馬文建

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對我國醫(yī)事仲裁費(fèi)用來源問題的探討

馬文建*

在原仲裁機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立醫(yī)患糾紛仲裁院或仲裁庭處理醫(yī)患糾紛現(xiàn)已基本達(dá)成共識，但對醫(yī)事仲裁費(fèi)用來源問題卻沒有明確的答案。本文對由政府財(cái)政補(bǔ)貼仲裁費(fèi)用、由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付仲裁費(fèi)用、設(shè)立仲裁公益基金支付仲裁費(fèi)用及醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)承保方從賠償金中按一定的比例支付仲裁費(fèi)用的方式進(jìn)行了理論探討，推薦初期采用政府補(bǔ)貼仲裁機(jī)構(gòu)的方式先啟動醫(yī)事仲裁，遠(yuǎn)期可與正在推行的醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)制度進(jìn)行有效的整合，使仲裁機(jī)構(gòu)在解決糾紛的同時獲得合理的報(bào)酬。

醫(yī)事仲裁 仲裁費(fèi)用 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)患糾紛

對我國醫(yī)患糾紛是否具備可仲裁性①、醫(yī)事仲裁庭以何種形式設(shè)立②的爭論隨著2010年在某仲裁委員會內(nèi)設(shè)置醫(yī)患糾紛仲裁院③并成功運(yùn)轉(zhuǎn)至今已基本劃上句號，3年多的實(shí)踐證明：（1）大多數(shù)醫(yī)患糾紛具有可仲裁性；（2）現(xiàn)有仲裁機(jī)構(gòu)的運(yùn)作比較規(guī)范成熟，方方面面的關(guān)系均已理順，在仲裁員的選聘、仲裁庭的組成、仲裁的裁決等方面都積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)，在原仲裁機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立醫(yī)患糾紛仲裁院或仲裁庭處置醫(yī)患糾紛最具有可行性。在醫(yī)療損害鑒定仍為“二元化”模式④的情況下，采用仲裁模式處理醫(yī)患糾紛優(yōu)于調(diào)解和訴訟模式。⑤查閱國內(nèi)有關(guān)醫(yī)事仲裁方面的文獻(xiàn)，幾乎都是在談?wù)撫t(yī)事仲裁的優(yōu)越性，僅有較少的文獻(xiàn)簡單提及啟動仲裁機(jī)構(gòu)處理醫(yī)患糾紛必須要滿足的首要問題——誰來支付仲裁機(jī)構(gòu)處理醫(yī)患糾紛的仲裁費(fèi)用。

根據(jù)國務(wù)院法制局研究室1995年編著的《重新組建仲裁機(jī)構(gòu)手冊》對仲裁機(jī)構(gòu)的定位，仲裁是：“一種社會公益性的事業(yè)，不管其發(fā)展的結(jié)果怎樣，仲裁本身不是以營利為目的，仲裁委員會不是一個營利性組織。⑥”但仲裁機(jī)構(gòu)為民間組織，仲裁委員會必須要支付仲裁庭運(yùn)轉(zhuǎn)的各項(xiàng)事務(wù)費(fèi)和仲裁員合理的報(bào)酬，故其公益性、不營利并非免費(fèi)，一旦選擇仲裁解決糾紛必然需支付合理的仲裁費(fèi)用。仲裁機(jī)構(gòu)在處理民商事糾紛時不受地域限制，一般按市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律運(yùn)作，由于程序簡便、收費(fèi)合理而受到當(dāng)事人的青睞。

一、醫(yī)事仲裁的特點(diǎn)

醫(yī)患糾紛雖屬于民事糾紛，但明顯不同于其他民商事糾紛。醫(yī)事仲裁一般患方是申請人，醫(yī)方是被申請人，因?yàn)獒t(yī)方想通過仲裁對患方主張權(quán)利（如追繳醫(yī)療欠費(fèi)、長期霸占床位不出院等）時，患方不可能與醫(yī)方簽署仲裁協(xié)議，一般意義的醫(yī)事仲裁定位為患方在接受醫(yī)方診療過程中出現(xiàn)了糾紛，患方認(rèn)為醫(yī)方給其造成了醫(yī)療損害，醫(yī)患雙方通過簽署仲裁協(xié)議選擇仲裁機(jī)構(gòu)予以處理。醫(yī)事仲裁的特點(diǎn)如下：

