成 軍 陳 濤 李 錚 李小剛 廖曉鋒

(湖北文理學(xué)院附屬襄陽(yáng)市中心醫(yī)院普外三科，襄陽(yáng) 441021)

金屬支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療左半結(jié)腸癌、直腸癌梗阻

成 軍 陳 濤 李 錚 李小剛 廖曉鋒*

(湖北文理學(xué)院附屬襄陽(yáng)市中心醫(yī)院普外三科，襄陽(yáng) 441021)

目的 探討左半結(jié)腸癌、直腸癌梗阻患者支架置入后腹腔鏡手術(shù)的安全性和可行性。 方法 2009年3月～2013年4月43例左半結(jié)腸癌、直腸癌梗阻根據(jù)患者及家屬意愿選擇手術(shù)方式，分為支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)25例(支架腹腔鏡組)，術(shù)中大腸灌洗一期切除吻合術(shù)18例(一期吻合組)，比較2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、吻合口漏、切口感染、腹腔感染等。 結(jié)果 支架腹腔鏡組術(shù)中出血量(40.5±20.1)m l，明顯少于一期吻合組(280.8±20.6)ml(t=－38.277，P=0.000);手術(shù)時(shí)間(135.2 ±25.4)min，明顯短于一期吻合組(240.4 ±30.5)min(t= －12.317，P=0.000);吻合口漏 0 例，顯著少于一期吻合組4例(Fisher’s檢驗(yàn)，P=0.025);切口感染0例，顯著少于一期吻合組8例(Fisher’s檢驗(yàn)，P=0.000);腹腔感染0 例，顯著少于一期吻合組6 例(Fisher’s檢驗(yàn)，P=0.003);住院時(shí)間(19.5 ±3.3)d 與一期吻合組(20.2 ±8.5)d 無(wú)明顯差異(t=0.376，P=0.709)。2組患者術(shù)后6～12個(gè)月隨訪，恢復(fù)良好，無(wú)吻合口復(fù)發(fā)。 結(jié)論 左半結(jié)腸癌、直腸癌梗阻患者支架置入后7～10 d腹腔鏡手術(shù)安全可行，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。

左半結(jié)腸癌; 直腸癌; 梗阻; 支架; 腹腔鏡

結(jié)直腸癌有15%～20%并發(fā)急性梗阻，右半結(jié)腸癌梗阻可以一期手術(shù)吻合，左半結(jié)腸及直腸癌梗阻傳統(tǒng)方法需要造瘺。近年來(lái)，對(duì)于左半結(jié)腸、直腸癌梗阻采用術(shù)中大腸灌洗，雖能一期手術(shù)吻合，避免造瘺，但不能達(dá)到微創(chuàng)的效果。梗阻后腹腔空間狹小，腸壁腫脹易破損，給腹腔鏡根治術(shù)帶來(lái)困難，我們用腸鏡結(jié)合透視下放置支架，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，7～10 d后行腹腔鏡根治術(shù)，避免了造瘺，效果良好，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年3月～2013年4月我院收治的左半結(jié)腸癌、直腸癌合并完全或不全性梗阻43例，男28例，女15例。年齡35～76歲，(57.3±4.3)歲。降結(jié)腸癌5例，乙狀結(jié)腸癌7例，直腸癌31例。完全性梗阻24例，不完全性梗阻19例。肝臟轉(zhuǎn)移2例，侵及子宮1例。根據(jù)患者及家屬意愿選擇手術(shù)方式，術(shù)中大腸灌洗一期手術(shù)吻合18例(一期吻合組)，腸鏡放置支架后二期腹腔鏡手術(shù)25例(支架腔鏡組)。2組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):腹部平片提示結(jié)腸擴(kuò)張，鋇灌腸或腸鏡檢查不能通過(guò)梗阻部位，均無(wú)腹膜炎。CT提示腫瘤大，局部明顯浸潤(rùn)，查體觸及腫瘤不能推動(dòng)者除外，既往有腹部手術(shù)史，考慮腹腔粘連較重者不選擇腹腔鏡手術(shù)。

