蔡 遜 張建新 馬丹丹 金煒東 邵俊偉

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院普通外科，武漢 430070)

三角吻合技術(shù)在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用

蔡 遜 張建新 馬丹丹 金煒東*邵俊偉

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院普通外科，武漢 430070)

目的 比較三角吻合的全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(totally laparoscopic distal gastrectomy，TLDG)與傳統(tǒng)腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(laparoscopic-assisted distal gastrectomy，LADG)的臨床療效。 方法 比較2013年1～6月我科32例三角吻合TLDG與32例傳統(tǒng)腹腔外吻合的LADG臨床資料。 結(jié)果 64例手術(shù)均獲成功。LADG組1例出現(xiàn)吻合口漏，1例出現(xiàn)吻合口狹窄，吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率6.2%(2/32)。TLDG組均未出現(xiàn)吻合口漏、吻合口狹窄或吻合口出血等吻合口相關(guān)并發(fā)癥。三角吻合的TLDG組三角吻合耗時(shí)(30.0±12.8)min。與 LADG組相比，TLDG組手術(shù)時(shí)間［(177.9±37.9)min vs.(186.7 ±39.1)min，t= －0.914，P=0.364］、清掃淋巴結(jié)總數(shù)［(33.4 ±11.8)枚 vs.(31.8 ±12.1)枚，t=0.536，P=0.594］、進(jìn)流質(zhì)食時(shí)間［(3.5 ±1.8)d vs.(3.7 ±1.7)d，t= －0.457，P=0.649］均無(wú)明顯差異，但住院時(shí)間［(8.2 ±2.4)d vs.(12.7 ±2.6)d，t= －7.194，P=0.000］、肛門(mén)排氣時(shí)間［(2.0 ±1.2)d vs.(3.5 ±1.3)d，t= －4.796，P=0.000］明顯縮短，術(shù)中出血量［中位數(shù)40ml(15～96m l)vs.中位數(shù)98m l(50～158ml)，Z= －2.388，P=0.017］明顯減少，且術(shù)后患者VAS評(píng)分［術(shù)后第1天:(3.0 ±1.2)分 vs.(6.0 ±1.6)分，t= －8.485，P=0.000;術(shù)后第3 天:(1.7 ±0.7)分 vs.(4.2 ±0.8)分，t= －13.304，P=0.000］和需要的止痛劑劑量［(1.6 ±0.8)支 vs.(3.7 ±2.8)支，t= －4.079，P=0.000］明顯減少。 結(jié)論 三角吻合技術(shù)應(yīng)用于全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是安全可行的，近期效果顯著。

三角吻合; 全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù); 腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)

手術(shù)是治療胃癌的主要方式。遠(yuǎn)端胃切除的消化道重建術(shù)是外科醫(yī)生需要解決的難點(diǎn)之一。2002年Kanaya等［1］首次開(kāi)展一項(xiàng)全新的消化道重建技術(shù)，即三角吻合技術(shù)，完全在腹腔鏡下應(yīng)用直線切割吻合器完成殘胃和十二指腸后壁的功能性端端吻合。這種方法簡(jiǎn)單易行，安全且節(jié)約時(shí)間，在日本和韓國(guó)已被廣泛采用，成為腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)重建技術(shù)［2，3］。目前，該項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)很少開(kāi)展。2013年1～3月我科施行32例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù) (laparoscopic-assisted distal gastrectomy，LADG)，2013年3～6月施行32例全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(totally laparoscopic distal gastrectomy，TLDG)，即三角吻合術(shù)式，現(xiàn)將2種術(shù)式的臨床資料進(jìn)行對(duì)比，旨在探討三角吻合技術(shù)在全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中應(yīng)用的安全性及可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2組均由同一組腹腔鏡胃切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師施行。所有患者術(shù)前通過(guò)超聲內(nèi)鏡和CT檢查判斷腫瘤部位及浸潤(rùn)深度，行X線、腹部超聲、CT及三維重建等檢查判斷胃周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移情況和是否存在肝臟、肺部等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)2012年NCCN(National Comprehensive Cancer Network)胃癌臨床實(shí)踐指南進(jìn)行TNM分期。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

腹腔鏡胃切除術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn):早期胃癌(early gastric carcinoma，EGC)且術(shù)前評(píng)估不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;腫瘤位于胃竇部，且不能太貼近幽門(mén)環(huán)，一般腫瘤邊緣距幽門(mén)環(huán)2.0 cm以上。

表1 2組一般資料比較(±s)

表1 2組一般資料比較(±s)

組別 年齡(歲)分期男女性別 TNMⅠ期 Ⅱ期 Ⅲ期TLDG組(n=32)55.7 ±10.9 17 15 19 12 1 LADG 組(n=32) 56.2 ±11.3 14 18 16 14 2 t(χ2)值 t= －0.180 χ2=0.563 χ2=0.744 P值0.858 0.453 0.689

