朱 江 康 驊 海 濤 梁 闊 王亞軍

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科，北京 100053)

腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃與傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃對(duì)保乳手術(shù)美容效果影響的比較*

朱 江①康 驊＊＊海 濤 梁 闊 王亞軍

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科，北京 100053)

目的 探討腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃在乳腺癌保乳手術(shù)中的美容效果。 方法 2007年1月～2009年12月保乳手術(shù)中行腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)29例(EALND組)，并與同期33例傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃(CALND組)進(jìn)行比較，根據(jù)調(diào)查問卷和術(shù)后6個(gè)月以上站立位乳房照片評(píng)價(jià)術(shù)后乳房的美容效果。 結(jié)果 EALND組無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，未發(fā)生意外損傷、皮下氣腫、脂肪栓塞等并發(fā)癥。EALND組清掃腋窩淋巴結(jié)(18.2±5.9)枚，顯著多于 CALND組(14.9±3.6)枚(t=2.694，P=0.009)。平均隨訪時(shí)間49.2月(36～69個(gè)月)。EALND組主觀滿意度優(yōu)良率89.7%(26/29)，明顯高于CALND組69.7%(23/33;Z= －2.509，P=0.012);EALND 組美容效果客觀評(píng)分優(yōu)良率86.2%(25/29)，明顯高于 CALND 組75.8%(25/33;Z=－2.295，P=0.022)。 結(jié)論 腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)不僅能夠達(dá)到傳統(tǒng)腋窩淋巴清掃的治療效果，而且具有縮小手術(shù)切口、改善保乳手術(shù)后乳房美容效果等優(yōu)點(diǎn)。

乳腺癌; 保乳手術(shù); 腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃; 美容效果

＊＊ 通訊作者，E-mail:kanghua@xwh.ccmu.edu.cn

① (北京市平谷區(qū)醫(yī)院普外科，北京 101200)

腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection，ALND)是乳腺癌手術(shù)的重要組成部分，不僅可以了解腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)，確定疾病分期，而且對(duì)判斷預(yù)后、決定治療方案具有重要的意義。傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃(conventional axillary lymph node dissection，CALND)術(shù)后可發(fā)生諸如肩部活動(dòng)受限、肩部疼痛、感覺異常、上臂麻木、患側(cè)上肢淋巴水腫等并發(fā)癥［1，2］，且術(shù)后瘢痕較為明顯，影響美容效果，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前，已有不少文獻(xiàn)報(bào)道腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃(endoscopic axillary lymph node dissection，EALND)安全可行，且并發(fā)癥少［3～6］，但有關(guān) EALND 對(duì)乳腺癌保乳手術(shù)(breast conserving surgery，BCS)患者術(shù)后美容效果影響的報(bào)道較為少見。本文回顧性比較2007年1月～2009年12月我院在BCS中分別施行ELAND和CALND的臨床資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入院后均行乳腺腫物粗針穿刺獲得病理診斷，并行胸片、肝膽B(tài)超及骨掃描檢查除外遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。按以下標(biāo)準(zhǔn)選擇乳腺癌BCS:①腫瘤直徑≤3 cm，或腫瘤直徑＞3 cm，先行新輔助化療，化療后腫瘤直徑＜3 cm;②腫瘤不位于乳房中央?yún)^(qū)并且距乳頭乳暈距離＞2 cm;③臨床體檢和超聲檢查不考慮淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移(直徑＜1 cm或B超顯示淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)正常);④非多中心病灶或多象限腫瘤病變;⑤能接受放射治療;⑥患者知情同意。術(shù)前告知患者腋窩淋巴結(jié)處理的2種方式，由患者選擇是否行EALND。采用 EALND保乳手術(shù) 31例(EALND組)，CALND保乳手術(shù)35例(CALND組)，剔除失訪4例。乳房腫物均為單發(fā)，位于左側(cè)25例(CALND組13例，EALND組12例)，右側(cè)37例(CALND組20例，EALND組17例)。2組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 腫瘤切除和切緣范圍 2組均采用腫瘤局部擴(kuò)大切除。術(shù)中切除腫瘤周圍至少1.0～2.0 cm范圍內(nèi)正常乳腺組織，于腫瘤周切緣的內(nèi)、外、上、下緣，基底部及表面部位分別縫線做標(biāo)記，術(shù)中送冰凍切片檢查，明確各切緣是否有腫瘤殘留。