表1 2組一般資料比較(±s)

表1 2組一般資料比較(±s)

低蛋白血癥 冠心病 糖尿病支架腔鏡組(n=25)組別 年齡(歲)性別 腫瘤位置 梗阻類(lèi)型 臨床分期 合并癥男 女 結(jié)腸 直腸 完全 不完全 Ⅱ Ⅲ Ⅳ58.5 ±3.1 16 9 7 18 14 11 5 19 1 8 5 4一期吻合組(n=18) 56.7 ±5.4 12 6 5 13 10 8 3 14 1 6 3 2 t(χ2)值 t=1.383 χ2=0.033 χ2=0.000 χ2=0.001 χ2=0.121 χ2=0.008 χ2=0.000 χ2=0.000 P 值 0.174 0.856 0.987 0.977 0.941 0.927 1.000 0.992

1.2 方法

支架腹腔鏡組:術(shù)前改善一般情況，清潔灌腸。透視聯(lián)合腸鏡將超滑導(dǎo)絲插過(guò)狹窄段后擴(kuò)張管予以擴(kuò)張，更換硬導(dǎo)絲，沿硬導(dǎo)絲推入支架(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司，腸道支架MTN-CG-S-26/100，一次性使用腸道支架置入器MTN-CR-3.3/1600)，兩端超過(guò)2～3 cm釋放。梗阻緩解后進(jìn)流質(zhì)低渣飲食，服用緩瀉劑行腸道準(zhǔn)備，適當(dāng)腸外營(yíng)養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡，提高手術(shù)耐受能力。置入支架后7～10 d選擇全麻，截石體位，行腹腔鏡腫瘤根治術(shù)。術(shù)后化療。

一期吻合組:選擇全麻或硬膜外麻醉，截石體位。按根治原則手術(shù)，切除腫瘤后近端腸管接入腹腔鏡塑料套內(nèi)減壓，排空腸內(nèi)容物，然后切除闌尾，置入蕈狀氣囊尿管，大量生理鹽水反復(fù)灌洗直至沖洗液清亮，最后更換手套，結(jié)扎闌尾殘端，消毒修剪腸管后吻合。術(shù)后化療。

2 結(jié)果

支架腹腔鏡組在透視聯(lián)合腸鏡下均成功置入支架，無(wú)穿孔、出血及支架脫落等情況發(fā)生，支架置入30 min后即開(kāi)始有氣體、稀糞排出，便次多，1天左右腸梗阻明顯緩解，2 d后進(jìn)食流質(zhì)飲食，7～10 d后行腹腔鏡根治手術(shù)，無(wú)吻合口漏、腹腔感染發(fā)生。一期吻合組8例切口感染，經(jīng)過(guò)換藥逐漸愈合，4例吻合口漏和6例腹腔感染，通過(guò)滴水雙套管沖洗引流愈合。與一期吻合組比較，支架腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間短，出血量少(P＜0.05)，住院時(shí)間無(wú)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表2。43例隨訪6～12個(gè)月，無(wú)吻合口復(fù)發(fā)和腹腔臟器轉(zhuǎn)移。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

*Fisher’s檢驗(yàn)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 住院時(shí)間(d) 淋巴結(jié)(枚)吻合口漏 切口感染 腹腔感染支架腔鏡組(n=25)135.2 ±25.4 40.5 ±20.1 19.5 ±3.3 3 ±2 0 0 0一期吻合組(n=18) 240.4 ±30.5 280.8 ±20.6 20.2 ±8.5 4 ±2 4 8 6 t值 －12.317 －38.277 0.376 －1.167 P 值 0.000 0.000 0.709 0.113 0.025* 0.000* 0.003*