1.2 方法

三角吻合TLDG:氣管插管全身麻醉。取頭高腳低位，雙腿分開(kāi)。①5枚trocar位置(圖1A)。主刀位于患者右側(cè)，一助位于患者左側(cè)，內(nèi)鏡下直線切割吻合器經(jīng)左下腹trocar置入。建立CO2氣腹，壓力維持12 ～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，施行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。充分清掃淋巴結(jié)，橫斷胃組織。切除的標(biāo)本放入塑料袋內(nèi)，從臍部做一擴(kuò)大的長(zhǎng)度為3 cm縱切口取出。②從后壁向前壁離斷十二指腸，將十二指腸近端(貼近幽門(mén)括約肌處)沿順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)約90°后進(jìn)行離斷(圖1B)。③從胃大彎側(cè)向胃小彎側(cè)進(jìn)行切割離斷(圖1C)。④分別在殘胃胃大彎側(cè)斷端頂角處(圖1D)、十二指腸后壁斷端頂角處(圖1E)做一小切口，隨后將內(nèi)容物吸凈。⑤將強(qiáng)生公司直線切割閉合器分別置入小孔將十二指腸與殘胃閉合(圖1F)。⑥將吻合器插入孔由“V”字形牽拉展開(kāi)成“一”字，用直線切割閉合器關(guān)閉。分2次關(guān)閉共同開(kāi)口而不是一次性關(guān)閉，這樣能使三角形的吻合口更大一些。確認(rèn)吻合完成，進(jìn)行止血(圖1G)。

傳統(tǒng)腹腔外吻合LADG:即腹腔鏡下完成組織游離及淋巴結(jié)清掃后開(kāi)腹行消化道重建?；痉椒ㄟx擇畢Ⅰ式，十二指腸有腫瘤浸潤(rùn)(或懷疑)，殘胃較小或合并中度以上食道裂孔疝患者，選擇Roux-en-Y吻合或畢Ⅱ式吻合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn):α=0.05。

2 結(jié)果

64例手術(shù)均獲成功。LADG組吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率6.2%(2/32):1例吻合口漏經(jīng)局部負(fù)壓沖洗引流+抗感染+靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療10 d后漏口愈合;1例吻合口輕度狹窄，暫拒絕進(jìn)一步治療，要求出院。TLDG組均未出現(xiàn)吻合口漏、吻合口狹窄或吻合口出血等吻合口相關(guān)并發(fā)癥。2組手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、進(jìn)流質(zhì)食時(shí)間均無(wú)明顯差異;與LADG組比較，TLDG組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間明顯縮短，見(jiàn)表2。TLDG組術(shù)后患者疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)和需要的止痛劑劑量明顯減少，見(jiàn)表3。

圖1 全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治性切除、三角吻合術(shù) A.trocar位置;B.離斷十二指腸;C.離斷胃;D.胃大彎側(cè)小切口;E.十二指腸后壁做小切口;F.胃十二指腸吻合;G.三角吻合完成

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

*數(shù)據(jù)以“中位數(shù)(最小值～最大值)”表示＊＊Fisher’s檢驗(yàn)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)淋巴結(jié)清掃總數(shù)(枚)進(jìn)流質(zhì)食時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)肛門(mén)排氣時(shí)間(d)術(shù)中出血量(ml)*吻合口漏(例)吻合口狹窄(例)TLDG 組(n=32) 177.9 ±37.9 33.4 ±11.8 3.5 ±1.8 8.2 ±2.4 2.0 ±1.2 40(15 ～96)0 0 LADG 組(n=32) 186.7 ±39.1 31.8 ±12.1 3.7 ±1.7 12.7 ±2.6 3.5 ±1.3 98(50 ～158) 1 1 t(Z)值 t= －0.914 t=0.536 t= －0.457 t= －7.194 t= －4.796 Z = －2.388 P 值 0.364 0.594 0.649 0.000 0.000 0.017 1.000＊＊ 1.000＊＊

表3 2組術(shù)后疼痛情況比較(±s)

表3 2組術(shù)后疼痛情況比較(±s)

組別 術(shù)后VAS評(píng)分(分)術(shù)后第1天 術(shù)后第3天止痛劑使用劑量(支)3.0 ±1.2 1.7 ±0.7 1.6 ±0.8 LADG 組(n=32) 6.0 ±1.6 4.2 ±0.8 3.7 ±2.8 t值TLDG組(n=32)0.000 0.000 0.000－8.485 －13.304 －4.079 P值

3 討論

Kang等［4］認(rèn)為與傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)相比，腹腔鏡胃切除術(shù)創(chuàng)口更小、恢復(fù)更快。2002年Kanaya等［1］在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中引入了三角吻合技術(shù)，并從安全性、可行性等方面論證了該技術(shù)的優(yōu)越性。