1.2.2 腋窩淋巴結(jié)的處理 CALND組:全麻后取仰臥位，患側(cè)上肢外展90°，置于托架上。切除腫瘤后行腋窩淋巴結(jié)清掃，在腋窩部側(cè)胸壁處沿皮紋做橫弧形切口，長約4～6 cm，切開皮膚、皮下組織至腋窩，清掃范圍為Ⅰ、Ⅱ水平和(或)Ⅰ、Ⅱ水平和部分Ⅲ水平淋巴結(jié)。分離上、下皮瓣，然后沿胸大肌邊緣分離腋窩淋巴結(jié)脂肪組織。繼續(xù)分離至胸小肌邊緣，切開喙鎖筋膜，找到腋靜脈后，切開腋靜脈鞘，結(jié)扎、切斷腋靜脈分支，于腋靜脈下方、背闊肌內(nèi)側(cè)繼續(xù)分離腋部淋巴結(jié)脂肪組織。術(shù)中注意保留胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)。EALND組:先行EALND。全麻后取仰臥位，肩部稍墊高，患側(cè)上肢外展90°，腋窩多點(diǎn)分層注射脂肪腫脹液(生理鹽水500 ml，2%利多卡因10 ml，腎上腺素0.5 mg)，注射總量260～480 ml。10 min后，于乳頭水平偏下腋中線處切開1.0 cm，用剪刀向腋窩脂肪囊處做鈍性分離，然后置入鈍性吸引器頭，做放射狀腋窩深部負(fù)壓吸引，建立腋腔。于該抽吸孔置入10 mm trocar，注入 CO2，壓力控制在 8 ～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入30°腔鏡，在腔鏡視野引導(dǎo)下，于腋窩上部胸大肌外緣和背闊肌前緣做5 mm切口，旋入5 mm螺紋trocar，置入分離鉗及剪刀分離纖維分隔，以胸大肌外緣、側(cè)胸壁以及腋靜脈為指示標(biāo)志行腋窩內(nèi)脂肪和Ⅰ、Ⅱ水平淋巴結(jié)切除。術(shù)畢將吸脂液中淋巴結(jié)(雙層紗布濾過后挑檢)一并送病理檢查。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后根據(jù)乳腺癌NCCN指南進(jìn)行化療、放療，對(duì)腋窩淋巴結(jié)陽性＞4枚者除行患側(cè)乳腺全乳放射外，還行腋窩和鎖骨上區(qū)放射治療。激素受體(ER、PR)陽性者接受內(nèi)分泌治療;Herb-2可疑陽性(2+)的患者行熒光原位雜交技術(shù)(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)檢測證實(shí)Herb-2為陽性后可接受赫賽汀靶向治療，其中3例接受赫賽汀靶向治療。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后定期門診復(fù)查，2年內(nèi)每3個(gè)月1次，2年后6個(gè)月1次，5年后每年1次。根據(jù)患者情況行體格檢查、乳房B超或鉬靶、肝膽B(tài)超、胸片等檢查，懷疑有轉(zhuǎn)移者進(jìn)一步行血 CEA、CA153、胸腹部CT、頭顱 MRI及骨顯像檢查。全部患者隨訪至2013年1月。術(shù)后6個(gè)月手術(shù)醫(yī)師體檢乳房，對(duì)患者乳房美容效果進(jìn)行主、客觀評(píng)價(jià)。

1.3.1 乳房美容主觀滿意度調(diào)查 參照文獻(xiàn)［7，8］制定主觀滿意度評(píng)價(jià)表，對(duì)患者BCS術(shù)后的乳房外觀和美容效果進(jìn)行滿意度調(diào)查，按十分滿意、滿意、一般、不滿意和非常不滿意5個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估，患者從主觀方面根據(jù)自身實(shí)際情況進(jìn)行問卷填寫，見表2。

表2 BCS術(shù)后患者主觀滿意度調(diào)查表

1.3.2 乳房美容的客觀評(píng)分 采用改良的客觀評(píng)分法［9］評(píng)價(jià)術(shù)后乳房的美容效果:測量患者乳頭橫向移位距離(雙側(cè)乳頭至前正中線距離的差值)、乳頭縱向移位距離(雙側(cè)乳頭至鎖骨中點(diǎn)距離的差值)和乳房順應(yīng)性差值(立/臥位患側(cè)乳頭至患側(cè)乳房下皺襞之間的差值)，通過體格檢查對(duì)比患者雙側(cè)乳房質(zhì)地、彈性改變和皮膚感覺有無差異。另外，手術(shù)醫(yī)師對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月以上的立位照片進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要內(nèi)容包括雙側(cè)乳房對(duì)稱性、患側(cè)乳房凹陷程度、皮膚顏色和手術(shù)瘢痕。最后依據(jù)美容效果客觀評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，總分＞25視為優(yōu)良，見表3。

表3 BCS術(shù)后美容效果的客觀評(píng)分表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料和非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后情況

