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和醫(yī)保協(xié)議等管理制度，明確醫(yī)保的支付范圍、項目、收費等標(biāo)準(zhǔn)，形成醫(yī)保對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約機(jī)制,規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。從供需兩個方面，建立起比較完善的醫(yī)療費用約束機(jī)制,既保障了參保人員的基本醫(yī)療需求,又最大限度地減少了浪費,控制了醫(yī)療費用的不合理增長。

1.3 實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)、患、保三方制約，建立了第三方付費機(jī)制。通過改革，出現(xiàn)了獨立于醫(yī)患雙方之外的第三方——醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，使職工就醫(yī)關(guān)系從醫(yī)患雙方發(fā)展為醫(yī)患保三方。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過建立醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，簽訂定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，建立醫(yī)保第三方付費機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，實現(xiàn)了醫(yī)患關(guān)系從主從向契約轉(zhuǎn)變。患者在治療過程中享有了一定的知情權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者進(jìn)行各類檢查、用藥，如超出醫(yī)保的支付范圍，應(yīng)征得患者同意后方可進(jìn)行?；颊咴谝欢ǔ潭壬细淖兞诵畔⒉粚ΨQ和被動服務(wù)的狀況，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為患者的利益集中代表，可以對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為患者的付費代理人，可以運用團(tuán)購、談判和第三方付費的機(jī)制對發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行管控。

1.4 實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)提供從封閉向開放的轉(zhuǎn)變，建立了競爭性醫(yī)療服務(wù)機(jī)制。通過改革，參保人員可以按照就近原則選擇就醫(yī),試點初期可以選擇兩家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),且每年可進(jìn)行調(diào)整。隨著試點的深入和醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)的實現(xiàn),參保人員可根據(jù)技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、服務(wù)態(tài)度等因素自由選擇就醫(yī)醫(yī)院，改變了公費、勞保醫(yī)療時職工只能選擇職工醫(yī)院或一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的局面，實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的提供從封閉向開放的轉(zhuǎn)變。將競爭機(jī)制引入到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),增強(qiáng)了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭意識、服務(wù)意識和質(zhì)量意識,促使定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)療管理,嚴(yán)把門診關(guān)、用藥關(guān)、檢查治療關(guān)，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。

2 探索與完善

九江醫(yī)改，經(jīng)歷了全國試點（1995-1998年）、自我調(diào)整（1999-2000年）、與國發(fā)[1998]44號文件接軌（2001年至今）三個歷史階段。從“摸著石頭過河”到不斷總結(jié)完善，有經(jīng)驗，又有教訓(xùn)。

2.1 通道式支付和繳費與待遇脫鉤，導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌基金嚴(yán)重超支。試點初期，采取“三段通道式”醫(yī)療費用支付方式, 即門診、住院發(fā)生的費用都先使用個人賬戶支付,個人賬戶用完后由職工個人自付年工資總額的5%，之后進(jìn)入社會統(tǒng)籌由統(tǒng)籌基金按比例支付。“三段通道式”支付方式使門診費用過多地占用統(tǒng)籌基金,大小病都可以突破個人賬戶“防線”,越過自費段,進(jìn)入社會統(tǒng)籌支付，由此，醫(yī)療服務(wù)需求快速釋放,甚至出現(xiàn)“一人參保，全家享受”的情況，導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌基金嚴(yán)重超支。在試點初期,采取了年初將全年的個人賬戶指標(biāo)一次性記入職工個人賬戶中，導(dǎo)致未繳費的企業(yè)或不能及時繳費的企業(yè)職工個人賬戶空賬運行,在醫(yī)?；鹫骼U不到位的情況下,虛增了個人賬戶結(jié)余，造成基金收支失衡。試點前三年,九江醫(yī)?；鸪嘧?000多萬元。從第二階段開始，九江按照國發(fā)[1998]44號文件，對政策進(jìn)行調(diào)整，按照醫(yī)?；鹬械慕y(tǒng)籌基金和個人賬戶劃定各自的支付范圍、分別核算的要求,參保職工的個人賬戶只能用于門診,超支費用由個人自理；統(tǒng)籌基金則全部用于支付住院醫(yī)療費用，實現(xiàn)了從“通道式”到“板塊式”的模式轉(zhuǎn)換。對欠費3個月以上的未繳費單位和職工停止享受醫(yī)保待遇，從源頭上消除了醫(yī)保運行機(jī)制存在的超支隱患。

2.2 按項目結(jié)算和缺乏目錄控制，誘導(dǎo)參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療。試點初期，醫(yī)保費用仍然延用公費、勞保醫(yī)療的按項目結(jié)算方式，而且取消了藥品和診療項目目錄限制，雖然加大了對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用的審核和監(jiān)督力度，但定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開大處方，患者要求開高檔藥品的現(xiàn)象較為普遍，出現(xiàn)了過度醫(yī)療消費，大幅增加了醫(yī)療成本，使基金支出大幅上漲，增加了醫(yī)?；鹬Ц?。從第二階段開始，九江不得不對醫(yī)療費用結(jié)算方式進(jìn)行調(diào)整，探索實行“動態(tài)均值”（將所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)按等級、規(guī)模劃分不同類別，每月計算出同類醫(yī)院平均門急診人次費用、平均住院床日費用和平均住院天數(shù)，作為動態(tài)均值。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按本醫(yī)院門診（住院）人次×同類醫(yī)院平均門診（住院）次均費用結(jié)算。各醫(yī)院發(fā)生的實際費用高出均值部分，70%由醫(yī)院承擔(dān)；低于均值部分，按70%給予獎勵）、“總額控制、定額包干”等結(jié)算方式改革。通過改革結(jié)算方式，特別是“總量控制,結(jié)構(gòu)調(diào)整”的實施，從根本上改變了醫(yī)保支付機(jī)制，調(diào)動了各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動加強(qiáng)醫(yī)保管理的積極性，遏制了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫開藥、濫檢查等現(xiàn)象，有效控制了醫(yī)療費用的不合理增長。

