文/王東進

再論更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度

文/王東進

建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度，是貫徹落實黨的十八屆三中全會精神的要求，也是廣大人民群眾的企盼，無疑是我們深化醫(yī)保改革、完善醫(yī)保制度的戰(zhàn)略任務(wù)和總體目標。為了增強工作的自覺性、主動性和積極性，前些時候，筆者根據(jù)學(xué)習(xí)領(lǐng)會三中全會《決定》精神，結(jié)合在實踐中的體悟，撰寫了拙文《試論更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度》，提出了什么樣的醫(yī)保制度才是更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的命題，且不揣簡陋、斗膽地陳述了更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度應(yīng)當(dāng)具備的十大構(gòu)件或關(guān)鍵環(huán)節(jié)。“漁樵之論”一出，引起許多讀者的關(guān)注和興趣。一些讀者朋友希望我能再就如何才能建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度談一些看法。既勢有所趨，又人有所盼，只好勉力為之。根據(jù)這段時間的學(xué)習(xí)思考和調(diào)研所得，撰此《再論更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度》拙文，與大家討論，并就教于同道。

先賢有言，我們的目標是過河，不解決橋和船的問題是過不去的。建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的目標業(yè)已確定，解決好“橋和船”的問題，即如何建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的路徑和辦法，則至關(guān)重要，乃至具有決定性的意義。

筆者將建立更加公平可持續(xù)全民醫(yī)保制度的路徑和辦法概括為四句話，即：以堅守鞏固為基，以改革創(chuàng)新為道，以問題為導(dǎo)向，以法制為保障。

堅守鞏固為基，是說更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度是建立在現(xiàn)行制度的基礎(chǔ)上的，而不是從“零”開始，更不是“另辟蹊徑、另起爐灶”，這也是“更加”冠詞的應(yīng)有之義。堅守，最重要的是要堅守“三基”（即基本醫(yī)療保險的基本原理、基本原則、基本規(guī)律）和被實踐證明是正確的、可行的制度框架和大政方針。在這些基本問題上不能含糊、不能動搖，更不能“翻燒餅”，來回折騰。語云：守得住才能行得遠，不然就會“一步向前一步錯，幾分用力幾分差”。堅守，就需要有“咬定青山不放松，任爾東西南北風(fēng)”的定力、耐力和毅力，否則就會在各種時尚、激進的主張面前茫然失措、自亂方寸。鞏固，就是要鞏固經(jīng)過20年不懈努力所取得的改革成果，包括政策體系、管理規(guī)范、基本經(jīng)驗，等等。這些都是經(jīng)過千辛萬苦、在實踐中“摸”出來的帶有規(guī)律性的東西，來之不易，彌足珍貴。只有堅守才能鞏固，而鞏固是為了更好地堅守。堅守鞏固是建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的現(xiàn)實基礎(chǔ)，是深化改革、繼續(xù)前進的重要陣地。

改革創(chuàng)新為道，是說改革創(chuàng)新是建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的基本方略和不二之道。堅守鞏固并非抱殘守缺、故步自封，而是為改革創(chuàng)新提供基礎(chǔ)條件和良好環(huán)境。二者是相輔相成的，似車之兩輪、鳥之雙翼，不可或缺，亦不可替代。改革創(chuàng)新同樣是“更加”冠詞的應(yīng)有之義。如果不進行改革創(chuàng)新，制度的生機、活力就停滯了，堅守鞏固也就失去了應(yīng)有的意義，遑論建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度？！改革創(chuàng)新是不竭的動力和最大的紅利，也是一個永恒的主題，是一個不斷深化認識、不斷前進、不斷提高的過程，永遠不會停滯在一個水平上。也就是說，只有進行時，沒有完成時。改革創(chuàng)新的內(nèi)容是多領(lǐng)域、多層面、多環(huán)節(jié)的，是一個系統(tǒng)工程，但最重要、最關(guān)鍵的是思想和理念的更新，因為它是行動的先導(dǎo)，由此帶動體制創(chuàng)新、機制創(chuàng)新和管理創(chuàng)新。

