陸深泉 馮春善 黃英武 李奕建

(廣西壯族自治區(qū)崇左市人民醫(yī)院普外科，崇左 532200)

急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹手術(shù)的對比研究

陸深泉*馮春善 黃英武 李奕建

(廣西壯族自治區(qū)崇左市人民醫(yī)院普外科，崇左 532200)

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)治療急性膽囊炎的價值。 方法 回顧性分析2008年8月～2011年8月因急性膽囊炎行腹腔鏡(LC組，n=67)或開腹(OC組，n=58)膽囊切除術(shù)的臨床資料，比較2組手術(shù)時間、出血量、腸蠕動恢復(fù)時間、住院時間、鎮(zhèn)痛劑使用率、并發(fā)癥情況。 結(jié)果 LC組64例手術(shù)成功，3例中轉(zhuǎn)開腹(2例因Calot三角粘連嚴(yán)重分離困難，1例為膽囊床出血較多鏡下止血困難)，術(shù)后切口感染1例(1.6%)，膽漏1例(1.6%)，并發(fā)癥發(fā)生率3.1%(2/64)。OC組切口感染4例(6.9%)，腹腔殘余膿腫1例(1.7%)，膽漏2例(3.4%)，粘連性腸梗阻2例(3.4%)，并發(fā)癥發(fā)生率15.5%(9/58)，顯著高于 LC 組(χ2=5.696，P=0.017)。與 OC 組相比，LC 組手術(shù)時間短［(42.6 ±12.3)min vs.(63.8 ±11.6)min，t= －9.767，P=0.000］，術(shù)中出血量少［(47.8 ±11.5)ml vs.(76.3 ±14.2)ml，t= －12.231，P=0.000］，腸蠕動恢復(fù)早［(24.2 ±3.7)h vs.(43.7 ±8.6)h，t= －16.535，P=0.000］，術(shù)后住院時間短［(4.6 ±2.2)d vs.(9.1 ±3.4)d，t= －8.758，P=0.000］，術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率低［20.3%(13/64)vs.48.3%(28/58)，χ2=10.663，P=0.001］。結(jié)論 與OC比較，LC治療急性膽囊炎具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得推廣。

腹腔鏡膽囊切除術(shù); 開腹膽囊切除術(shù); 急性膽囊炎

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、器械的改進(jìn)和醫(yī)師手術(shù)水平的提高，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)越來越多地應(yīng)用于急性膽囊炎的治療［1～3］。我院2008年8月 ～2011年8月對67例急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并與同期58例開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)進(jìn)行比較，旨在探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎的臨床價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①病程≤5 d;②無休克及全身中毒癥狀，心、肺、腦等重要臟器無嚴(yán)重的器質(zhì)性病變;③凝血功能正常;④無膽囊穿孔或壞疽;⑤無上腹部手術(shù)史;⑥B超或CT檢查無膽道結(jié)石，并排除胰腺炎。根據(jù)患者意愿分為LC組(n=67)和OC組(n=58)。

2組125例均有右上腹痛，查體右上腹壓痛，Murphy征(+)。LC組體溫37.5～39.4℃ 47例(70.1%)，白細(xì)胞(10.6 ～ 21.8)× 10/L 56 例(83.6%)，合并高血壓12例(17.9%)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)3例(4.5%)、糖尿病5例(7.5%)。OC 組體溫 37.5～39.6 ℃ 41例(70.7%)，白細(xì)胞(10.2 ～22.4)×109/L 48 例(82.8%)，合并高血壓10例(17.2%)、冠心病2例(3.4%)、糖尿病 3例(5.2%)。125例 B 超或 CT檢查均提示膽囊增大，壁厚，97例(77.6%)伴膽囊結(jié)石，均無膽管結(jié)石;6例(4.8%)膽管擴(kuò)張，行MRCP檢查均排除膽管結(jié)石。術(shù)后病理檢查均證實急性膽囊炎。2組性別、年齡、病程、體溫、白細(xì)胞計數(shù)、合并癥等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較(±s)

表1 2組一般資料比較(±s)

組別 年齡(歲)性別 病程(d) 體溫＞37.5℃ 白細(xì)胞＞10.0×109/L 合并癥男女*LC組(n=67)46.3 ±11.6 29 38 1.3 ±0.8 47 56 20 OC 組(n=58) 45.7 ±12.4 26 32 1.4 ±0.6 41 48 15 t(χ2)值 t=0.279 χ2=0.030 t= －0.781 χ2=0.004 χ2=0.015 χ2=0.245 P值0.781 0.862 0.437 0.947 0.902 0.620