遠(yuǎn)端胃切除的消化道重建基本選擇畢Ⅰ式吻合，但是畢Ⅰ式吻合存在技術(shù)上的難點(diǎn)，且更容易引發(fā)并發(fā)癥，畢Ⅰ吻合技術(shù)的狹窄發(fā)生率可達(dá) 6%［5，6］。本研究中，LADG組1例吻合口漏，1例吻合口狹窄，吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為6.2%(2/32)，TLDG組均未出現(xiàn)吻合口出血、吻合口狹窄或吻合口漏等吻合口相關(guān)并發(fā)癥，且殘端均為陰性。Oki等［7］報(bào)道在施行三角吻合時(shí)，使用直線切割吻合器閉合管腔有更低的吻合口狹窄發(fā)生率，這正是三角吻合技術(shù)的重大益處所在，與我們的研究結(jié)果相一致。

本研究中，三角吻合的TLDG較傳統(tǒng)腹腔外吻合的LADG在手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、進(jìn)流質(zhì)食時(shí)間方面均無(wú)明顯差異(P＞0.05)，但住院時(shí)間和肛門(mén)排氣時(shí)間明顯縮短(P＜0.05)，體現(xiàn)三角吻合技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。2組清掃的淋巴結(jié)數(shù)量無(wú)明顯差異，表明腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃是可行的，能夠符合腫瘤根治原則，與崔明等［8］的報(bào)道一致。TLDG組術(shù)中出血量明顯減少，與Kinoshita等［9］的研究結(jié)果一致。TLDG組術(shù)后疼痛評(píng)分和需要的止痛劑劑量明顯減少，與Kim等 的報(bào)道一致。我們的臨床研究結(jié)果表明，腹腔鏡下三角吻合具有較好的可行性和安全性，且具有更好的微創(chuàng)效果，近期療效滿意。

三角吻合技術(shù)在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治中臨床效果確切，與傳統(tǒng)腹腔外吻合的LADG比較，我們考慮有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)。①更小的腹壁切口:標(biāo)本從長(zhǎng)度約3 cm臍孔切口取出，美容且疼痛輕。②吻合口更大:利用強(qiáng)生45 mm Endo-Cutter兩邊為40 mm的三角形吻合口比傳統(tǒng)內(nèi)徑為29 mm的圓形吻合器制造出的吻合口大1倍多。③血供更好:傳統(tǒng)吻合方法所形成的吻合口，其縫釘線與血供的方向?yàn)榇怪睜顟B(tài)，血供容易不佳。側(cè)側(cè)吻合器所形成的三角吻合口，其縫釘線與血供的方向?yàn)殇J角甚至平行，血供接觸面更多，血供相對(duì)較好。④抗張能力更強(qiáng):穩(wěn)固的三角形吻合口，對(duì)于各方面的張力抵抗能力更強(qiáng)。⑤對(duì)于肥胖患者的操作相對(duì)更容易［10］:常規(guī)小切口操作時(shí)，病人越胖，難度越大，吻合時(shí)對(duì)于吻合口的牽拉也越大，且需要游離的胃腸組織也越多，潛在的缺血風(fēng)險(xiǎn)也越高。相比而言，完全在腹腔內(nèi)進(jìn)行的三角吻合，可最大程度減少肥胖對(duì)于手術(shù)操作造成的困難，并且保持吻合過(guò)程的術(shù)野清晰，保持吻合口始終處于低張力狀態(tài)。