以問題為導(dǎo)向，是說改革創(chuàng)新、完善制度的指導(dǎo)原則和方法論。改革創(chuàng)新、完善制度不是沒事找事，也不是為了“標新立異”或為創(chuàng)新而創(chuàng)新。而是因為有問題存在，是問題“倒逼”改革創(chuàng)新。問題（矛盾）是普遍存在的，是不容漠視、不可回避的。馬克思有句名言，“問題就是時代的聲音”，他認為“如果不傾聽時代的呼聲，就會被時代所嘲弄”。所以歷來先賢哲人都很重視研究問題和解決問題。三中全會《決定》把問題導(dǎo)向上升到全面深化改革的指導(dǎo)原則的高度，是極具時代意義和中國智慧的。只有以問題為導(dǎo)向，才能使各項改革舉措具有針對性和實效性。各個領(lǐng)域有各自的問題，以問題為導(dǎo)向必然有各自的特點和重點。就全民醫(yī)保領(lǐng)域而言，以問題為導(dǎo)向，最要緊的就是要以影響、妨礙制度公平性和可持續(xù)性的問題為導(dǎo)向。問題所在，改革所向。重點是通過深化改革，解決好影響、妨礙制度公平性和可持續(xù)性的體制性障礙、結(jié)構(gòu)性矛盾和政策性問題。影響、妨礙制度公平性和可持續(xù)性的問題全部徹底解決之時，便是更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度建成之日，也是全民醫(yī)保制度臻于完善、成熟、定型之日。

以法制為保障，是說建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度，必須用法律法規(guī)來匡正、規(guī)范、治理。醫(yī)保制度建設(shè)的各項舉措、各項工作，必須以法律為依據(jù)并受法律保護，必須依法施保，在法律的框架內(nèi)、在法制的軌道上運行，實現(xiàn)“法治醫(yī)?！?。包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險制度，是政府根據(jù)國家法律興辦的一項基本經(jīng)濟社會制度，在一些國家被稱作“法定保險”，就是說它必須是依法實施、依法參保、依法治理、受法律保護的制度。鑒于中國處于社會主義初級階段的基本國情，我國的醫(yī)保制度改革與發(fā)展走的是一條先實踐探索、總結(jié)經(jīng)驗、完善政策，再立法規(guī)范的路子。這是具有中國特色、中國智慧的路徑選擇，其特點是根據(jù)“實踐第一”的原則，將中央和地方、領(lǐng)導(dǎo)與群眾的積極性都調(diào)動起來，把統(tǒng)一性（大政方針）與靈活性（具體標準辦法）結(jié)合起來，充分發(fā)揮政府主導(dǎo)和社會廣泛動員的作用，梯次推進。在較短的時間內(nèi)就初步建成了覆蓋城鄉(xiāng)13億人的全民醫(yī)保制度，圓了國人“病有所醫(yī)”的千年夢想，實現(xiàn)了歷史性的跨越，這的確是足以令世界驚羨的奇跡。但是，成就之中有缺陷，輝煌背后存隱憂。譬如，“板塊式”的推進方式和地方過于分散和“靈活”的決策，導(dǎo)致制度的統(tǒng)一性、公平性不足；行政力量的過度介入，使得制度建設(shè)中主觀意志、應(yīng)急性（即著眼當(dāng)前、罔顧長遠的就事論事）、不確定性等因素大量增加，以致妨礙了運行機制建設(shè)和功能的發(fā)揮；民眾社會保險意識、責(zé)任分擔(dān)意識、共濟意識和風(fēng)險意識比較淡薄，對政府的依賴性和“泛福利化”傾向日見滋生，等等。社會保障制度建設(shè)的國際經(jīng)驗和發(fā)展趨勢表明，社會保障的良好治理是促進社會公平正義和可持續(xù)發(fā)展的重要載體，而走“法治醫(yī)?！钡缆?，依法施保，依法治理，則是實現(xiàn)醫(yī)保良好治理的根本保障。這方面，我們雖然作出了很大的努力，在2010年10月出臺了《社會保險法》，并相繼出臺了一些配套的法規(guī)和規(guī)章，標志著我國社會保障制度建設(shè)在法制化的軌道上邁出了重要步伐。但實事求是地說，無論是法律法規(guī)體系的健全完善，還是依法實施、依法治理、依法保障的執(zhí)法能力和實際工作，都與目標要求還存在很大的差距。因此，必須把法制建設(shè)、依法施保擺在更加重要、更加突出的地位。

建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度，滿足十個要件（在《試論》中已有敘述，此處不贅）的要求，是一個漸進的過程，也是長期的戰(zhàn)略任務(wù)。就當(dāng)前情勢而言，最要緊的是乘貫徹落實十八屆三中全會《決定》精神的東風(fēng)，按照以問題為導(dǎo)向的原則，對現(xiàn)行制度“查漏補缺、祛弊興善”，著力解決好十個方面的突出問題：