3 討論

左半結(jié)腸癌合并急性梗阻因無(wú)法行腸道準(zhǔn)備，傳統(tǒng)方法是腫瘤切除，遠(yuǎn)端封閉，近端結(jié)腸造瘺，3個(gè)月后再行閉瘺術(shù)。分期手術(shù)在短時(shí)間內(nèi)用簡(jiǎn)單的方法解除了梗阻，對(duì)于患者一般情況差，不能接受更加復(fù)雜手術(shù)時(shí)是安全有效的，但生活質(zhì)量較差。

20世界80年代首次提出梗阻性左半結(jié)腸癌術(shù)中灌洗一期手術(shù)吻合的方法，這種方法被大多數(shù)英國(guó)外科醫(yī)生接受［1］。結(jié)腸灌洗可清除腸腔內(nèi)大量的細(xì)菌及其內(nèi)毒素，研究［2］表明腸內(nèi)容物及黏膜需氧菌、厭氧菌數(shù)量明顯下降，可以達(dá)到擇期手術(shù)腸道準(zhǔn)備水平。灌洗使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，容易污染，更易發(fā)生切口感染和腹腔感染，腸系膜較長(zhǎng)時(shí)間暴露使術(shù)后腸功能需要較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，腸壁水腫短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)正常，即使術(shù)后完全腸外營(yíng)養(yǎng)仍有5%的吻合口漏發(fā)生率，病死率較高［3，4］。本組18例行結(jié)腸灌洗一期手術(shù)吻合，4例術(shù)后發(fā)生吻合口漏，通過(guò)使用滴水雙套管持續(xù)沖洗引流，保守治療痊愈。

內(nèi)鏡置入可擴(kuò)張金屬支架引流，是解除結(jié)腸梗阻的有效方法，隨著技術(shù)進(jìn)步，甚至可以用于右半結(jié)腸梗阻的患者，部分不能耐受手術(shù)的患者，僅行支架置入即可挽救生命。Keymling［5］報(bào)道276例透視下置入支架，成功率88.8%，腸鏡下置入支架，成功率86.6%。本組透視聯(lián)合內(nèi)鏡支架置入全部成功。支架撐開(kāi)梗阻部位后，可以充分地進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，完全消除腸壁水腫，糾正水電解質(zhì)紊亂，進(jìn)流質(zhì)/半流質(zhì)飲食，適當(dāng)腸外營(yíng)養(yǎng)，維護(hù)重要臟器功能，明顯提高手術(shù)耐受能力，術(shù)中腸腔清潔，水腫腸壁及擴(kuò)張腸管恢復(fù)，腹腔操作空間良好，與常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)無(wú)明顯區(qū)別，能夠規(guī)范行淋巴結(jié)清掃。陸維祺等［6］認(rèn)為經(jīng)腸鏡放置金屬支架或腸梗阻減壓管解除急性腸梗阻，行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)一期吻合術(shù)是可行的。支架腔鏡組20例7～10 d后均施行腹腔鏡腫瘤根治術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)吻合口漏、切口感染及腹腔感染發(fā)生，避免腸梗阻時(shí)腹腔鏡手術(shù)的操作困難及風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到了微創(chuàng)效果。崔建等 報(bào)道支架聯(lián)合腹腔鏡治療梗阻性左半結(jié)腸癌，支架置入后3 d手術(shù)者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率明顯高于10 d后手術(shù)者，分析認(rèn)為與組織水腫、腸道功能及全身情況未完全改善有關(guān)。

我們認(rèn)為一期切除吻合適用于:①一般情況較好，能耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重伴發(fā)疾病的患者;②無(wú)低蛋白血癥、完全梗阻時(shí)間不超過(guò)72 h;③吻合腸管管徑接近、水腫不嚴(yán)重。內(nèi)鏡下支架引流適用于左半結(jié)腸癌合并急、慢性腸梗阻，尤其適合合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、低蛋白血癥及腸管水腫明顯者，梗阻解除后7～10 d情況得到改善，選擇腹腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，安全有效。若腫瘤與周?chē)M織廣泛、致密浸潤(rùn)，或有腹膜炎表現(xiàn)，則只能行造瘺術(shù)。

1 Engledow AH，Bond-Smith G，Motson RW，et al.Treatment of leftside colonic emergencies:a comparison of US and UK surgical practices.Colorect Dis，2009，11(6):642 －647.