1.醫(yī)患糾紛往往涉及醫(yī)療損害，仲裁庭在處理醫(yī)患糾紛案件時，必須對可能出現(xiàn)的醫(yī)療損害進(jìn)行鑒定，鑒定內(nèi)容一般應(yīng)包括：（1）醫(yī)療行為是否存在違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范的過錯，但對于該過錯屬于過失或故意，可不予判定；（2）醫(yī)療過錯與患者的人身損害后果是否存在因果關(guān)系；（3）患者人身損害后果及傷殘等級；（4）醫(yī)療過錯行為對患者人身損害后果產(chǎn)生的作用。⑦醫(yī)療損害涉及多種原因時，要對各種原因在產(chǎn)生損害后果過程中的原因力大小進(jìn)行分析，并根據(jù)原因力的大小分別表述為：直接因素、主要因素、同等因素、次要因素、輕微因素及無關(guān)因素。為了應(yīng)對復(fù)雜的醫(yī)療損害鑒定，醫(yī)事仲裁庭組成既需要有法學(xué)專家又需要有醫(yī)學(xué)專家，合議制仲裁庭的運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用遠(yuǎn)高于獨(dú)任制仲裁庭。實(shí)踐中，即使有些貌似事實(shí)簡單、責(zé)任明確的醫(yī)患糾紛案件，經(jīng)過醫(yī)學(xué)專家對案件進(jìn)行細(xì)致的分析和激烈的辯論后往往會出現(xiàn)意想不到的問題，故獨(dú)任制仲裁庭一般不適合處理醫(yī)患糾紛案件。

2.醫(yī)事仲裁的案情雖然復(fù)雜、但標(biāo)的數(shù)額一般較小，如果比照處理商事糾紛的案件收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，仲裁機(jī)構(gòu)幾乎沒有經(jīng)濟(jì)效益。

3.現(xiàn)階段醫(yī)患矛盾突出、相互間缺乏應(yīng)有的信任，造成案件難以調(diào)解結(jié)案，案件一旦調(diào)解不成，通過裁決結(jié)案后，患方如認(rèn)為仲裁庭處置不公，則滋生了許多惡性的“醫(yī)鬧”轉(zhuǎn)為“院鬧”（即由醫(yī)院鬧事轉(zhuǎn)到仲裁院鬧事）的風(fēng)險(xiǎn)。

基于以上原因，多數(shù)仲裁機(jī)構(gòu)一般不會自行開展這種風(fēng)險(xiǎn)高、經(jīng)濟(jì)效益低的工作，要全面推行醫(yī)事仲裁制度除了需當(dāng)?shù)卣e極參與并在政策上予以支持外，還必須保證仲裁機(jī)構(gòu)在解決醫(yī)患糾紛的同時獲得合理的報(bào)酬。

二、我國醫(yī)事仲裁費(fèi)用來源的可能途徑與分析

有關(guān)我國醫(yī)事仲裁費(fèi)用來源途徑的文獻(xiàn)不多，更談不上對其進(jìn)行深入的分析，但基本一致的觀點(diǎn)是醫(yī)事仲裁的申請人盡管是患方，但相對于被申請人（醫(yī)方）而言，在經(jīng)濟(jì)能力上可能處于弱勢，一般不考慮由患方先繳納所有仲裁費(fèi)用，否則難于簽署接受醫(yī)事仲裁解決糾紛的仲裁協(xié)議。有學(xué)者⑧雖然提出了解決仲裁費(fèi)用的三種方式，但未對其進(jìn)行詳盡的論述，三種方式為：（1）由政府給予仲裁機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)貼；（2）由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先墊付，結(jié)案后在裁決書中對仲裁費(fèi)用的承擔(dān)問題做出最后的決定；（3）由政府和社會公益團(tuán)體共同設(shè)立仲裁公益基金，需要仲裁案件時由當(dāng)事人直接向基金申請。筆者則主張與正在推行的醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)制度進(jìn)行有效的整合，醫(yī)患糾紛結(jié)案后由保險(xiǎn)公司從賠償金中按一定的比例支付仲裁費(fèi)用⑨。以下對通過不同途徑解決仲裁費(fèi)用的優(yōu)點(diǎn)和不足做簡單的分析：