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

LC組:全麻，四孔法，氣腹壓力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。探查腹腔，評估膽囊炎癥及粘連情況，查看有無合并其他器官疾病。緊貼膽囊，鈍性分離周圍粘連，動作輕柔，避免誤傷。膽囊張力過高者，先行穿刺減壓，便于抓持?？拷鼔馗共坑梦鬟呁七呂g性分離Calot三角，分辨膽囊管和膽囊動脈，施夾后切斷;對膽囊管粗短者，不要盲目施夾及切斷，清晰辨認(rèn)膽囊管與膽總管、肝總管的關(guān)系后再夾閉膽囊管，以絲線結(jié)扎后再用鈦夾或可吸收夾夾閉膽囊管。切除膽囊并取出，電凝膽囊床出血處，沖洗腹腔，確定無出血及膽漏后，于Winslow孔放置硅膠管從右腋前線戳孔處引出。

OC組:全麻，行常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)，術(shù)后放置硅膠管引流。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①手術(shù)時間:從切皮到縫合切口完畢的時間;②術(shù)中出血量:為術(shù)中吸引器吸出血量與使用紗布滲血量之和(術(shù)中每塊細(xì)紗布完全濕透估計失血量約15 ml);③術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑:病人不能耐受疼痛，要求使用任何一種止痛劑，使用次數(shù)不限;④腸蠕動恢復(fù)時間:即術(shù)后第1次肛門排氣時間;⑤術(shù)后住院時間:腹痛消失，體溫正常，切口干燥，無感染或裂開，復(fù)查血常規(guī)正常后可以出院;⑥并發(fā)癥。

1.2.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS13.0軟件。計量資料用±s表示，兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

LC組64例成功，3例(4.5%)中轉(zhuǎn)開腹(2例Calot三角致密粘連解剖關(guān)系不清分離困難，1例膽囊床出血較多鏡下止血困難)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽囊炎合并卵巢囊腫2例，同時行卵巢囊腫切除。LC組術(shù)后切口感染1例(1.6%，1/64)，經(jīng)積極換藥后治愈;膽漏1例(1.6%，1/64)，術(shù)后第1天引出60 ml膽汁樣液體，以后逐漸減少，持續(xù)引流6天后拔管治愈。OC組術(shù)后切口感染4例(6.9%，4/58)，經(jīng)加強換藥、二期縫合切口治愈;腹腔殘余膿腫1例(1.7%，1/58)，經(jīng)B超定位引流和加強抗感染后膿腫吸收;膽漏 2例(3.4%，2/58)，引流量 50～80 ml/d，經(jīng)留置引流管 6～8天后拔管痊愈;2例(3.4%，5/58)有陣發(fā)性腹痛，肛門停止排氣、排便，經(jīng)查體、腹部拍片等影像學(xué)檢查診斷為粘連性腸梗阻，經(jīng)保守治療后治愈。2組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率、腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥等方面，LC組均優(yōu)于OC組，見表2。125例術(shù)后隨訪3～20個月，平均6個月，無腹痛、黃疸等不適，血常規(guī)、B超未見異常。

3 討論

LC治療急性膽囊炎存在爭議［4］。過去認(rèn)為膽囊炎急性發(fā)作時膽囊壁明顯充血、水腫，張力高，局部解剖關(guān)系欠清，術(shù)中滲血多，增加手術(shù)難度，故一度被視為LC的禁忌證。近年來，隨著LC技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)技巧的提高及手術(shù)經(jīng)驗的積累，急性膽囊炎行LC是可行的，治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)［5，6］。本研究通過對比LC和OC兩種術(shù)式，認(rèn)為LC具有以下優(yōu)勢:①腹腔鏡視野開闊，探查全面，不受膽囊位置及肥胖的影響，無須擴(kuò)大切口，有利于病灶徹底清除;同時可以探查其他臟器疾病，行聯(lián)合手術(shù)［7］。本研究LC組膽囊炎合并卵巢囊腫2例，聯(lián)合手術(shù)效果好。②并發(fā)癥少。孫凱等［8］報道LC組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.00%，明顯低于OC組22.00%(P ＜0.05)。胡圣良等［9］報道 LC 組和 OC組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.25%和22.92%，有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.014)。本組LC組并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%，OC 組為 15.5%，差異顯著(P ＜0.05)。切口感染和膽漏是急性膽囊炎術(shù)后常見并發(fā)癥，尤以切口感染為主。本研究LC組術(shù)后切口感染僅1例(1.6%，1/64)，而 OC組術(shù)后切口感染 4例(6.9%，4/58)。分析可能與LC戳孔小，切口無縫線，有trocar隔離，避免了膿液及膽汁對切口的污染有關(guān)。③手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，患者術(shù)后疼痛輕，能早期下床活動;術(shù)中對臟器干擾小，手術(shù)時間短，有利于腸功能恢復(fù)，患者術(shù)后恢復(fù)快。本研究LC組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用和住院時間均優(yōu)于OC組(P＜0.05)。

表2 組手術(shù)情況比較(±s)

表2 組手術(shù)情況比較(±s)

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑［n(%)］腸蠕動恢復(fù)時間(h)術(shù)后住院時間(d)并發(fā)癥［n(%)］LC 組(n=64) 42.6 ±12.3 47.8 ±11.5 13(20.3) 24.2 ±3.7 4.6 ±2.2 2(3.1)OC 組(n=58) 63.8 ±11.6 76.3 ±14.2 28(48.3) 43.7 ±8.6 9.1 ±3.4 9(15.5)t(χ2)值 t= －9.767 t= －12.231 χ2=10.663 t= －16.535 t= －8.758 χ2=5.696 P值0.000 0.000 0.001 0.000 0.000 0.017