1. 更新觀念，深化認識。這是深化改革、完善制度內(nèi)生動力的源頭和總閘門。要敢于沖破陳舊觀念的束縛和各種利益固化的藩籬。既要堅持保障制度、保障水平必須與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，與國家、社會、個人承受能力相適應(yīng)，權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的指導(dǎo)思想和基本原則，又要從完善中國特色社會主義制度、推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的高度認識全民醫(yī)保制度；既要堅持保障參保者基本醫(yī)療需求的方針，又要把促進社會公平正義、增進人民福祉作為首要功能和核心目標；既要扎實推進醫(yī)保制度自身的改革，又要積極主動地關(guān)注、參與相關(guān)連領(lǐng)域（如就業(yè)、收入分配、醫(yī)藥衛(wèi)生、財稅金融、物價等）的改革；既要不斷總結(jié)中國特色的實踐經(jīng)驗，又要注意觀察和審視國際社會保障制度改革發(fā)展的大趨勢，逐步將事后補償型轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)防與事后補償相結(jié)合型，在疾病預(yù)防、健康管理、長期照護等方面有所作為，更好地發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用和醫(yī)?；鸬氖褂眯省Ｖ挥羞@樣，才能增強堅持深化改革、完善制度正確方向的自覺性、堅定性，抵制和排除各種假改革之名、貌似激進和關(guān)注民生，實則沖擊基本制度、損害人民群眾長遠的根本利益的錯誤主張。

2. 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。統(tǒng)一的制度是公平性的必要前提，也是建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的重中之重和當(dāng)務(wù)之急，務(wù)必增強自覺性、堅定性和緊迫性。鑒于目前和今后相當(dāng)長一個時期中國經(jīng)濟發(fā)展水平的實際，首先應(yīng)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，至于與職工醫(yī)保整合，則還需一個較長的發(fā)展過程。由于歷史原因形成的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設(shè)、管理分割、資源分散的“三分格局”，造成重復(fù)參保、重復(fù)統(tǒng)計、重復(fù)補貼、資源浪費的“三重復(fù)一浪費”的嚴重弊端已經(jīng)凸顯，宜早決斷，否則遺患無窮?？上驳氖牵簧俚胤较刃姓系牧己每冃Ш统晒?jīng)驗，已經(jīng)向世人昭示：整合不但是必要的，而且是可行的，整合肯定比不整合要好得多。

3. 理順醫(yī)保管理體制。管理體制一定要適應(yīng)制度模式。這是一條具有常識意義的基本原理，也是國際上通行的做法。因此，在這個問題上一定要摒棄所謂“部門之間爭權(quán)利、論高下”的世俗偏見，從有利于大局、有利于事業(yè)的角度出發(fā)，由“第三方”即社會保障部門統(tǒng)一管理各項基本醫(yī)療保險，這樣既能體現(xiàn)管理體制的統(tǒng)一、精簡、順暢、效能，又可增強制度的公平性和運行效率。先行改革的地區(qū)同樣為我們作出了示范和表率。

4. 創(chuàng)新和健全運行機制。這是完善制度、確保制度穩(wěn)健運行和持續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。當(dāng)務(wù)之急是把科學(xué)合理可行的籌資、分擔(dān)、第三方付費等基礎(chǔ)性機制建立健全起來，切實做到無論是籌資方式和標準、費用分擔(dān)比例、待遇水平的確定和調(diào)整、支付方式與結(jié)算辦法等均由“機制決定”而非“行政決定”，這樣才能防止和避免因行政權(quán)力過度介入而造成的主觀隨意性、不確定性和泛福利化傾向等對制度基本面的沖擊，消除影響制度可持續(xù)發(fā)展的風(fēng)險和隱憂。

5. 補齊“短板”，提升績效。在全民醫(yī)保保障了絕大多數(shù)民眾的基本醫(yī)療需求以后，極少數(shù)罹患重特大疾病的社會成員（家庭）發(fā)生“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的問題就逐漸凸顯出來，并成為社會關(guān)注的一個焦點。因此要作為完善制度的一個突出問題加以解決。對此問題，既要高度重視，又要真正厘清內(nèi)涵和思路，選準路徑和辦法（這是特惠性的救助舉措，而非普惠性的保險制度；是“雪中送炭”，而非“錦上添花”；針對的是經(jīng)濟范疇的“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”，而非臨床醫(yī)學(xué)上的某些病種；根據(jù)成本效益原則，既可在基本制度的框架內(nèi)“一站式”解決，也可以通過“購買服務(wù)”的方式解決），在此基礎(chǔ)上，積極穩(wěn)妥地實施，真正把好事辦好。