（一）由政府財(cái)政補(bǔ)貼仲裁費(fèi)用

由政府財(cái)政給予仲裁機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼在很大程度上取決于當(dāng)?shù)卣?cái)政收支狀況，某醫(yī)事仲裁運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用主要由政府財(cái)政補(bǔ)貼，即采用的是政府向仲裁機(jī)構(gòu)購買服務(wù)。目前，某醫(yī)患糾紛仲裁院在處理醫(yī)患糾紛案件時僅象征性的收取案件受理費(fèi)，不收案件的處理費(fèi)。這種運(yùn)作方式對于具有雄厚經(jīng)濟(jì)實(shí)力的經(jīng)濟(jì)特區(qū)來說，市政府為了保證在本市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠順暢運(yùn)轉(zhuǎn)、社會和諧與穩(wěn)定在財(cái)政上給予仲裁機(jī)構(gòu)一定的支持是無可厚非的，同時以政府令的形式啟動醫(yī)事仲裁在我國畢竟沒有先例。試想如果沒有該市政府的參與和推行，某仲裁委員會本身能否自行開展醫(yī)事仲裁工作還是個未知數(shù)。

由政府財(cái)政給予仲裁機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼啟動醫(yī)事仲裁作為短期、區(qū)域性的試驗(yàn)是值得肯定的，各地啟動醫(yī)事仲裁的初期推薦采用該市這種方式解決仲裁費(fèi)用來源的問題。但采用這種運(yùn)行模式也存在以下問題：

1.許多地方政府財(cái)力有限，不太可能再投入資金支持仲裁機(jī)構(gòu)處理醫(yī)患糾紛。部分法律界人士在總結(jié)該市醫(yī)事仲裁運(yùn)行模式后坦言，該市模式在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)可能難以復(fù)制，完全由政府財(cái)政補(bǔ)貼仲裁機(jī)構(gòu)的方式將影響醫(yī)事仲裁模式的進(jìn)一步推廣。

2.地方政府投入財(cái)力只可能解決發(fā)生在本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患糾紛，不可能投入財(cái)力支持本地仲裁機(jī)構(gòu)解決異地的醫(yī)患糾紛，本地的醫(yī)患糾紛也不太能請異地的仲裁機(jī)構(gòu)處理，同時仲裁機(jī)構(gòu)為了節(jié)約開支不大可能聘請數(shù)量較多的異地專家作為處理醫(yī)患糾紛的仲裁員，長久如此除有違仲裁處理糾紛不受地域限制的規(guī)定外，也不利于仲裁的公正性及仲裁員回避制度的有效落實(shí)。

3.假如地方政府今后在財(cái)政上出現(xiàn)困難，對仲裁機(jī)構(gòu)減少補(bǔ)貼或不予補(bǔ)貼，已經(jīng)開展的醫(yī)事仲裁能否繼續(xù)進(jìn)行下去的確存疑。

（二）由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付仲裁費(fèi)用

很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面對難于協(xié)商或調(diào)解的醫(yī)患糾紛時，往往希望患方去仲裁機(jī)構(gòu)或法院通過正常的司法路徑解決問題，但患方往往選擇到醫(yī)院“鬧事”，我們在抱怨患方法制觀念淡漠時，是否考慮過仲裁或訴訟的門檻是否太高。為了減少患方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)患方的緊急利益，同時鼓勵患方合法維權(quán)，人們提出了由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付仲裁或訴訟費(fèi)用。相對于訴訟費(fèi)用的繳納（民事訴訟費(fèi)用一般由起訴方先繳納），由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付仲裁費(fèi)用在理論上不存在障礙，因?yàn)檫x擇仲裁解決糾紛的前提條件是雙方當(dāng)事人能達(dá)成仲裁協(xié)議，可以在仲裁協(xié)議中注明由醫(yī)方先行繳納仲裁費(fèi)用，結(jié)案后再在裁決書中對仲裁費(fèi)用的承擔(dān)問題做出最后的裁決。實(shí)踐中，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付仲裁費(fèi)用難以操作，原因是醫(yī)事仲裁一般由患方（申請人）向醫(yī)方（被申請人）主張損害賠償?shù)臄?shù)額，患方在不需要繳納仲裁費(fèi)用時其主張的賠償數(shù)額可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于實(shí)際損害應(yīng)賠償?shù)臄?shù)額，如果醫(yī)方按照患方的請求繳納仲裁費(fèi)用則會給患方傳達(dá)出一個錯誤的信息，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)默認(rèn)了其對損害賠償數(shù)額的請求，在日后案件的審理過程中（特別是通過調(diào)解結(jié)案的案例），會給醫(yī)方帶來巨大的負(fù)面效應(yīng)。