EALND組無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，未發(fā)生意外損傷、皮下氣腫、脂肪栓塞等并發(fā)癥。EALND組清掃腋窩淋巴結(jié)(18.2 ±5.9)枚，與 CALND 組(14.9 ±3.6)枚比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=2.694，P=0.009)。2組患者腫物切緣均為陰性，術(shù)后石蠟病理結(jié)果見表4。EALND組手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于CALND組，見表5。隨訪36～69個(gè)月，平均49.2月，其中 EALND組隨訪36～69個(gè)月，平均53.7月，CALND組隨訪36～63個(gè)月，平均44.7 月。

表4 2組患者術(shù)后石蠟病理結(jié)果

表5 2組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較(±s)

表5 2組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)出血量(ml)術(shù)后住院時(shí)間(d)EALND組(n=29)135.8 ±8.7 41.7 ±5.2 4.5 ±0.9 CALND 組(n=33) 106.3 ±11.6 48.4 ±11.5 5.0 ±0.9 t值11.200 －2.887 －2.183 P值0.000 0.005 0.003

2.2 主觀滿意度

EALND組主觀滿意度優(yōu)良率(89.7%，26/29)明顯高于CALND組(69.7%，23/33)，采用等級(jí)秩和檢驗(yàn)，有顯著性差異，見表6。

表6 BCS術(shù)后患者主觀滿意度調(diào)查表

2.3 客觀評(píng)分

乳房美容效果的客觀評(píng)分EALND組優(yōu)良率(86.2%，25/29)，明顯高于 CALND 組(75.8%，25/33)，采用等級(jí)秩和檢驗(yàn)，有顯著性差異，見表7。2組患者術(shù)后乳房外觀對(duì)比見圖1。

圖1 腔鏡腋窩淋巴清掃和傳統(tǒng)開放淋巴清掃術(shù)后比較 腔鏡腋窩淋巴清掃術(shù)后正面觀A1、B1，側(cè)面觀A2、B2;傳統(tǒng)腋窩淋巴清掃術(shù)正面觀C1、D1，側(cè)面觀C2、D2

表7 2組患者美容效果客觀評(píng)分比較

3 討論

3.1 EALND的現(xiàn)狀和對(duì)BCS術(shù)后乳房美容效果的影響

ALND是乳腺癌手術(shù)的重要組成部分。目前，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的處理方式有:ALND、淋巴結(jié)取樣和前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy，SLNB)［10］。盡管SLNB已成為早期乳腺癌淋巴結(jié)處理的標(biāo)準(zhǔn)方式，但SLNB活檢需要一定的技術(shù)支持，加之如果活檢結(jié)果陽性仍需要行 ALND。因此，SLNB在我國尚未得到廣泛應(yīng)用。自1996年Salvat等［11］報(bào)道采用脂肪抽吸術(shù)完成EALND后，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)于 EALND 的文獻(xiàn)［4，12，13］報(bào)道日趨增多。EALND組患者無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，未發(fā)生意外損傷、皮下氣腫、脂肪栓塞等并發(fā)癥，2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=2.694，P=0.009)。文獻(xiàn)及我們以往的研究結(jié)果［3～6］均表明，EALND 可達(dá)到CALND同樣的清掃淋巴結(jié)數(shù)目，手術(shù)安全、可行，且有可縮小手術(shù)瘢痕、減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。Langer等［13］報(bào)道52例 EALND 平均隨訪71.9月，2例發(fā)生戳孔部位腫瘤種植(4%)，可能與其選擇的患者腫瘤分期偏晚有關(guān)，因該組患者30.8%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

本研究顯示，EALND組主觀滿意度和客觀美容效果評(píng)分均顯著高于 CALND組［89.7%(26/29)vs.69.7%(23/33)，Z= －2.509，P=0.012;86.2%(25/29)vs.75.8%(25/33)，Z=-2.295，P=0.022］。EALND保乳患者獲得較好的乳房美容效果，主要原因在于:首先，CALND采用較大的開放切口，術(shù)后瘢痕大;其次過多的脂肪和筋膜組織的切除使術(shù)后腋窩凹陷，瘢痕攣縮，不僅術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，而且很大程度上影響術(shù)后美容效果。EALND充分利用腔鏡可以遠(yuǎn)離病灶部位入路進(jìn)行手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，采用3個(gè)trocar小切口，避免了大的開放切口，手術(shù)瘢痕小且位置比較隱蔽;特殊的手術(shù)視野實(shí)現(xiàn)了腋窩解剖結(jié)構(gòu)的清晰暴露，使原本十分隱蔽、但有用的腋窩解剖結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了理想又方便地切除與保留，很好地顯露和保留肋間臂神經(jīng)，減少腋窩周圍不必要的脂肪和筋膜組織的切除，大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，可改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。另外，EALND可減少腋窩組織切除量使術(shù)后腋窩變形相對(duì)較小，術(shù)后美容效果較好，患者滿意度較高。因此，與CALND相比EALND顯示出明顯的優(yōu)越性，顯著改觀腋窩淋巴切除手術(shù)的面貌，達(dá)到微創(chuàng)、功能和美觀的三重效果［14～17］。