全腹腔鏡下三角吻合技術(shù)我們有以下幾點(diǎn)體會(huì)。①三角吻合技術(shù)的推薦指征:學(xué)術(shù)界尚未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)，相對(duì)認(rèn)可的是為早期的遠(yuǎn)端胃癌(腫瘤位于胃遠(yuǎn)端1/3)，且腫瘤不能太貼近幽門(mén)環(huán)，我們的經(jīng)驗(yàn)是早期胃竇癌，腫瘤距幽門(mén)環(huán)至少2.0 cm，這樣更易于三角吻合的操作且可以保證切緣的陰性。②放置5枚trocar，主刀位于患者的右側(cè)，一助位于患者的左側(cè)。為使吻合器能在腹腔內(nèi)自由活動(dòng)，trocar到吻合部位要有一定的距離，因此，左下方trocar到吻合部位要有一定的距離，要略偏下一點(diǎn)，平臍水平。主刀醫(yī)生在操作十二指腸時(shí)為避免鏡像現(xiàn)象，右上方的trocar要稍微偏外側(cè)一點(diǎn)。③離斷十二指腸時(shí)應(yīng)盡量由后壁向前壁方向切斷十二指腸，以確保以后吻合時(shí)腸管的血供。另外，要將十二指腸盡量與胰頭部分離(離斷十二指腸上動(dòng)靜脈)，使十二指腸有2 cm的游離，便于吻合時(shí)將釘砧置入十二指腸。④在胃大彎側(cè)與十二指腸后壁做小切口后，將釘倉(cāng)部置入胃內(nèi)，閉合鉗口，將胃的縫釘線向外側(cè)牽拉，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)約90°到預(yù)定吻合位置。主刀雙手持抓鉗將十二指腸套入吻合器的釘砧，此時(shí)一定要保持釘倉(cāng)部在胃內(nèi)的位置不改變。釘砧不是插入十二指腸，而是將十二指腸套入釘砧，這是操作關(guān)鍵。⑤不要試圖將胃與十二指腸并攏后同時(shí)置入釘倉(cāng)和釘砧?？上仍谖竷?nèi)置入釘倉(cāng)，暫時(shí)關(guān)閉鉗口;然后抓取十二指腸，松開(kāi)鉗口，將十二指腸腸管套上釘砧，最后進(jìn)行必要的調(diào)整 。⑥釘倉(cāng)和釘砧的分配，釘倉(cāng)相對(duì)較長(zhǎng)一些，在胃內(nèi)可插入較深處，并且便于后續(xù)操作，故可將釘倉(cāng)置入胃內(nèi)。同時(shí)釘倉(cāng)相對(duì)較厚，容易阻擋視野，所以在靠近視野的一側(cè)放置釘砧，而不是釘倉(cāng)。

本研究結(jié)果顯示三角吻合技術(shù)是一種簡(jiǎn)單便捷、節(jié)約時(shí)間且安全的腹腔內(nèi)胃十二指腸吻合方法，既能減少創(chuàng)傷，又能改善患者生活質(zhì)量，近期療效滿意。由于開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，僅觀察了術(shù)后近期的吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄情況(術(shù)后近期進(jìn)食情況和消化道造影情況)，遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥尚需進(jìn)一步觀察研究。

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(責(zé)任編輯:李賀瓊)

The Application of Delta-shaped Anastomosis in Total Laparoscopic Distal Gastrectomy

CaiXun，ZhangJianxin，Ma Dandan，etal.DepartmentofGeneralSurgery，WuhanGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand，Wuhan430070，China

JinWeidong，E-mail:jwdong1972@163.com

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of delta-shaped anastomosis in total laparoscopic distal gastrectomy(TLDG)and conventional laparoscopic-assisted distal gastrectomy(LADG).MethodsWe retrospectively analyzed 32 cases of gastric cancer undergoing delta-shaped anastomosis in TLDG from January 2013 to March 2013，and 32 cases of gastric cancer undergoing LADG from April 2013 to June 2013.ResultsAll procedures were completed successfully.The complication rate related to anastomosis was 6.2%(2/32)in LADG group.One patient developed anastomotic leakage and one patient developed anastomotic stenosis in LADG，while no complications related to anastomosis occurred in TLDG with delta-shaped anastomosis.These complications included anastomotic leakage，stenosis and bleeding.No significant difference was found in mean operation time［(177.9 ±37.9)min vs.(186.7 ±39.1)min，t=-0.914，P=0.364］，number of dissected lymph nodes ［(33.4 ± 11.8)vs.(31.8 ±12.1)，t=0.536，P=0.594］and time to fluid diet intake ［(3.5 ±1.8)d vs.(3.7 ±1.7)d，t= －0.457，P=0.649］between LADG group and TLDG group.However there weremarked difference in hospital stay ［(8.2 ±2.4)d vs.(12.7 ±2.6)d，t= －7.194，P=0.000］and time to flatus ［(2.0 ±1.2)d vs(3.5 ±1.3)d，t= －4.796，P=0.000］between TLDG group and LADG group.Meanwhile themedian of blood loss［40 m l(15-96 ml)vs.98 ml(50-158 ml)，Z= －2.388，P=0.017］，postoperative pain score［first postoperative day:(3.0 ± 1.2)points vs.(6.0 ± 1.6)points，t=-8.485，P=0.000，third postoperative day:(1.7 ±0.7)points vs.(4.2 ±0.8)points，t= －13.304，P=0.000］and dosage of pain killers ［(1.6 ±0.8)vs.(3.7 ±2.8)，t= －4.079，P=0.000］were significantly less in TLDG group than LADG group. Conclution The delashaped anastomosis is a safe and feasible procedure for total laparoscopic distal gastrectomy and provides satisfactory short-term efficacy.

Delta-shaped anastomosis;Total laparoscopic distal gastrectomy;Laparoscopic-assisted distal gastrectomy

R735.2

A

1009－6604(2014)06－0494－04

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.06.005

* 通訊作者，E-mail:jwdong1972@163.com

2013－08－04)

2014－01－28)

·臨床論著·