LC手術(shù)的體會:①膽囊炎急性發(fā)作時明顯水腫，脆性差，手術(shù)時滲液、滲血多，必須強調(diào)保持清晰的術(shù)野，明確暴露出血部位或顯示解剖關(guān)系，切忌盲目鉗夾組織，以免誤傷。②分離膽囊周圍粘連時，要緊貼膽囊，采用鈍銳性結(jié)合法分離。居建明［10］報道采用電凝鉤、吸引器結(jié)合超聲刀分離粘連，效果顯著?？拷⒆阅懩覊馗共肯蚰懩夜芙私馄?，采用吸引器邊推邊吸刮法鈍性分離膽囊三角，顯露膽囊管及膽囊動脈，辨清“三管”關(guān)系后，再處理膽囊管。操作時應(yīng)仔細(xì)，動作要輕柔，切忌用力過猛，避免傷及膽囊動脈及膽管。③LC組均放置引流管，其中1例發(fā)生膽漏，經(jīng)充分引流，6天后拔管愈合。急性膽囊炎炎癥水腫，創(chuàng)面滲液、滲血多，或術(shù)中減壓造成膽汁或碎石漏出污染腹腔，有時甚至有毛細(xì)膽管的膽漏，故常規(guī)放置引流管，可及時引出炎癥滲出液，減少感染或殘余膿腫的發(fā)生，同時還可觀察術(shù)后有無出血或膽漏，以便及時有效處理。④李新民等［11］報道LC中轉(zhuǎn)開腹率為6.4%，本研究LC中轉(zhuǎn)開腹率為4.5%。中轉(zhuǎn)開腹是保證安全而不是意味著手術(shù)失敗。對于Calot三角致密粘連難以分離、膽囊周圍粘連嚴(yán)重、可疑膽管損傷、術(shù)中難以控制的出血等情況時［12］，都應(yīng)毫不猶豫中轉(zhuǎn)開腹，切忌追求腹腔鏡完成手術(shù)而導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的副損傷。

綜上，與OC相比，LC具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得在基層醫(yī)院推廣。

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(責(zé)任編輯:王惠群)

Com parative Study on Laparoscopic and Open Cholecystectomy for Acute Cholecystitis

LuShenquan，F(xiàn)engChunshan，Huang Yingwu，etal.DepartmentofGeneralSurgery，ChongzuoPeople’sHospital，Chongzuo532200，China

LuShenquan，E-mail:lsq8469@163.com

ObjectiveTo investigate the value of laparoscopic cholecystectomy(LC)for acute cholecystitis.MethodsThe clinical data of 67 patients undergoing LC and 58 patients undergoing open cholecystectomy(OC)from August 2008 to August 2011 were retrospectively reviewed.The operation time，blood loss，intestinal peristalsis recovery time，hospital stay，analgesic administration and complications were compared between the two groups.ResultsIn LC group，64 cases went through the surgery successfully，and 3 cases were converted to laparotomy including 2 cases of severe adhesions of Calot Triangle and difficult separation and 1 case of hemostasis difficulty under laparoscope due to massive gallbladder bed bleeding.There were 1 case of postoperative incision infection(1.6%)，and 1 case of biliary leakage(1.6%).The incidence of complication was 3.1%(2/64).In OC group，there were 4 cases of incision infection(6.9%)，1 case of abdominal residual abscess(1.7%)，2 cases of biliary leakage(3.4%)and 2 cases of adhesive intestinal obstruction(3.4%).The incidence of complication of OC group was 15.5%(9/58)，significantly higher than that of LC group(χ2=5.696，P=0.017).Compared with OC group，LC group had shorter operative time ［(42.6 ±12.3)min vs.(63.8 ±11.6)min，t=-9.767，P=0.000］，less blood loss ［(47.8 ± 11.5)ml vs.(76.3 ± 14.2)m l，t=－12.231，P=0.000］，shorter intestinal peristalsis recovery time ［(24.2 ±3.7)h vs.(43.7 ±8.6)h，t= －16.535，P=0.000］，shorter postoperative hospital stay ［(4.6 ±2.2)d vs.(9.1 ±3.4)d，t= －8.758，P=0.000］and lower administration ratio of postoperative analgesic［20.3%(13/64)vs.48.3%(28/58)，χ2=10.663，P=0.001］.ConclusionCompared with OC，LC has smaller trauma，quicker recovery，shorter hospital stay，fewer complications for the treatment of acute cholecystitis.

Laparoscopic cholecystectomy;Open cholecystectomy;Acute cholecystitis

R657.4

A

1009－6604(2014)06－0516－03

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.06.011

* 通訊作者，E-mail:lsq8469@163.com

2013－11－07)

2014－02－12)