為了限制申請人向醫(yī)方漫天要價，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付的運(yùn)行模式下，仲裁機(jī)構(gòu)究竟如何收取仲裁費(fèi)用目前尚無成功的案例可供借鑒，作者主張：（1）將醫(yī)事仲裁定位為準(zhǔn)公益性，可比照商事仲裁標(biāo)的額的1/3或1/2收取仲裁費(fèi)用，這樣做能確實(shí)減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)；（2）按照權(quán)利與義務(wù)相平衡的原則，即患方在主張權(quán)利的同時也需承擔(dān)合理的義務(wù)，仲裁費(fèi)用的2/3由醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納，另外1/3由患方先繳納，這樣做在一定程度上可以約束申請人，使其主張的賠償數(shù)額接近實(shí)際應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額；（3）先不收取仲裁費(fèi)用，結(jié)案后按實(shí)際賠償?shù)臄?shù)額由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。

（三）設(shè)立仲裁公益基金

募集公益性基金支付仲裁費(fèi)用僅具有理論探討價值，現(xiàn)實(shí)中難以實(shí)現(xiàn)，本文不做過多的論述。原因是現(xiàn)階段急需公益性基金來完成的項(xiàng)目太多，加之由于郭美美等事件造成的負(fù)面影響，公益性基金的籌集無比困難，政府和社會公益團(tuán)體再設(shè)立專門用于醫(yī)事仲裁的公益性基金可能性不大。唯一可以考慮的方式是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)其在執(zhí)業(yè)過程中風(fēng)險(xiǎn)程度的大小繳納一定數(shù)額的風(fēng)險(xiǎn)互助金，風(fēng)險(xiǎn)互助金由醫(yī)學(xué)會掌管，一旦發(fā)生糾紛需啟動醫(yī)事仲裁時，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)學(xué)會提出申請，仲裁費(fèi)用由風(fēng)險(xiǎn)互助金來支付。

（四）與醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)制度進(jìn)行有效整合，通過解決糾紛獲得合理的報(bào)酬

從制度設(shè)計(jì)層面看，醫(yī)事仲裁若能與正在推行的醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)制度進(jìn)行有效的整合，可能會是解決仲裁長期運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用的一個重要途徑。這種醫(yī)患糾紛審理與理賠模式的設(shè)計(jì)，實(shí)際上涉及仲裁程序中的一個敏感話題，即醫(yī)患糾紛仲裁是否存在第三人、醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)承保方能否成為仲裁第三人。

仲裁不同于訴訟，仲裁庭要充分尊重各方自愿參與的原則，不能主動將承保方列為仲裁第三人要求其參與到醫(yī)患糾紛的仲裁程序中去。但站在徹底解決糾紛的立場，在全面實(shí)行醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)制度后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以要求承保方在保險(xiǎn)合同中有參與仲裁并（或）承認(rèn)仲裁結(jié)果的條款。醫(yī)患雙方一旦發(fā)生糾紛，最終決定選擇醫(yī)事仲裁來解決糾紛時，醫(yī)方在簽署仲裁協(xié)議前應(yīng)通知承保方，并主動告知患方有承保方這個第三人存在，此時患方若同意承保方參與仲裁，承保方本身也愿意介入仲裁，則三方共同簽署仲裁協(xié)議，經(jīng)仲裁庭同意后三方共同接受醫(yī)事仲裁。

采用這種運(yùn)行模式，啟動醫(yī)事仲裁程序一般不需要先繳納任何費(fèi)用，在仲裁過程中，可以讓保險(xiǎn)公司相關(guān)人員直接參與到仲裁的審理過程中去，并在庭審中與醫(yī)患雙方具有同等的話語權(quán)，特別是在糾紛通過調(diào)解結(jié)案時，承保方認(rèn)為符合保險(xiǎn)條款的，作為仲裁方、醫(yī)方、患方之外第四方的保險(xiǎn)公司，也應(yīng)當(dāng)在仲裁協(xié)議上簽字認(rèn)可。一旦承保方作為仲裁第三人參與仲裁程序，在調(diào)解書或裁決書生效后由保險(xiǎn)公司直接向患方支付賠償費(fèi)用，同時可以從賠償金中按一定的比例支付仲裁費(fèi)用，這樣做能大大簡化理賠手續(xù)、縮短理賠時間，既保障了醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，又保證了仲裁機(jī)構(gòu)通過解決糾紛獲得合理的報(bào)酬。