2 孫淑明，吳利標(biāo)，陳淑貞，等.術(shù)中結(jié)腸灌洗在治療左半結(jié)腸癌性梗阻的腸道內(nèi)細(xì)菌學(xué)的研究.中華胃腸外科雜志，2004，7(4):292－294.

3 Yin S，Wang ZY，Shi LC，et al.Surgical treatment of large bowel obstruction caused by colorectal carcinoma.Chin JPract Surg，2001，21(2):100－101.

4 Ngke A，Law WL，Leeym M，et al.Self-expandingmetallic stent as a bridge to surgery versus emergency resection for obstructing leftsided colorectal cancer:a case-matched study.Gastrointest Surg，2006，10(3):798 －803.

5 Keymling M.Colorectal stenting.Endoscopy，2003，35(3):234 －238.

6 陸維祺，趙 綱，童漢興，等.腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療急性惡性左半結(jié)腸梗阻2例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(12):1088－1099.

7 崔 建，張建立，王 松，等.支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療梗阻性左半結(jié)腸癌的初步探討.中華胃腸外科雜志，2011，14(1):40－43.

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

Laparoscopic Surgery Combined with Colon Bracket Insertion for Cancerous Obstruction of Left Hem icolon and Rectum

ChengJun，ChenTao，LiZheng，etal.DepartmentofGeneralSurgery，XiangyangCentralHospital，Xiangyang441021，China

LiaoXiaofeng，E-mail:xfliao@medmail.com.cn

ObjectiveTo study the safety and feasibility of laparoscopic surgery after colon bracket insertion in the treatment of cancerous obstruction of left hemicolon and rectum.MethodsA total of43 cases of obstructing left-sided colon cancer or rectal cancer from March 2009 to April2013 were reviewed.According to patients’preference，all the cases were divided into two groups:25 cases

laparoscopic surgery 7－10 days after the placementof the self-expandingmetal stent(laparoscopic group)，while 18 cases were treated by one-stage radical colon resection after colon irrigation(open group).The operative time，the length of hospital stay，blood loss，anastomotic leakage，wound infection，and abdominal infection were compared between the two groups.ResultsThe laparoscopic group had significantly less intraoperative blood loss ［(40.5 ±20.1)ml vs.(280.8 ±20.6)ml，t= －38.277，P=0.000］，shorter operation time ［(135.2 ±25.4)min vs.(240.4 ±30.5)min，t= －12.317，P=0.000］，fewer anastomotic leakage(0 case vs.4 cases，F(xiàn)isher’s test，P=0.025)，fewer wound infection(0 case vs.8 cases，F(xiàn)isher’s test，P=0.000)，and fewer abdominal infection(0 case vs.6 cases，F(xiàn)isher’s test，P=0.003)than those of the open group.No significant difference was detected in the hospital stay between the two groups ［(19.5 ±3.3)d vs.(20.2 ±8.5)d，t=0.376，P=0.709］.Both the groups were followed up for 6－12 months after operation.None of the patients showed postoperative anastomotic recurrence.ConclusionLaparoscopic surgery 7－10 days after colon bracket insertion is effective and safe，having quick postoperative recovery and less complications.

Left-sided colon cancer;Rectal cancer;Intestinal obstruction;Stent;Laparoscope

R735

A

1009－6604(2014)06－0506－03

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.06.008

* 通訊作者，E-mail:xfliao@medmail.com.cn

2013－11－02)

2014－03－16)

·臨床論著·