3.2 EALND應(yīng)注意的問題及展望

EALND的優(yōu)點(diǎn)已被國內(nèi)外大量臨床資料所證明，由于EALND手術(shù)操作空間較小、解剖層次復(fù)雜，要求手術(shù)醫(yī)師熟悉腔鏡下腋窩的解剖結(jié)構(gòu)，且必須有相當(dāng)熟練的腔鏡手術(shù)技術(shù)，以下幾點(diǎn)對(duì)該技術(shù)的開展具有借鑒作用:①trocar位置的恰當(dāng)選擇是手術(shù)順利進(jìn)行的前提。選擇戳孔的位置不僅要方便淋巴結(jié)清掃的操作，而且須考慮到術(shù)后瘢痕位置是否隱蔽。Clark等［18］已經(jīng)在人類尸體模型上證實(shí)了單切口行EALND的可能性。②正確吸脂是建立良好操作空間的基礎(chǔ)，徹底的脂肪溶解抽吸，腋窩解剖結(jié)構(gòu)顯露清晰，能夠明顯縮短手術(shù)時(shí)間。③熟悉和辨認(rèn)腔鏡下腋窩的解剖結(jié)構(gòu)是手術(shù)安全的基礎(chǔ)。④對(duì)于腋窩解剖結(jié)構(gòu)的精細(xì)掌握可避免不必要的脂肪和筋膜組織的切除，盡可能保持腋窩外形，提高術(shù)后美容效果。

目前，乳腺癌患者對(duì)術(shù)后美容效果的要求愈顯突出。乳腺外科的微創(chuàng)化，不僅可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)可保留美觀的外形，從而在患者精神和心理康復(fù)方面獨(dú)具優(yōu)勢［19］。雖然EALND手術(shù)難度較大，手術(shù)技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長，但在不斷探索中EALND日漸成熟并標(biāo)準(zhǔn)化，現(xiàn)已在世界多個(gè)醫(yī)院得以開展，呈現(xiàn)出快速發(fā)展勢頭，已成為具有較大臨床潛力和良好前景的新的手術(shù)治療方式。

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(責(zé)任編輯:李賀瓊)

A Com parison of Cosmetic Outcomes between Endoscopic Axillary Lym ph Node Dissection and Conventional Axillary Lymph Node Dissection for Breast Conservative Surgery

ZhuJiang，KangHua*，HaiTao*，etal.*DepartmentofGeneralSurgery，XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity，Beijing100053，China

KangHua，E-mail:kanghua@xwh.ccmu.edu.cn

ObjectiveTo evaluate the cosmetic outcomes of endoscopic axillary lymph node dissection(EALND)in breast conserving surgery(BCS).MethodsA total of 31 patients who

BCS and EALND from January 2007 to December 2009 were enrolled as EALND group，whereas35 patientswho underwent conventional axillary lymph node dissection(CALND)in the same period were selected as CALND group.Clinical data of the patients were analyzed retrospectively.The data were gathered by using a questionnaire including patients’cosmetic scores and satisfaction.Postoperative breasts photographswere evaluated by using physician cosmetic scores.ResultsIn the EALND group，there were no complications such as accidential injury，subcutaneous emphysema，or fat embolism，without conversion to open surgery.The number of lymph node dissected was significantlymore in the EALND group(18.2 ±5.9)than that in the CALND group(14.9 ± 3.6)(t=2.694，P=0.009).The mean duration of follow-up was 49.2 months(range，36 －69months).The EALND group showed a higher patient satisfaction［89.7%(26/29)vs.69.7%(23/33)，Z=－2.509，P=0.012］and a higher cosmetic scores［86.2%(25/29)，vs.75.8%(25/33)，Z= －2.295，P=0.022］than those of the CALND group.ConclusionEALND has the same therapeutic results but significantly smaller incision and better cosmetic outcomes compared with CALND.

Breast cancer;Breast conserving surgery;Endoscopic axillary lymph node dissection;Cosmetic outcome

R737.9

A

1009－6604(2014)06－0498－05

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.06.006

北京衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才學(xué)科帶頭人培養(yǎng)項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào):2011－2－28)

2013－10－09)

2014－04－12)

·臨床論著·