2.3 管理分散和統(tǒng)籌層次低，影響了醫(yī)保管理效率和保障能力。試點初期，完全繼承公費、勞保醫(yī)療分散管理的體制和分別分級核算的管理辦法,由勞動局所屬的社會保險事業(yè)管理局負(fù)責(zé)企業(yè)職工醫(yī)保，衛(wèi)生局所屬的行政事業(yè)單位職工醫(yī)保處負(fù)責(zé)機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)保。這種在橫向上分別管理的體制，造成了醫(yī)保有關(guān)職能相互重疊，操作難以統(tǒng)一，管理難以協(xié)調(diào)，人力、物力投入加大，橫向調(diào)劑能力減弱等弊端；統(tǒng)籌層次低，管理層次多,對市本級和所屬縣市區(qū)實行分級管理，基金分別核算，醫(yī)保統(tǒng)籌基金縱向上無法調(diào)劑，削弱了醫(yī)保抵御醫(yī)療風(fēng)險的能力，降低了醫(yī)保管理效率。從第二階段起，九江雖然將衛(wèi)生局所屬的行政事業(yè)單位職工醫(yī)保處成建制劃歸勞動局管理，卻長期存在社會保險事業(yè)管理局和行政事業(yè)單位職工醫(yī)保處兩個經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2014年4月，按照“統(tǒng)征分付”的原則理順醫(yī)保管理體制，將社會保險事業(yè)管理局管理的企業(yè)職工醫(yī)保劃入行政事業(yè)單位職工醫(yī)保處（并改名為九江市醫(yī)保局）管理，實現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦管理的統(tǒng)一。同時，加快醫(yī)保市級統(tǒng)籌步伐，建立了醫(yī)保市級統(tǒng)籌調(diào)劑金制度，增強(qiáng)了保障能力。

對于醫(yī)改中出現(xiàn)的問題，九江通過制度模式的轉(zhuǎn)換和付費方式的轉(zhuǎn)變，扭轉(zhuǎn)了醫(yī)保統(tǒng)籌基金嚴(yán)重超支以及參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療的被動局面，在醫(yī)改的第六年——2001年，首次出現(xiàn)醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金“雙結(jié)余”，實現(xiàn)了統(tǒng)籌基金“收支平衡、略有結(jié)余”的目標(biāo)。試點初期出現(xiàn)的醫(yī)保統(tǒng)籌基金赤字逐步得到彌補(bǔ)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)欠付定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費用得到解決。截至2013年底，職工醫(yī)保參保人數(shù)為59.99萬人，覆蓋率達(dá)98%以上，參保人員醫(yī)保政策范圍內(nèi)的報銷比例達(dá)84.17%，在實現(xiàn)醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期收支平衡基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌基金累計結(jié)余達(dá)11.77億元。參保人員的基本醫(yī)療得到了較好保障，廣大職工比較滿意；醫(yī)療費用得到了較好控制，統(tǒng)籌基金略有結(jié)余，政府比較滿意；醫(yī)療費用能夠按時結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展有了較好保障，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較滿意，九江市的醫(yī)保制度改革步入了良性、健康發(fā)展的軌道。

3 啟示與借鑒

九江試點，既是一個探索的過程，更是一個創(chuàng)新的過程，對我國醫(yī)保制度改革發(fā)展起到了“探路石”的作用。在我國進(jìn)入全面深化改革的重要歷史時期，進(jìn)一步深化我國醫(yī)保制度改革，應(yīng)該認(rèn)真總結(jié)和吸取九江試點的經(jīng)驗和教訓(xùn)，有以下幾個基本原則必須堅持。

3.1 堅持“板塊式”和“?；尽钡闹贫劝才拧０凑招〔木o、大病從寬原則，把更多的醫(yī)?；?、醫(yī)保資源用于保大病，真正化解廣大參保人員的大病風(fēng)險，防止“因病致貧、因病返貧”。從我國社會主義的初級階段的基本國情出發(fā)，落實國家、單位和個人的醫(yī)保責(zé)任，建立與我國生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面承受能力相適應(yīng)的醫(yī)保制度，防止醫(yī)保泛福利化。

3.2 堅持推進(jìn)基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。按照統(tǒng)籌共濟(jì)原則，加快推進(jìn)基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，努力提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，盡快實現(xiàn)“全民醫(yī)?！?。在做大做強(qiáng)醫(yī)?；鸬耐瑫r，逐步縮小各項醫(yī)保制度的差異，加大醫(yī)保統(tǒng)籌調(diào)劑力度，提高基本醫(yī)保的保障能力，保障城鄉(xiāng)醫(yī)保公平。

3.3 堅持實施基本醫(yī)保付費總額控制?？傤~控制是解決醫(yī)?；鹩邢扌耘c醫(yī)療需求增長無限性矛盾的根本措施。強(qiáng)化總額控制，建立健全醫(yī)保談判機(jī)制，加快醫(yī)保付費方式改革，發(fā)揮第三方團(tuán)購優(yōu)勢，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用不合理增長，用較低廉的費用購買比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，最大限度地減輕參保人員的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，切實保障醫(yī)保基金收支平衡，促進(jìn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

3.4 堅持理順城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制。按照管辦分開原則，進(jìn)一步深化管理體制改革，整合管理資源，明確界定管理職責(zé), 加強(qiáng)隊伍建設(shè)，進(jìn)一步落實經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人自主權(quán),建立健全醫(yī)保管理和經(jīng)辦運行機(jī)制,實行城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦一體化，提高經(jīng)辦能力和效率。

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