6. 堅持做好“?；尽保e極發(fā)展“多層次”。“?；尽笔腔踞t(yī)療保險制度的功能，也是必須堅守的底線。在這個問題上一定要有定力，任何時候都不能含糊、動搖、折騰。但是應(yīng)該看到多層次保障發(fā)育不良、發(fā)展滯后，也是一個嚴重問題。因此，要采取切實有效的措施促進商業(yè)健康保險等多層次保障項目的發(fā)展，讓“多層次”真正“多”起來。如果“多層次”長期滯后，不僅不能滿足人民群眾日益增長的多元化需求，而且還會拖累基本醫(yī)保，使之變成一個“口袋制度”，什么都往一個“口袋”里裝，肯定是不堪重負、難以為繼的。

7. 引入市場機制，改革支付制度。支付制度與方式的改革始終是完善醫(yī)保制度、確保穩(wěn)健運行的總抓手、總閘門，任何時候都要牢牢抓在手上。支付制度與方式一定要適應(yīng)完善醫(yī)保制度的需要，在不斷的博弈中進行改革和完善。這項改革一定要把握好“一個前提、一個關(guān)鍵”，即：以總額預(yù)算管理（不是總額預(yù)付）為前提，沒有這個前提，付費方式再怎么變也難以達到既能保障參保者合理有效的治療，又能有效控制醫(yī)療總費用的目的；關(guān)鍵是要引入市場機制（購買醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)上是市場行為），不抓住這個關(guān)鍵，價格形成機制不可能合理（即既不反映價值，又不體現(xiàn)供求關(guān)系），談判機制就難以建立，即使建立也不可能發(fā)揮應(yīng)有的作用，所謂發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用也只能是一句空話。

8. 轉(zhuǎn)變管理理念，實現(xiàn)良好治理。要把工作重心由注重出臺政策轉(zhuǎn)到加強和改善管理上來，要轉(zhuǎn)變管理理念，改革管理機構(gòu)，創(chuàng)新管理方式。經(jīng)辦機構(gòu)要健全治理結(jié)構(gòu)，走法人化、專業(yè)化、職業(yè)化的路子，逐步變嚴格規(guī)范管理為良好治理（科學(xué)的、綜合的、系統(tǒng)的、多元的、有效的現(xiàn)代治理），成為促進社會公平正義、實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)可及、便捷的重要載體。要切實加強經(jīng)辦管理隊伍的素質(zhì)、能力建設(shè)，明確專業(yè)職稱，以適應(yīng)全民醫(yī)保良好治理的客觀需要。

9. 強化評估與監(jiān)管。這是實現(xiàn)醫(yī)保良好治理、確保制度健康持續(xù)發(fā)展的兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)（或兩個“衛(wèi)士”），也是當(dāng)前制度運行中兩個較為薄弱的環(huán)節(jié)。要按照十八屆三中全會《決定》的要求，切實加快醫(yī)療服務(wù)績效評價機制和監(jiān)管機制的研究和建設(shè)，并逐步形成適應(yīng)醫(yī)?，F(xiàn)代治理需要的評價、監(jiān)管體系，防止和杜絕各種欺詐、腐敗現(xiàn)象的發(fā)生，確保全民醫(yī)保制度穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

10. 堅持依法施保，推進“法治醫(yī)?！?。這是建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的根本途徑和保障，是全民醫(yī)保制度臻于完善、成熟、定型的本質(zhì)特征，也是推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，建設(shè)法治國家、法治社會的重要組成部分。要切實增強法治觀念，增強依法施保的自覺性；要善于運用法治思維和方法解決醫(yī)保制度建設(shè)中的各種矛盾和問題；要在認真實施《社會保險法》和現(xiàn)有法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，加快法制建設(shè)的步伐，完善相關(guān)法律法規(guī)；要在深入調(diào)查研究、充分論證的基礎(chǔ)上，適時出臺《基本醫(yī)療保險條例》和配套規(guī)章，真正做到有法可依、有章可循；要廢止諸如“自愿參保原則”等各種不合時宜的政策規(guī)定，強化依法參保、依法施保、依法治理、依法維護參保者的保障權(quán)益，切實維護法律的尊嚴和權(quán)威?？傊?，要把全民醫(yī)保制度建設(shè)的各項決策、舉措和工作納入法律法規(guī)的框架內(nèi)，在法制的軌道上運行，扎實推進“法治醫(yī)保”。果如是，建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度宏偉愿景的實現(xiàn)，則是毋庸置疑的。

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）