三、結(jié)語

有關(guān)醫(yī)事仲裁的理論探討雖已進(jìn)行多年，但真正開展這項(xiàng)工作的仲裁機(jī)構(gòu)并不多，且這些仲裁機(jī)構(gòu)所進(jìn)行的醫(yī)事仲裁多為仲裁前置性模式而非選擇性終局型仲裁模式，前置性模式類似勞動爭議的處理方式，⑩即醫(yī)事仲裁是訴訟前必經(jīng)程序、且裁決不具有終局的法律效力。在某仲裁委員會內(nèi)設(shè)立的醫(yī)患糾紛仲裁院（采用選擇性終局型仲裁模式）通過一裁終局模式解決醫(yī)患糾紛已被同行業(yè)認(rèn)為是開拓仲裁服務(wù)新領(lǐng)域的有益嘗試，同時為化解社會矛盾、促進(jìn)社會和諧作出了貢獻(xiàn)。各地要想全面推行選擇性終局型醫(yī)事仲裁模式必須首先解決好仲裁費(fèi)用來源的問題，推薦初期采用政府補(bǔ)貼仲裁機(jī)構(gòu)的方式先啟動醫(yī)事仲裁，遠(yuǎn)期可與正在推行的醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)制度進(jìn)行有效的整合，使仲裁機(jī)構(gòu)在解決糾紛的同時獲得合理的報(bào)酬。選擇仲裁機(jī)構(gòu)醫(yī)事仲裁庭處理醫(yī)患糾紛，由醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)的承保方承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患方的賠償責(zé)任應(yīng)當(dāng)是今后解決醫(yī)患糾紛的發(fā)展方向。

Probing to Source of Our Country Medical Arbitration Fees

By Ma Wenjian

In the original arbitration agency set up medical disputes arbitration court or the arbitration tribunal dealing with medical disputes is basic consensus, but the source of medical arbitration fees still has not a clear answer. In this paper, the arbitration fees by government finance, the arbitration fees paid by the medical institution first account, set up the public welfare fund to pay arbitration fees and the insurer of medical damage liability insurance according to the certain proportion pay arbitration fees from the compensation way have carried on the theory discussion. Recommend early adopt the way of government subsidies arbitration institutions start the medical arbitration, with is pushing forward the medical damage liability insurance system for effective integration, arbitration institutions by solving medical disputes obtain a reasonable reward at the same time.

Medical Arbitration Arbitration Fees Medical Institution； Medical Disputes

*深圳仲裁委員會仲裁員

① 楊傳蘭: “醫(yī)療糾紛可仲裁性的法理思考”載于《遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》（社會科學(xué)版），2009年7月4日，第 11-13頁。

② 楊平，于源洪：“在現(xiàn)有仲裁機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療糾紛仲裁庭的可行性研究”載于《中國衛(wèi)生法制》，2013年2月1日，第 61-64頁。

③ 馬文建：“對現(xiàn)行醫(yī)療損害鑒定方式進(jìn)行改革的探討”載于《 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》，2013年34（2A)，第68-69頁。

④ 馬文建：“ 對現(xiàn)有醫(yī)患糾紛訴訟處理模式進(jìn)行改革的一些探討”載于《醫(yī)學(xué)與法學(xué)》（綜合版），2012年4月2日第490頁。

⑤ 國務(wù)院法制局研究室： 重新組建仲裁機(jī)構(gòu)手冊，中國法制出版社1995年版第54-55頁。

⑥ 張靖、張琛華、陳歆娜：“‘侵權(quán)責(zé)任法’對我國醫(yī)療損害鑒定制度改革帶來的挑戰(zhàn)與機(jī)遇”載于《衛(wèi)生軟科學(xué)》， 2012年2月4日版，第346-348頁。

⑦ 馬占軍：“我國醫(yī)療糾紛仲裁解決機(jī)制構(gòu)建研究”載于《河北法學(xué)》，2011年2月9日版，第2-11頁。

⑧ 宋?。骸?論仲裁第三人制度”載于《鹽城師范學(xué)院學(xué)報(bào)》（人文社科學(xué)版），2010年3月2日，第34-39頁。

⑨ 賈波：“ 醫(yī)患糾紛應(yīng)用勞動爭議調(diào)解仲裁模式可行性探討”載于《中國醫(yī)藥指南》，2011年9月9日，第160-161頁。

⑩ 宋琛. “論仲裁第三人制度”，載于《鹽城師范學(xué)院學(xué)報(bào)》（人文社科學(xué)版），2010年3月版，第34-39頁。

（責(zé)任編輯：徐朝霞）